謝芳，孫世波,王威東,劉思德,白楊,賈會(huì)明,白嵐

1 消化系統(tǒng)傳統(tǒng)教學(xué)模式的局限

消化系統(tǒng)知識(shí)體系龐大、復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)，而且臨床病例復(fù)雜多變。如肝臟、膽囊、胃腸、胰腺等，不同部分獨(dú)立性強(qiáng)又具備內(nèi)在聯(lián)系。傳統(tǒng)的教學(xué)模式能夠系統(tǒng)地教授知識(shí)點(diǎn)，但該模式有著自身的弊端[1]。在教學(xué)時(shí)間上，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課與消化系統(tǒng)臨床專業(yè)課之間授課間隔時(shí)間較長(zhǎng)，基礎(chǔ)與臨床課程之間缺乏緊密的聯(lián)系乃至脫節(jié)。如生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)課程在第二學(xué)年進(jìn)行，而消化系統(tǒng)臨床課程在第四學(xué)年進(jìn)行，臨床學(xué)習(xí)需要應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)時(shí)，往往已是腦中空空全無(wú)印象，使其對(duì)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)大打折扣[2]。在教學(xué)主體上，涵蓋基礎(chǔ)、內(nèi)科、外科等多個(gè)學(xué)科的老師，老師之間協(xié)作少，授課內(nèi)容存在交叉與重復(fù)。在教學(xué)方式中，授課方式單一，僅為理論授課和見習(xí)教學(xué)兩種方式，授課過(guò)程中以教師為主導(dǎo)，學(xué)生多是被動(dòng)性學(xué)習(xí)?？己朔绞絾我唬嘁詥未蔚钠谀┛荚囎鳛槭欠裾莆罩R(shí)的依據(jù)，以知識(shí)的記憶和再現(xiàn)作為主要考核方式。傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生雖已常握了一定的基礎(chǔ)理論知識(shí)，但尚未融會(huì)貫通，因此在臨床上遇到一些臨床問(wèn)題常常不知道如何去分析。

2 消化系統(tǒng)進(jìn)行整合模塊課程的優(yōu)勢(shì)

消化系統(tǒng)進(jìn)行整合模塊課程具有多方面的優(yōu)勢(shì)，首先有利于學(xué)生形成一個(gè)更為完整的知識(shí)構(gòu)架[3]。學(xué)生從解剖、胚胎、組織學(xué)到病理學(xué)再到臨床疾病，對(duì)臨床疾病的認(rèn)識(shí)更加完整和具體，知識(shí)構(gòu)架更為完整。第二，有助于學(xué)生盡早接觸臨床[4]。在傳統(tǒng)的課程中，五年制臨床醫(yī)學(xué)一般在大三下學(xué)期或者大四才能接觸臨床，而實(shí)行整合課程后，學(xué)生在第二年就可接觸臨床，接觸病人，提高了學(xué)習(xí)熱情和興趣，有利于培養(yǎng)學(xué)生真正以“病人為中心”的理念，提高學(xué)生的人文素養(yǎng)。第三，整合課程中的內(nèi)外科共同上課，使同學(xué)們對(duì)疾病診療措施的理解和選擇更為客觀，不局限于“內(nèi)外科”的范疇，有助于開拓、創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。第四、結(jié)合實(shí)際案例的教學(xué)，進(jìn)一步鞏固了學(xué)生的理論知識(shí)和臨床基本技能。總之，整合模塊課程更加契合我們的培養(yǎng)目標(biāo)：培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)所必須的基本理論知識(shí)、較強(qiáng)的臨床實(shí)踐基本技能、一定的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新精神和人文素養(yǎng)的研究應(yīng)用型人才。

3 消化系統(tǒng)整合模塊課程的實(shí)施

3.1 實(shí)行課程負(fù)責(zé)人制，組織跨學(xué)院、跨學(xué)科、跨教研室的消化系統(tǒng)教學(xué)團(tuán)隊(duì)

