線陣超聲內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)與教學(xué)方法探索

李躍，謝芳，朱薇，白嵐，程天明，郭文，白楊，劉思德

超聲內(nèi)鏡是內(nèi)鏡領(lǐng)域非常重要的一種技術(shù)，也是所有內(nèi)鏡技術(shù)中相對(duì)難以入門(mén)的技術(shù)，初學(xué)者往往會(huì)覺(jué)得操作困難，學(xué)習(xí)曲線漫長(zhǎng)，無(wú)法找到規(guī)范的學(xué)習(xí)方法。本人將結(jié)合自己的學(xué)習(xí)和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)淺談如何更好地進(jìn)行線陣超聲內(nèi)鏡地學(xué)習(xí)。

總體來(lái)說(shuō)，線陣超聲內(nèi)鏡的教學(xué)需要理論學(xué)習(xí)和操作實(shí)踐，學(xué)術(shù)沙龍結(jié)合培訓(xùn)班的模式是行之有效的途徑。學(xué)習(xí)超聲內(nèi)鏡之前首選需要掌握一些基礎(chǔ)知識(shí)，包括解剖、超聲以及內(nèi)鏡方面的知識(shí)儲(chǔ)備。有了這些作為鋪墊以后再去學(xué)習(xí)超聲內(nèi)鏡的話會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。對(duì)于膽胰系統(tǒng)的解剖相對(duì)比較復(fù)雜，需要我們多看多想，形成立體結(jié)構(gòu)思維。要了解腹部動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)(重點(diǎn)是腹主動(dòng)脈的分支；門(mén)靜脈的匯合支；肝動(dòng)脈-門(mén)脈-膽管三聯(lián)征)，另外需要對(duì)胰腺的各個(gè)部分(頭、頸、體、尾)和相應(yīng)的毗鄰結(jié)構(gòu)了如指掌(如下圖所示)(圖片引用自奈特圖譜)。

此外，還要對(duì)斷層解剖和CT影像學(xué)要有所了解，在初學(xué)的時(shí)候就養(yǎng)成良好的習(xí)慣，每次在超聲內(nèi)鏡操作之前都做問(wèn)診、簡(jiǎn)單查體、查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、閱讀影像學(xué)圖片，對(duì)我們的實(shí)際操作會(huì)大有裨益。尤其是閱讀CT或者M(jìn)RI的圖片，需要著重強(qiáng)調(diào)，長(zhǎng)期堅(jiān)持可以提高對(duì)病變的理解能力和診斷水平。

在超聲方面，需要銘記波長(zhǎng)=聲速/頻率；頻率越高，波長(zhǎng)越短，穿透力越差；反之頻率越低，波長(zhǎng)越長(zhǎng)，穿透力越強(qiáng)。針對(duì)不同的病變選擇不同的頻率，例如小的淺表病變盡量選擇高頻率，而對(duì)于肝臟的掃查則盡量選擇低頻率5 mHZ。腹部超聲是超聲內(nèi)鏡的鼻祖，超聲內(nèi)鏡醫(yī)生需要向腹部超聲醫(yī)生多多請(qǐng)教，在很多疾病的診斷上彼此是相通的，只是觀察的角度不同而已，建議在學(xué)術(shù)沙龍或者培訓(xùn)班中邀請(qǐng)腹部超聲科的專(zhuān)家講授如何從超聲醫(yī)生的角度診斷膽胰疾病，可以為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)全新的角度，很多地方會(huì)有耳目一新的感覺(jué)。

在超聲內(nèi)鏡方面，需要了解不同類(lèi)型超聲內(nèi)鏡的特點(diǎn)，目前主要有環(huán)掃超聲內(nèi)鏡(Radial EUS)和線陣型超聲內(nèi)鏡(Linear EUS)兩大類(lèi)。在我們的培訓(xùn)班中，目前主推線陣型超聲內(nèi)鏡，因?yàn)橄啾扔诃h(huán)掃超聲內(nèi)鏡來(lái)說(shuō)，線陣型超聲內(nèi)鏡的圖片更加清晰，可以隨時(shí)進(jìn)行后續(xù)的穿刺及治療。另外，盡可能熟悉目前市場(chǎng)上各種型號(hào)的超聲內(nèi)鏡，工欲善其事必先利其器，務(wù)必選擇好一款適合自己的線陣型超聲內(nèi)鏡。

