朱凌輝，董 波

中醫(yī)藥治療不寐歷史悠久，臨床各醫(yī)家對(duì)其論述頗豐。醫(yī)圣張仲景《傷寒論》中有關(guān)不寐條文30余條，將其作為內(nèi)科常見(jiàn)疾病，具有極高的發(fā)病率，故對(duì)本病的治療不容忽視。董波教授，系遼寧省名中醫(yī)，有30余年中醫(yī)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，善于用六經(jīng)辨證及經(jīng)方診治各種內(nèi)科疾病。吾有幸跟師侍診學(xué)習(xí)，常感嘆余師善用經(jīng)方之妙，獲益匪淺，現(xiàn)介紹董波教授治療不寐經(jīng)驗(yàn)。

1 不寐的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

不寐在《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”“目不瞑”?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“天人相應(yīng)”，認(rèn)為人體的陰陽(yáng)變化與自然界的日夜節(jié)律變化密切相關(guān)，寤寐的發(fā)生受陰陽(yáng)變化影響，不寐是由于衛(wèi)氣夜行于陽(yáng)表而不入于陰里所致?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有言：“飲食入胃化生營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽(yáng)相貫不斷，夜半營(yíng)衛(wèi)會(huì)合，則安臥得寐”[1]，與《素問(wèn)·逆調(diào)論》記載的“胃不和則臥不安”均說(shuō)明脾胃不和，寢寐不安，脾胃相和，則寢寐得安?！毒霸廊珪げ幻隆酚涊d：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，神安即陽(yáng)入于陰則寐?！额愖C治裁·不寐》記載：“陽(yáng)氣自靜而之動(dòng)，則寤；陰氣自靜而之動(dòng)，則寐；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”，指出陰陽(yáng)失交導(dǎo)致不寐。賈玉等[2-4]提出六經(jīng)辨證中不寐乃陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰所致。由上述可得，寤寐與人體陰陽(yáng)之氣循行密切相關(guān)，陰陽(yáng)二氣運(yùn)行有常，人體寤寐作息方能正常，說(shuō)明不寐的總病機(jī)為陽(yáng)不入陰[5]?！傲?jīng)鈐百病”，仲景通過(guò)六經(jīng)理論，以陰陽(yáng)為總綱領(lǐng)，闡釋人體發(fā)病規(guī)律及證治思路。六經(jīng)辨證不僅適用于外感疾病，同樣適合于包括不寐在內(nèi)的內(nèi)傷雜病的辨證論治。

2 不寐的六經(jīng)辨治

2.1 從太陽(yáng)辨治 太陽(yáng)經(jīng)的不寐，亦即營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致[6-8]。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)可由外感和內(nèi)傷引起，外感主要為外感風(fēng)寒，內(nèi)傷分為飲食、情志、勞倦等多種原因，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)之不寐均可從太陽(yáng)論治，以桂枝湯類方辨證治療[9-10]?！秱摗酚涊d：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。董波教授認(rèn)為本方證的不寐乃太陽(yáng)表證“火逆”汗不得法，表證未解，傷及人體津液，使邪熱入里而出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證，擬用桂枝甘草龍骨牡蠣湯調(diào)營(yíng)和衛(wèi)、潛鎮(zhèn)安神。本方可理解為由桂枝甘草湯證合龍骨牡蠣證而成，桂枝甘草二者相合生陽(yáng)化氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。龍骨、牡蠣皆能斂汗固營(yíng)陰，鎮(zhèn)驚安煩躁。若兼痰濕內(nèi)飲者，董波教授常加茯苓、白術(shù)取苓桂術(shù)甘湯除外邪內(nèi)飲之煩躁不寐；若汗多心煩甚者，常加酸棗仁斂汗補(bǔ)虛安心神。

2.2 從陽(yáng)明辨治 陽(yáng)明經(jīng)的不寐，多因陽(yáng)明通降失常，熱郁胸膈擾亂心神所致[11]。臨床辨證要點(diǎn)：心煩不眠，煩躁口干，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)有力?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》記載：“陽(yáng)明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。不得從其道，故不得臥也”，指出陽(yáng)明濁邪上擾心神，致心神不安，故見(jiàn)不寐，治療常選用承氣湯方。董波教授認(rèn)為若陽(yáng)明食積化熱，胃失和降致夜寐不安，治宜選用小承氣湯加減化裁，以清降陽(yáng)明、蕩滌積滯?！秱摗酚涊d：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之”。董教授主張熱郁胸膈不寐者，以清熱除煩，宣發(fā)郁熱之梔子豉湯合枳實(shí)治療，梔子伍枳實(shí)可增強(qiáng)破氣消積、化痰除痞之功。若腹?jié)M濁邪留滯，可合厚樸行氣除滿，通降腑氣[12]。故陽(yáng)明通降失常之不寐，治療法當(dāng)祛陽(yáng)明濁邪，則心神得安，自然安寐。

