系統(tǒng)的導師培訓課程在上消化道早癌教學中的應用

王浠宇，王振疆，韓澤龍，陳振煜，李愛民，林壁濤，黃穎，劉思德，,羅曉蓓，

胃癌嚴重危害了人類的健康，大多數(shù)胃癌被檢出時已經(jīng)到了進展期，即使接受外科手術治療，5年生存率仍低于30%；在世界范圍內，胃癌已經(jīng)成為了癌癥相關死亡的第三大原因[1]。在我國，胃癌發(fā)病率占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病率第4位，死亡率第3位，我國胃癌的防治道路還存在著重大挑戰(zhàn)[2]。已有研究表明早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的預后良好，其5年生存率可超過90%[3-4]，但是目前大多數(shù)國家EGC的檢出率仍處于較低水平，研究顯示，中國和西方國家的EGC檢出率只占胃癌總檢出率的5%～20%，而日本及韓國所檢出的EGC可占全部胃癌病例的70%[5]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌患者預后的關鍵。如何提高我國EGC檢出率及胃癌患者生存率成為醫(yī)學領域亟待解決的問題。因此，我們結合理論授課、臨床操作及病例討論等教學模式，構建了一套系統(tǒng)的導師培訓(train-the-trainer，導師培訓)課程，形成了成體系的、可延續(xù)的上消化道早癌篩查培訓模式，以提高臨床培訓成效，幫助更多的內鏡醫(yī)師掌握EGC篩查的要點，以期提高我國青年內鏡醫(yī)師的EGC診斷率。

1 國內外EGC內鏡篩查教學的現(xiàn)狀

近年來，隨著內鏡技術的發(fā)展及消化道早癌篩查理念的普及，要求內鏡醫(yī)師掌握更好的內鏡操作及診斷技巧；但目前大多數(shù)青年內鏡醫(yī)師卻較少有機會系統(tǒng)地、延續(xù)地從內鏡專家中學習關于EGC篩查的相關理論和技術。因此，我們需要探索適合臨床繼續(xù)教育的早期上消化道腫瘤教學模式，以更好地幫助青年內鏡醫(yī)師掌握EGC篩查技術，提高我國EGC的檢出率。

“師徒模式”是我國傳統(tǒng)內鏡醫(yī)師培訓的主要方式，該模式中一般是學員先學習相關理論知識，然后由培訓導師進行指導操作。但部分培訓單位不重視理論知識的系統(tǒng)培訓，缺乏標準化的實踐操作流程，培訓水平考核制度不完善，導致培訓完成后，各個內鏡醫(yī)師的水平也參差不齊[6-7]。因此近年來，我國部分消化中心開始探索新的培訓模式，目前研究報道的新的內鏡培訓模式主要有“五步七評法”內鏡醫(yī)師培訓模式[8]、教學模型序貫臨床實踐的培訓模式等[9]。這些新型模式雖然可能在一定程度上改變“師徒模式”培訓的弊端，但是目前開展均局限于個別試點單位，且其培訓效果還有待進一步的研究。

在其他國家，低年資內鏡醫(yī)師也很少有機會從內鏡專家中學習關于EGC篩查的相關知識和技術[10]，因此有臨床專家及研究人員為解決這一問題進行了相關探究。Yamazato等人提出通過早癌理論及病例學習的強化訓練，可顯著提高上消化道內鏡篩查中的EGC檢出率，但是這項研究納入的研究對象及包含的病例數(shù)均過少[11]。Mabe等人的研究表明，經(jīng)過內鏡專家一天的理論培訓后，可以提高低年資內鏡醫(yī)師的胃癌的正確診斷率[12]；Yao等人的研究提示線上學習系統(tǒng)可以有效地提高EGC的診斷率[10]。但是這些研究僅僅通過理論考核的分數(shù)來評價內鏡醫(yī)師的診斷水平，不能客觀、準確地反映臨床實際中的情況。因此，我們進一步對比了導師培訓前后內鏡醫(yī)師臨床的EGC檢出率，以探索臨床醫(yī)學繼續(xù)教育新模式“系統(tǒng)的導師培訓課程”在提高內鏡醫(yī)師EGC檢出率中的作用。