最后一個(gè)方面就是內(nèi)鏡基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)超聲內(nèi)鏡之前應(yīng)該熟練掌握胃腸鏡的基本操作，如果能夠有十二指腸鏡和ERCP的操作基礎(chǔ)會(huì)事半功倍，由于線陣型超聲內(nèi)鏡是前斜視鏡，插鏡的時(shí)候主要依靠手上的感覺(jué)，為了培養(yǎng)這種插鏡的感覺(jué)，在平時(shí)操作胃鏡的時(shí)候盡可能練習(xí)盲插進(jìn)入食管。對(duì)于行線陣型超聲內(nèi)鏡檢查的病人推薦靜脈麻醉，如果無(wú)法行靜脈麻醉，推薦杜冷丁+安定。個(gè)人不推薦在沒(méi)有麻醉或者鎮(zhèn)靜藥的情況下行線陣型超聲內(nèi)鏡檢查，會(huì)嚴(yán)重影響檢查質(zhì)量。在操作技巧方面，主要依靠左手和身體的擺動(dòng)控制鏡頭(順時(shí)針旋轉(zhuǎn)和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn))，右手基本上可以解放出來(lái)，右手只需要輕輕地旋轉(zhuǎn)和控制鏡身。操作過(guò)程中需謹(jǐn)記慢、穩(wěn)、準(zhǔn)、細(xì)，如果有放大內(nèi)鏡和ESD的基礎(chǔ)，會(huì)有助于提高操作的穩(wěn)定性和控鏡能力，從這個(gè)意義上講，內(nèi)鏡在很多方面都是相通的。切忌動(dòng)作幅度多大，暴力旋鏡和進(jìn)鏡，尤其是在通過(guò)咽喉部和十二指腸球降部的時(shí)候，時(shí)刻警惕穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于攝片的順序，我們都知道胃鏡檢查是有一套規(guī)范化的攝片順序，超聲內(nèi)鏡也有一套規(guī)范化的攝片順序，我們推薦經(jīng)典的三站式掃查，每個(gè)站點(diǎn)至少拍攝典型的超聲內(nèi)鏡圖片(胃體—十二指腸球部—十二指腸降部三站)，另外需要強(qiáng)調(diào)圖片的質(zhì)量，這跟胃鏡檢查也是類(lèi)似的，圖片的質(zhì)量是操作水平的體現(xiàn)，要求將主要顯示的結(jié)構(gòu)置于6點(diǎn)鐘方向，圖片大小適中，頻率選擇恰當(dāng)，排除空氣的影響，能夠清晰地顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)。

關(guān)于控鏡的能力和配件交換的能力最好能有ESD或ERCP的基礎(chǔ)，尤其是在做治療性超聲內(nèi)鏡的時(shí)候，要求比較高，如果有相關(guān)基礎(chǔ)會(huì)快速上手。我之前所在的Johns Hopkins醫(yī)院對(duì)于advanced endoscopy fellow的培訓(xùn)是非常全面的，1～2年的培訓(xùn)期結(jié)束后大部分的操作都能夠基本勝任(3E全能)，這一點(diǎn)我們國(guó)內(nèi)的年輕醫(yī)生需要學(xué)習(xí)，多學(xué)習(xí)一些新的技術(shù)，新理念，盡量做到一專(zhuān)多能，在臨床診療中會(huì)讓患者更多獲益。目前我們南方醫(yī)院的超聲內(nèi)鏡培訓(xùn)班也在主推兩個(gè)理念：1、線陣型超聲內(nèi)鏡是主流和方向；2、EUS與ESD結(jié)合、EUS與ERCP結(jié)合的理念。

事實(shí)上，線陣型超聲內(nèi)鏡最核心的技術(shù)是連續(xù)追蹤和動(dòng)態(tài)掃查，這也是超聲內(nèi)鏡在微小病變的診斷上優(yōu)于CT和MRI的主要原因，也是體現(xiàn)我們?cè)\斷水平的關(guān)鍵所在。最近操作的幾例疑難病例中本人深有感觸，在CT和MRI一無(wú)所獲的情況下，由于我們超聲內(nèi)鏡可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃查，發(fā)現(xiàn)了幾例非常難以診斷的微小病變，為臨床診治提供了關(guān)鍵的信息。因此，推薦在超聲內(nèi)鏡的操作中，尤其是進(jìn)行疑難復(fù)雜疾病的診斷時(shí)需要全面的臨床診斷思維+連續(xù)追蹤和動(dòng)態(tài)觀察的技術(shù)。

三站式掃查是線陣超聲內(nèi)鏡最重要的學(xué)習(xí)方法，需要銘記每個(gè)站點(diǎn)的解剖標(biāo)志(Landmark,如圖2所示)(圖片引用Atsushi et al. Gastrointest Endosc. 2009)

具體來(lái)說(shuō)，在胃體部先找到肝門(mén)部或者腹主動(dòng)脈，這兩個(gè)標(biāo)志相對(duì)比較容易。推薦兩種尋找胰腺的方法：(1)從肝門(mén)部追蹤門(mén)靜脈(右手向前推鏡同時(shí)順時(shí)針旋鏡)，追蹤到門(mén)靜脈匯合處。(2)從腹主動(dòng)脈沿著第一個(gè)分支腹腔干追蹤至脾動(dòng)脈(右手向前推鏡同時(shí)逆時(shí)針旋鏡)。門(mén)靜脈(PV)和腹主動(dòng)脈(AO)是最重要的兩個(gè)標(biāo)志血管(landmark)，如果在掃查的過(guò)程中迷路了，可以隨時(shí)回到這兩個(gè)標(biāo)志性血管重新進(jìn)行掃查。