2.3 從少陽(yáng)辨治 少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞，樞機(jī)不利，三焦水道不暢，氣機(jī)升降失司，心膽不寧致失眠?！秱摗酚涊d：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。柴胡加龍骨牡蠣湯方是由小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹(現(xiàn)臨床多用生鐵落或磁石代替)組成。本方實(shí)乃有三陽(yáng)合病的證候，且以少陽(yáng)病為主，用小柴胡湯和解少陽(yáng)，助少陽(yáng)樞機(jī)和解表里，桂枝、茯苓共用助太陽(yáng)化氣行津利小便，大黃泄陽(yáng)明里熱除譫語(yǔ)，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神助睡眠。董波教授常用本方治療“胸滿，小便不利，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”之軀體癥狀及伴有“煩驚、譫語(yǔ)”等精神問(wèn)題的疾病，如失眠、焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等。本方不僅能減輕病人生理疾病的痛苦，且能兼顧心理治療，從而達(dá)到身心同治的目的。董波教授指出少陽(yáng)不寐最易兼夾它經(jīng)合病。少陽(yáng)太陰不寐宜選用柴胡桂枝干姜湯加減化裁，少陽(yáng)少陰不寐宜選用柴胡劑合四逆輩加減化裁，少陽(yáng)厥陰不寐宜選用柴胡劑合烏梅丸加減化裁。

2.4 從太陰辨治 太陰脾土居中央灌四旁，主運(yùn)化，若中陽(yáng)不足，寒濕困阻，脾胃水谷精微運(yùn)化不利，氣血津液生化乏源，五臟六腑失于濡養(yǎng)，神失所養(yǎng)，浮越妄動(dòng)則出現(xiàn)不寐[13]。癥狀多見(jiàn)入睡困難，倦怠乏力，納谷不馨，腹部脹滿不適，畏寒便溏，舌淡苔白滑，脈沉弱，臨床多用理中湯和四逆湯加減治療。董波教授認(rèn)為太陰脾虛寒濕困阻清陽(yáng)，氣血生化不足，諸臟腑濡養(yǎng)不及，導(dǎo)致五臟所藏之神魂魄意志五神不安，浮越妄動(dòng)而不寐，治療要抓其根本，主張以附子理中湯適當(dāng)合用補(bǔ)脾益氣藥物。董波教授常配伍黃芪、山藥、黨參等，取補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中氣、升舉清陽(yáng)之作用。董波教授強(qiáng)調(diào)振奮中焦脾陽(yáng)，使清陽(yáng)得升則水谷精微得化，氣血津液自然得生，則夜寐得安。

2.5 從少陰辨治 少陰心腎為水火之臟，心主血脈藏神，腎主水藏精氣，水火精神既濟(jì)相合則寤寐有常。若少陰心腎一臟功能失常，則導(dǎo)致不寐發(fā)生。少陰心腎從火化熱傷陰之不寐，為少陰熱化，常表現(xiàn)為眠淺易醒、舌光紅、苔少津、脈細(xì)數(shù)，臨床治療常選用黃連阿膠湯加減[14-15]以滋陰清熱，交通心腎。董波教授主張人體陽(yáng)氣運(yùn)行有常賴于君火、相火及命門之火的平衡，少陰不寐以少陰心火亢盛為主，黃連阿膠湯用黃連伍黃芩以治標(biāo)清心火除相火，阿膠、白芍和雞子黃(2枚)以治本滋少陰心腎之陰。因少陰不寐舌光紅少苔，舌苔為舌體黏膜表層，取阿膠滋陰養(yǎng)血及以皮治皮之功用；用白芍滋陰以助斂少陰之浮陽(yáng)；雞子黃可引紅日潛海底，使君火、相火及命門之火平衡。同時(shí)董波教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)關(guān)注少陰熱化之伴隨癥狀，如有渴、心煩等癥狀，配伍茯苓、麥冬等以寧心安神治療。