總而言之，如何提高我國內鏡醫(yī)師EGC檢出率是醫(yī)學領域亟待解決的問題,基于我國傳統(tǒng)內鏡醫(yī)師培訓方式，我們需要進一步探索成體系的上消化道早癌篩查培訓模式，以幫助更多的內鏡醫(yī)師掌握EGC篩查的要點，提高臨床培訓成效。

2 導師培訓模式教學特點及應用

導師培訓模式主要包括以下幾個步驟：組建培訓導師隊伍、招募培訓者(第一期學員)、導師培訓課程及考核評價，合格的培訓者可以作為第二期培訓的新導師開展下一輪導師培訓課程。這種教學模式可以快速的將理論和技術系統(tǒng)性、延續(xù)性地傳播。在其他國家，導師培訓模式已在一些領域得到應用[13]，但在消化內鏡教學方面的研究尚少有報道。在已有的相關研究中，美國胃腸道與內鏡外科醫(yī)師協(xié)會(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES)建議其培訓導師在實踐性課程中應用標準化的導師培訓模式[14]；另有研究表明，內鏡醫(yī)師接受結腸鏡導師培訓課程后，可明顯提高結直腸息肉的檢出率[14]。在我國，導師培訓模式起步則相對較晚，目前已有在神經(jīng)外科、院前急救、護理技能等領域的研究，均取得了不錯的效果[16-18]。然而，目前我國尚無導師培訓模式應用于內鏡醫(yī)師繼續(xù)教育的研究，系統(tǒng)的導師培訓課程在上消化道早癌教學中的應用價值還有待進一步研究。

3 針對上消化道早癌教學的導師培訓課程的內容

結合理論授課、實踐操作和病例討論等教學模式，我們設計了針對上消化道早癌篩查的系統(tǒng)的導師培訓課程，并邀請國內外知名專家進行課程內容編寫及授課，以提高臨床培訓成效。導師培訓課程在1年內共進行8次，每次培訓為期兩天。教學模式包括理論授課(結合線上及線下)、內鏡操作實踐和多學科病例討論等。課程主要包含以下內容：

(1)理論授課：緊密結合最新內鏡技術發(fā)展和早期腫瘤研究進展，增加課程原創(chuàng)性和先進性，推動線上線下相結合的混合式教學課程設置。課程涵蓋了以下幾個主題：①食管胃十二指腸鏡的標準化操作：包括術前準備和胃及食管的規(guī)范化篩查；②白光內鏡下EGC的特征：主要包括胃癌高危因素的識別、EGC白光內鏡下的表現(xiàn)、EGC與良性病變的鑒別及早期食管癌內鏡下特征等；③放大內鏡操作及攝片技巧；④放大內鏡下EGC的識別和診斷；⑤胃癌浸潤深度的診斷；⑥如何選擇EGC的治療方案以及相關指南解讀；⑦EGC的內鏡下治療——上消化道ESD操作技巧；⑧病理標本的規(guī)范化處理及組織復原圖的制作與比對；⑨正常胃黏膜、良性病變以及EGC的組織病理學基礎；⑩消化道早期腫瘤診治的多學科合作。

(2)實踐操作：改變單一的教學模式，讓知識儲備、臨床操作動手能力和實際病例有機結合。每個學員至少有兩次機會在培訓導師的指導下進行標準的食管胃十二指腸鏡檢查，主要培訓內容為規(guī)范化胃鏡篩查及放大內鏡操作技巧。通過詳細、量化的評分表，來考核學員培訓前后的表現(xiàn)。

(3)病例討論：在課程中，每位學員需要進行一次新發(fā)現(xiàn)的上消化道早期腫瘤病例分享，病例發(fā)表格式采用統(tǒng)一的規(guī)范化模板，并與病理學醫(yī)師一起進行討論。病例發(fā)表納入考核內容，由培訓導師通過詳細的評分列表進行考核。

