郎金琦，孫立薇，朱冬冬

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，女，21歲，因“咽痛伴發(fā)熱5天，頸部淋巴結(jié)腫大伴疼痛3天”入院?；颊哂谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)咽痛伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，入院前3天出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大、疼痛，伴咳嗽，無咳痰，無呼吸困難及吞咽困難，經(jīng)抗感染治療(左氧氟沙星，具體劑量不詳)未見好轉(zhuǎn)。病程中，患者一般狀態(tài)尚可，飲食較差，睡眠尚可，尿便正常，近期體重未見明顯改變。

查體：懸雍垂居中，軟腭對稱，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度大，充血，表面可見少許膿性分泌物，咽后壁略充血。間接喉鏡下見，舌根部少許淋巴組織增生，會(huì)厭形態(tài)正常，抬舉良好。聲門暴露欠佳，可見聲帶后部，雙側(cè)披裂運(yùn)動(dòng)正常，梨狀窩清晰，未見分泌物及異常隆起。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、觸痛。

入院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.71×109/L，中性粒細(xì)胞%為16.9%、淋巴細(xì)胞%為76.4%、中性粒細(xì)胞1.47×109/L、淋巴細(xì)胞6.66×109/L。頸部淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)頸部、鎖骨上窩各可見許多橢圓形及類圓形低回聲淋巴結(jié)，左側(cè)較大的2.54 cm×1.32 cm，右側(cè)較大的3.22 cm×1.34 cm，形態(tài)飽滿，內(nèi)見少許髓質(zhì)樣高回聲，血流信號(hào)，呈門樣分布。

初步診斷為：急性扁桃體炎，給予抗生素治療。

入院第2天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.21 cm/L，中性粒細(xì)胞%為13.3%、淋巴細(xì)胞%為80.1%、中性粒細(xì)胞1.62 cm/L、淋巴細(xì)胞9.77 cm/L。肝功：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[AST]189.22 IU/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[ALT]241.06 IU/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)換酶[GGT]121.74 IU/L，谷氨酸脫氫酶[GLDH]16.37 U/L，乳酸脫氫酶[LDH]871.95 IU/L，總膽紅素[TBIL]64.04 μmol/L，直接膽紅素[DBIL]36.80 μmol/L，間接膽紅素[IBIL]27.24 μmol/L，總膽汁酸[TBA]82.90 μmol/L。血液科會(huì)診后行骨髓象檢查，涂片見淋巴細(xì)胞比例增高，可見異性淋巴細(xì)胞，考慮感染骨髓象，待除外傳染性單核細(xì)胞增多癥。腹部彩超：脾腫大。全身淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)腫大，反應(yīng)性增生可能性大。EB病毒(EBV)定量PCR檢測：EBV陽性(+)，EBV含量5.09×104IU/ml。綜合患者輔助檢查結(jié)果，明確診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)入感染科，給予抗病毒、保肝及對癥支持治療。1個(gè)月后隨訪，患者血常規(guī)及肝功恢復(fù)正常，淋巴結(jié)及脾臟縮小，無明顯并發(fā)癥。

2 討論

傳染性單核細(xì)胞增多癥多數(shù)預(yù)后較好，是一種良性自限性疾病[1]。90% 的傳染性單核細(xì)胞增多癥由EB病毒感染引起，其余病原體還包括巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒-6、弓形蟲、HIV和腺病毒等[2]。多達(dá)70%的青少年或成人感染EB病毒會(huì)發(fā)生傳染性單核細(xì)胞增多癥，大多數(shù)癥狀往往會(huì)在2-4周內(nèi)消退[3]。

急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常繼發(fā)于上呼吸道感染，可伴有不同程度的咽部黏膜及淋巴組織的急性炎癥，其主要的致病菌為乙型溶血性鏈球菌。

傳染性單核細(xì)胞增多癥和急性扁桃體炎均可具有發(fā)熱、咽痛、頸部淋巴結(jié)腫大以及扁桃體充血紅腫的臨床表現(xiàn)，因此容易造成誤診。臨床上對于二者的鑒別診斷，主要通過以下三方面。第一是癥狀，傳染性單核細(xì)胞增多癥一般咽痛較輕，而急性扁桃體炎常表現(xiàn)為劇烈咽痛，可伴有吞咽困難。第二是查體，傳染性單核細(xì)胞增多癥表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)多發(fā)性腫大，而急性扁桃體炎僅表現(xiàn)為下頜角淋巴結(jié)腫大、壓痛。此外，傳染性單核細(xì)胞增多癥可出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大等。第三是實(shí)驗(yàn)室檢查，傳染性單核細(xì)胞增多癥早期白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚱?，以后逐漸升高，外周淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞增高；此外，EB病毒DNA檢查呈陽性，血清嗜異性凝集試驗(yàn)呈陽性。急性扁桃體炎時(shí)白細(xì)胞明顯增多。另外，研究發(fā)現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥可影響肝功能，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的明顯升高[4]。由此可見，臨床上應(yīng)完善全面系統(tǒng)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，可減少此類誤診的發(fā)生。

目前對于傳染性單核細(xì)胞增多癥的治療主要為抗病毒及對癥支持治療。然而，對于抗病毒治療仍存在一些爭議。有研究稱抗病毒藥物在急性傳染性單核細(xì)胞增多癥中的有效性尚不確定[5]?？咕幬飪H用于咽或扁桃體繼發(fā)鏈球菌感染時(shí)。對于轉(zhuǎn)氨酶升高者給予保肝對癥治療。同時(shí)，患者急性期應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以防明顯脾腫大者發(fā)生脾破裂。本病多為自限性，預(yù)后良好。

綜上，臨床上發(fā)現(xiàn)以發(fā)熱、咽痛和頸部淋巴結(jié)腫大為主訴就診的患者，應(yīng)警惕傳染性單核細(xì)胞增多癥的可能，必要時(shí)完善相關(guān)檢查，避免誤診。