李夢(mèng)旭，魏若晶，連文峰，宋立杰，趙亞偉，馬 龍

(河北省保定市第一中心醫(yī)院泌尿外二科 071000)

隨著經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、相關(guān)設(shè)備的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡通道越來(lái)越小，越來(lái)越多復(fù)雜的、特殊類(lèi)型的腎結(jié)石得到了良好的治療。腎盞憩室結(jié)石是較為少見(jiàn)的特殊類(lèi)型腎結(jié)石。腎盞憩室由RAYER于1841年發(fā)現(xiàn)，位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，是一種無(wú)分泌功能的囊性病變，經(jīng)由狹窄的憩室盞頸與腎盂集合系統(tǒng)相通[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)腎盞憩室的發(fā)病率為2‰～6‰。由于腎盞憩室與腎集合系統(tǒng)相連的盞頸狹窄，易發(fā)生梗阻，因此易形成結(jié)石，有報(bào)道表明10%～50%的腎盞憩室并發(fā)結(jié)石[2]。由于腎盞憩室盞頸狹窄，穿刺進(jìn)入其他集合系統(tǒng)無(wú)法直接碎石，因此采用經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石，穿刺建立腎通道直接進(jìn)入腎盞，穿刺精度和難度較大。本研究回顧性分析2017年1月至2021年8月采用F4.8可視穿刺輔助微通道經(jīng)皮腎鏡(mPCML)取石術(shù)治療的腎盞憩室結(jié)石患者17例，通過(guò)F4.8可視穿刺輔助，精準(zhǔn)地建立F16微通道，治療腎盞憩室結(jié)石的有效性、安全性較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取保定市第一中心醫(yī)院2017年1月至2021年8月接受F4.8可視穿刺輔助mPCML取石術(shù)治療的腎盞憩室結(jié)石患者17例，年齡39～72歲，男6例，女11例，15例患者有腰痛，7例患者有泌尿系感染，9例患者出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿；上極憩室11例，中極憩室4例，下極憩室2例；腎盞憩室位于左腎10例，右腎7例；背側(cè)憩室15例，腹側(cè)憩室2例；患者憩室大小1.8～6.2 cm，平均(2.21±0.89) cm；憩室結(jié)石大小為 1.3～3.0 cm，平均(1.78±0.84)cm；單發(fā)結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石 15例；1例患者術(shù)前做過(guò)同側(cè)輸尿管軟鏡手術(shù)；1例患者術(shù)前曾行體外沖擊波碎石2次，5例患者患有高血壓，2例患有糖尿病。患者術(shù)前均完善尿培養(yǎng)和尿常規(guī)、血常規(guī)、血生化、凝血功能、靜脈腎盂造影、CT成像等檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。先經(jīng)尿道利用膀胱鏡向患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，留置尿管后改為俯臥位，腰部墊高，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)灌注生理鹽水建立人工腎積水。應(yīng)用超聲探查確定憩室位置、與周?chē)鞴俦揉応P(guān)系，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用F4.8可視穿刺針進(jìn)行穿刺，直視下觀察穿刺路徑直至進(jìn)入腎盞憩室，建立F16微通道，采用激光碎石將憩室內(nèi)結(jié)石全部擊碎并沖出。清除結(jié)石后自輸尿管導(dǎo)管滴注亞甲藍(lán)，找到憩室頸口，插入導(dǎo)絲，通過(guò)細(xì)輸尿管鏡擴(kuò)張頸口，再應(yīng)用激光切開(kāi)盞頸，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，留置輸尿管支架管(DJ管)在腎盞憩室內(nèi)，退出輸尿管鏡，置入腎造瘺管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后2 h及術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)及生化，術(shù)后第2天復(fù)查腹部平片，評(píng)估碎石效果及DJ管位置，術(shù)后殘石小于4 mm視為無(wú)臨床意義結(jié)石。術(shù)后體溫大于或等于38.5 ℃視為發(fā)熱，術(shù)后6周拔除DJ管，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超及CT觀察憩室大小變化及結(jié)石清除情況。

2.2 治療效果

17例患者均采用F16單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，在超聲引導(dǎo)下使用F4.8可視穿刺針，均達(dá)到“一針見(jiàn)石”的效果。 F4.8 可視穿刺輔助微通道的建立時(shí)間為(6.9±2.3)min，手術(shù)時(shí)間為 31～77 min，平均(48.4±19.5)min；術(shù)后 3 例(17.6%)患者發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃，給予抗生素治療后癥狀消失。術(shù)后住院時(shí)間 5～8 d，平均(6.2±1.7)d。術(shù)后第2天復(fù)查泌尿系平片，結(jié)石清除率為 94.1%(16/17)，1例患者殘留結(jié)石大小約5 mm，術(shù)后1個(gè)月行體外碎石后排出。12例(70.6%)患者術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白減少，平均減少(6.2±3.7)g/L，無(wú)嚴(yán)重出血需輸血或介入栓塞患者；無(wú)血?dú)庑?、遲發(fā)性出血、感染性休克、腎周器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)癥狀率100%，17例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，14例(82.4%)患者憩室基本塌陷，3例(17.6%)患者憩室體積縮小50.0%以上，憩室結(jié)石均未復(fù)發(fā)。