4 導師培訓課程在提高內鏡醫(yī)師EGC檢出率中的作用

為了客觀、準確地評價系統(tǒng)的導師培訓課程在提高內鏡醫(yī)師EGC檢出率中的作用。我們收集了參加第一期導師培訓課程的內鏡醫(yī)師的臨床診療數(shù)據(jù)，包括培訓前一年及培訓后一年內鏡醫(yī)師的胃鏡操作總例數(shù)、早期胃癌發(fā)現(xiàn)例數(shù)及進展期胃癌發(fā)現(xiàn)例數(shù)。第一期培訓課程共40名學員參加，其中24名學員提交了培訓前后的EGC檢出相關數(shù)據(jù)。我們對比了這24名內鏡醫(yī)師(來自17家醫(yī)院，其中三甲醫(yī)院14家)培訓前后早期胃癌檢出率(EDR，新發(fā)現(xiàn)的EGC例數(shù)與胃鏡檢查例數(shù)之比)和進展期胃癌的發(fā)現(xiàn)率(ADR，新發(fā)現(xiàn)的進展期胃癌例數(shù)與胃鏡檢查例數(shù)之比)，以對教學效果進行評估。

結果顯示，培訓前一年這24名內鏡醫(yī)師平均EDR為0.101%，培訓后一年EDR顯著升高至0.338%(P<0.05)；而ADR在培訓前為1.479%，培訓后ADR為1.398%，培訓前后無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。臨床數(shù)據(jù)表明通過參加系統(tǒng)的導師培訓課程，內鏡醫(yī)師EGC的檢出率有顯著提高，而進展期胃癌的檢出率無明顯差異；提示通過有效的繼續(xù)教育培訓模式可以提高臨床上消化道早癌檢出率，利于胃癌患者早期治療，從而提高生存率。

5 導師培訓課程在上消化道早癌教學中的優(yōu)勢

(1)通過多種教學模式相結合提高內鏡醫(yī)師的綜合素質：改變了傳統(tǒng)消化內鏡繼續(xù)教育課程教學模式單一、缺乏系統(tǒng)性及課程連續(xù)性的特點。在導師培訓課程設置中，我們設計了成體系的教學課程，既注重理論的培訓，也重視實踐操作；通過病例討論讓學員們共同交流，提升了學員在課程中的參與度，充分激發(fā)了學員學習中的主觀能動性，能夠培養(yǎng)和提高學員自主學習、獨立思考等能力。

(2)早癌知識傳授的延續(xù)性：在導師培訓教學模式中，我們使用國內外專家共同制定的規(guī)范化教學內容，并根據(jù)最新研究和技術更新教材；同時使用量化、統(tǒng)一的標準考核所有學員的理論基礎、臨床操作水平及病例分析能力。合格的學員有望成為未來導師培訓課程的培訓導師，利用規(guī)范化的教材，繼續(xù)對其他新學員進行教學。這種教學上的延續(xù)性可以將早癌診斷的知識體系迅速而系統(tǒng)性地傳播開來，提高更多內鏡醫(yī)師的EGC檢出水平。

(3)后疫情時代的可操作性：導師培訓課程中的理論講座可以設計為在線課程，實踐操作則由導師在醫(yī)院分批分次開展。這樣一方面可以減小線下教學帶來的人員聚集壓力，另一方面也方便了參加培訓的內鏡醫(yī)師隨時隨地、反復多次進行線上學習。

6 導師培訓課程存在的挑戰(zhàn)與不足

雖然系統(tǒng)的導師培訓課程在上消化道早癌教學中存在著眾多優(yōu)勢，但也同時存在著一些挑戰(zhàn)。首先，是對硬件設施的要求，導師培訓課程中的實踐操作教學對培訓場地及內鏡設施均有較高的要求。此外，是對導師的要求，導師是導師培訓模式中的“中間環(huán)節(jié)”，其不僅要有良好的學習能力來總結早癌知識及臨床操作要點，也需要有良好的教學溝通能力對相關知識進行傳授；合格的培訓導師是導師培訓課程能有效傳播及延續(xù)的關鍵。最后，在課程的設置上，培訓導師需要根據(jù)學員的基礎情況和實際教學效果等在規(guī)范化教材的基礎上作出教學內容更新及適當?shù)碾y易度調整，最終形成一個能普遍適用又切合實際的教學體系。

綜上所述，系統(tǒng)的導師培訓課程通過完整的知識體系構建、理論與實踐相結合的教學模式，在上消化道早癌教學中取得了較好的效果；能夠提升內鏡醫(yī)師的綜合素質，利于早癌診斷體系有延續(xù)性地傳播，并且能顯著提高內鏡醫(yī)師的臨床EGC檢出率。這種系統(tǒng)的導師培訓課程在上消化道早癌教學中的應用是值得進一步推廣及探索的。