2.6 從厥陰辨治 “厥者，盡也”，厥陰乃兩陰交盡，陰陽(yáng)之樞機(jī)。厥陰肝經(jīng)體陰而用陽(yáng)，主疏泄，內(nèi)寄相火。因厥陰病的病機(jī)有寒熱勝?gòu)?fù)，虛實(shí)相因等，故針對(duì)厥陰病不寐的治療，復(fù)雜多樣。梁坤等[16]主張用烏梅丸治療厥陰寒熱錯(cuò)雜之不寐，寒熱并效，攻補(bǔ)兼施，則失眠自愈。謝小紅等[17]強(qiáng)調(diào)厥陰所主寒熱錯(cuò)雜之不寐，使用烏梅丸常能奏效；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”的酸棗仁湯用于治療虛實(shí)相因之不寐。董波教授治療厥陰不寐時(shí)常選用烏梅丸加減化裁，尤其強(qiáng)調(diào)選用肉桂而不用桂枝，取王世雄《四科簡(jiǎn)效方》中交泰丸方交通心腎之用。董波教授認(rèn)為厥陰不寐之病機(jī)復(fù)雜，臨床以夜寐早醒，醒后不易入睡為主要表現(xiàn)。若伴有多夢(mèng)易驚醒者常聯(lián)合治療心腎不交之交泰丸方，使心腎相交，水火既濟(jì)，則厥陰疏泄有常，不寐得治。董波教授認(rèn)為厥陰不寐的治療是復(fù)雜且持久的過(guò)程，選方用藥切忌偏執(zhí)于方藥的作用，需注重結(jié)合病人作息、心理等方面，有助于達(dá)到事半功倍的療效。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，女，60歲，初診：2020年11月23日。主訴：夜不能寐2年，加重1個(gè)月。病人2年前繼子宮脫垂術(shù)后多慮，開始出現(xiàn)入睡困難，伴胸悶氣短、心煩心悸等癥狀，2年來(lái)間斷服用藥物，癥狀改善不佳。近1個(gè)月上癥加重，來(lái)診，刻下癥見(jiàn)：入睡困難，重時(shí)徹夜難眠，伴胸悶氣短、心煩心悸、不愿講話、怕聲響、口干口苦、不欲食、排尿無(wú)力、小便淋漓不盡、大便干結(jié)，1～2 d一行。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔黃厚膩，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐(少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼血瘀)。治則：舒少陽(yáng)、暢氣機(jī)、化痰瘀、寧心神。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合下瘀血湯加減。柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，桂枝15 g，人參10 g，生姜20 g，大棗15 g，茯苓30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，酒軍10 g，酸棗仁30 g，桃仁15 g，土鱉蟲10 g，六神曲15 g，7劑，水煎服，日1劑。二診：2020年11月30日。病人入睡困難明顯改善，夜臥1 h左右進(jìn)入睡眠狀態(tài)，心煩心悸減輕，時(shí)有胸悶氣短，食欲增進(jìn)，小便通利，大便正常，日一行，但偶有腹脹。舌質(zhì)紫暗，苔黃微膩，脈弦。上方加厚樸15 g，14付。三診：2020年12月6日。病人可正常入睡，夜寐6～7 h，心煩心悸、胸悶氣短癥狀緩解，腹脹較前改善，飲食正常，納谷馨，二便正常，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，脈弦。效不更方，繼服14付。

按：四診合參，中醫(yī)辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼血瘀之不寐。該病人因術(shù)后情志不暢，少陽(yáng)氣機(jī)不舒，郁而化火上擾心神而發(fā)??；少陽(yáng)火邪日久導(dǎo)致陽(yáng)明熱盛，故口干、大便干結(jié)；少陽(yáng)郁熱，膽汁上泛，則口苦不欲食；少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)明通降失常，則腹脹；胸悶氣短，心煩心悸，為“胸滿煩驚”，不愿講話，怕聲響，口苦，不欲食，屬少陽(yáng)柴胡證“嘿嘿不欲飲食”，病人排尿無(wú)力，淋漓不斷，屬“小便不利”，且有大便干結(jié)，結(jié)合舌脈，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，屬柴胡加龍骨牡蠣湯證。方中加酸棗仁養(yǎng)心安神，治療病人徹夜難眠，食欲差，加六神曲健脾開胃，病人舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，考慮久病入絡(luò)，加桃仁、土鱉蟲，即下瘀血湯活血化瘀。二診加厚樸行氣除脹。三診療效可觀，效不更方以資鞏固。

綜上所述，董波教授運(yùn)用仲景六經(jīng)辨證治療不寐臨床療效顯著。