3 討 論

目前對(duì)于腎盞憩室及憩室結(jié)石的形成原因尚無(wú)定論，WAINGANKAR等[3]認(rèn)為腎盞憩室結(jié)石的形成是尿液滯留和代謝因素共同作用的結(jié)果,此觀點(diǎn)得到了較為普遍的認(rèn)可。腎盞憩室結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為腰痛、血尿及反復(fù)尿路感染引起的尿頻、尿急等下尿路癥狀，部分患者無(wú)明顯癥狀，結(jié)石反復(fù)刺激憩室黏膜會(huì)增加潛在的惡變風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于腎盞憩室合并結(jié)石患者應(yīng)積極行外科干預(yù)[4]。

由于腎盞憩室大多位于腎內(nèi)，手術(shù)治療難度較高，腎盞憩室結(jié)石的治療目標(biāo)為清除結(jié)石和積極改善腎盞憩室的引流，解除梗阻。目前主要的治療方式有體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔鏡腎盞憩室切除，以及輸尿管軟鏡碎石取石等。ESWL常用于泌尿系結(jié)石的治療，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于腎盞憩室結(jié)石，由于憩室盞頸狹小，碎石后結(jié)石排出困難，同時(shí)也無(wú)法解除梗阻，碎石后易復(fù)發(fā)。本組患者中即有1例術(shù)前曾2次行ESWL治療，碎石后未見(jiàn)結(jié)石排出。腹腔鏡手術(shù)適用于覆蓋較薄腎皮質(zhì)的突出于腎實(shí)質(zhì)外的腎盞憩室，但對(duì)腎實(shí)質(zhì)深部的憩室常常難以定位，同時(shí)相對(duì)創(chuàng)傷大，手術(shù)技巧要求較高，目前報(bào)道較少。輸尿管軟鏡理論上可處理各個(gè)位置的腎盞憩室結(jié)石，創(chuàng)傷較PCNL小，處理腹側(cè)腎盞憩室結(jié)石也更有優(yōu)勢(shì)[5-6]，但輸尿管軟鏡尋找憩室口困難，處理憩室頸部難度大，切開(kāi)時(shí)少量出血即會(huì)影響手術(shù)視野，增大手術(shù)難度，處理下盞憩室時(shí)受軟鏡及光纖彎曲角度影響，實(shí)際操作相對(duì)困難[7-8]。

傳統(tǒng)PCNL清石效率高，具有較高的一期凈石率，同時(shí)可以對(duì)狹窄的盞頸進(jìn)行切開(kāi)、擴(kuò)張，從而解除憩室出口的梗阻，改善憩室引流[9]。但傳統(tǒng)PCNL僅在超聲下引導(dǎo)穿刺，有穿刺失敗、術(shù)中出血及腎周器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于腎上盞憩室穿刺無(wú)法通過(guò)最短腎實(shí)質(zhì)到達(dá)憩室時(shí)，腎臟出血的風(fēng)險(xiǎn)即會(huì)大大增加。洪揚(yáng)等[10]通過(guò)PCNL治療腎盞憩室結(jié)石時(shí)即有1例患者腎臟出血行選擇性介入栓塞治療。隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前經(jīng)皮腎鏡穿刺通道越來(lái)越小，并逐步實(shí)現(xiàn)了穿刺過(guò)程的可視化，安全性及微創(chuàng)性上有了很大提高[11]。F4.8可視穿刺經(jīng)皮腎鏡在穿刺針前端有超微攝像頭及光源聚合點(diǎn)，可直接觀察到穿刺針經(jīng)過(guò)的所有組織結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了邊穿刺邊觀察的臨床需求，在穿刺過(guò)程選擇合適路徑，避開(kāi)大血管，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中F4.8 可視穿刺輔助mPCNL技術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石取得了良好的清石率，解除了腎盞憩室梗阻，手術(shù)效果滿(mǎn)意。其主要優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：(1)實(shí)現(xiàn)了穿刺全程的可視化，盡最大可能避開(kāi)肝、脾、結(jié)腸、大血管等重要器官。對(duì)于腹側(cè)及被肝脾覆蓋的上盞憩室無(wú)法通過(guò)最短途徑穿刺、穿刺通道需斜行經(jīng)過(guò)更多腎實(shí)質(zhì)的情況，也有較好的安全性；對(duì)于腎盂漏斗夾角(infundibular pelvic angle,IPA)<30°的腎下盞腹側(cè)憩室，相較于軟鏡更有優(yōu)勢(shì)；(2)更加精準(zhǔn)確切，避免重復(fù)穿刺，縮短了通道建立時(shí)間，可以更加準(zhǔn)確地將導(dǎo)絲放入憩室，避免擴(kuò)張時(shí)通道丟失；(3)采用微通道經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，相較于標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡通道更細(xì)，在建立通道過(guò)程中損傷更小，再次降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在很好地碎石、清石的同時(shí)處理盞頸的梗阻[12]。以往文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)PCNL治療腎盞憩室結(jié)石的結(jié)石清除率為87.5%～100.0%，憩室閉合率為76%～100%[10,13-14]。本研究中結(jié)石清除率為 94.1%，憩室閉合率為82.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，表明微通道可達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)通道相似的有效性。

綜上所述，F(xiàn)4.8 可視穿刺輔助mPCNL治療腎盞憩室結(jié)石具有較好的安全性、有效性，但仍需要大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。