找到門(mén)靜脈匯合處之后，上方是胰腺頸部，下方是胰頭，匯合處稍稍向右后方拉鏡可清楚顯示肝動(dòng)脈-門(mén)脈-膽總管三聯(lián)征，在此處可以初步掃查膽總管，重點(diǎn)觀察膽總管有無(wú)擴(kuò)張，內(nèi)部有無(wú)占位及結(jié)石影。

回到門(mén)脈匯合處左手順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，右手稍稍向后拉鏡，就可以從胰頭部逐步往胰體、胰尾部方向掃查，需要始終將脾動(dòng)、靜脈暴露于6點(diǎn)鐘方向，沿著脾、動(dòng)靜脈追蹤至胰腺尾部，或者可以沿著胰管的走行追蹤至胰腺尾部。胰尾的標(biāo)志是左腎和左側(cè)腎上腺(海鷗征)。

如圖3所示(圖片引用Atsushi et al. Gastrointest Endosc. 2009)

在十二指腸球部進(jìn)行掃查的時(shí)候，第一步也是找到門(mén)靜脈匯合處(倒Y型結(jié)構(gòu))，解剖位置是不會(huì)改變的，改變的只是探頭的位置和掃查的角度，球部的掃查影像與胃體相比只是做了一個(gè)位置的旋轉(zhuǎn)，這樣在熟悉了胃體部掃查后會(huì)更好的理解球部掃查的影像。發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈匯合處后稍稍調(diào)整鏡身在門(mén)靜脈右上方就可以掃查到膽總管。沿著膽總管左手做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)就可以追蹤膽總管至十二指腸乳頭部，可見(jiàn)膽管、胰管匯合于此。再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身同時(shí)上推大旋鈕可以沿著膽總管末段一直追蹤至膽囊管和肝總管的匯合處，繼續(xù)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)沿著膽囊管追蹤大多數(shù)情況下可顯示出膽囊。因?yàn)槟懩业奈恢孟鄬?duì)比較游離，位置變異比較大，如果難以發(fā)現(xiàn)膽囊的時(shí)候可以至胃竇部進(jìn)行掃查。如圖4所示(圖片引用 丁祥武 et al.上消化道超聲內(nèi)鏡入門(mén))

在十二指腸降部進(jìn)行掃查的時(shí)候首先要將鏡身拉直，將大小旋鈕調(diào)整至常規(guī)位置，左手稍順時(shí)針旋轉(zhuǎn)可以顯示出腹主動(dòng)脈(AO)和腸系膜上動(dòng)靜脈(SMV、SMA)，腸系膜上靜脈(SMV)右上方緊鄰探頭的是腹側(cè)胰頭部，SMV和AO之間是胰腺勾突部。再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)可探及十二指腸水平部和背側(cè)胰頭部，緩慢地向后拉鏡同時(shí)左手稍順時(shí)針旋轉(zhuǎn)可以顯示出膽胰管匯合處及十二指腸乳頭部。如圖5所示(圖片引用Atsushi et al. Gastrointest Endosc. 2009)

總體來(lái)說(shuō)，胃體部掃查是重點(diǎn)內(nèi)容，是對(duì)整個(gè)胰腺做詳細(xì)掃查的主要站點(diǎn)，而對(duì)于膽總管和膽道系統(tǒng)的追蹤觀察，十二指腸球部是最佳位置，如果懷疑壺腹部占位或者乳頭腫物，十二指腸降部則是最佳的觀察位置。對(duì)于胰頭部一些難以顯示的病變，在十二指腸球部或者降部可以更加清楚地暴露病變，如果需要做EUS-FNA穿刺，這些位置會(huì)更加合適。需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)該在不同的站點(diǎn)，從不同的角度對(duì)胰腺做整體的掃查，有助于減少漏診和提高對(duì)病變的診斷水平。

線陣超聲內(nèi)鏡的掃查有以下幾點(diǎn)要領(lǐng)：

(1)三站式掃查(胃體-球部-降部)，規(guī)范化攝片(6+3+2)，即：胃體至少包含6張典型圖片、球部至少包含3張、降部至少包含2張。

(2)重點(diǎn)觀察胰腺、膽囊有無(wú)占位，膽胰管是否擴(kuò)張。

(3)通過(guò)鄰近的典型landmark(血管或器官)進(jìn)行掃查。

(4)操作手法：順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)(clockwise, counterclockwise)。

(5)應(yīng)用多普勒血流圖來(lái)區(qū)別血管和膽胰管。

(6)EUS的核心是對(duì)于病變的連續(xù)追蹤和動(dòng)態(tài)觀察。

(7)帶著鑒別診斷思維去操作，消化內(nèi)科醫(yī)生并非內(nèi)鏡工匠。

以上為南方醫(yī)院消化內(nèi)科在線陣超聲內(nèi)鏡學(xué)習(xí)和教學(xué)方面的一些探索與體會(huì)，希望對(duì)廣大的超聲內(nèi)鏡醫(yī)生能夠有所幫助。