我院消化系統(tǒng)整合模塊包括消化系統(tǒng)基礎(chǔ)與臨床的縱向整合，包括組織胚胎學(xué)教研室、生理學(xué)教研室、病理學(xué)教研室、藥理學(xué)教研室、病理生理學(xué)教研室、消化內(nèi)科、普外科、肝膽外科八個(gè)教研室。由學(xué)校教務(wù)處牽頭，邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的教授擔(dān)當(dāng)課程負(fù)責(zé)人，根據(jù)教學(xué)需要，協(xié)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)專業(yè)教師組成跨學(xué)科的消化系統(tǒng)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，共同承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，開展教學(xué)活動(dòng)。參與整合模塊教學(xué)的教師接受跨學(xué)科授課培訓(xùn)，PBL帶教導(dǎo)師進(jìn)行階段式、分批次培訓(xùn)，8名骨干教師到臺(tái)灣中山醫(yī)學(xué)大學(xué)、北京大學(xué)進(jìn)行PBL教學(xué)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)教育新理念。多次邀請(qǐng)整合模塊教學(xué)先進(jìn)單位的教師來(lái)校講課、帶教培訓(xùn)。在開課前，教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員共同討論消化系統(tǒng)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)在各自學(xué)科的授課情況，討論各學(xué)科之間的交叉和銜接，修訂教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容。教學(xué)團(tuán)隊(duì)設(shè)置2名教學(xué)秘書協(xié)助教學(xué)管理和制訂教學(xué)計(jì)劃、編排課表。同時(shí)為提高教學(xué)質(zhì)量，組織集體備課、教學(xué)督導(dǎo)，加強(qiáng)教師與教師、教師與學(xué)生之間的溝通，不斷修訂和完善教學(xué)內(nèi)容。

3.2 采用理論與實(shí)踐相結(jié)合，輔以CBL/PBL的教學(xué)模式

改革前，我校生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)課程安排在大三第一學(xué)期，內(nèi)科、外科學(xué)安排在大四第二學(xué)期，授課方式為理論及實(shí)踐授課。消化系統(tǒng)整合課程安排在八年制教學(xué)的第三學(xué)年，包含組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)及外科學(xué)，本模塊總共122學(xué)時(shí)，教學(xué)方式是理論授課與實(shí)驗(yàn)操作相結(jié)合，輔以CBL/PBL教學(xué)模式，理論與實(shí)踐的學(xué)時(shí)比例為1:0.5。其中傳統(tǒng)授課81學(xué)時(shí)，新增PBL/CBL教學(xué)16學(xué)時(shí)，臨床見習(xí)課12學(xué)時(shí)，實(shí)踐13學(xué)時(shí)。改革后的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)更為合理，臨床和實(shí)踐結(jié)合更為緊密，有助于學(xué)生更系統(tǒng)、完整地學(xué)習(xí)消化系統(tǒng)。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法( problem based learning，PBL) 是一種以問(wèn)題為核心，以解答問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)力，以分組學(xué)習(xí)討論為手段的教學(xué)模式。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法 ( case based learning，CBL) 是基于PBL發(fā)展而來(lái)的教學(xué)模式，該教學(xué)模式的核心是案例。CBL與PBL的結(jié)合，以CBL中的案例為基礎(chǔ)，輔以PBL的理念，根據(jù)案例提出問(wèn)題并解決問(wèn)題。二者結(jié)合后能更好的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，并寓知識(shí)于案例與問(wèn)題之中，有助于提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力，有助于促進(jìn)學(xué)生將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。

在完成消化系統(tǒng)的理論授課、學(xué)生掌握相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)后，教學(xué)團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一安排、集體協(xié)作，緊緊圍繞教學(xué)大綱，選取消化系統(tǒng)疾病中具有代表性的真實(shí)案例，整理出與該案例相關(guān)的理論知識(shí)，并精心設(shè)計(jì)與案例診治相關(guān)的主要問(wèn)題，在教學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人的協(xié)調(diào)下對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行討論與整合，做出系統(tǒng)化教案。上課方式采用小組討論，學(xué)生根據(jù)學(xué)號(hào)隨機(jī)分組，每組10人，每組一個(gè)導(dǎo)師，每個(gè)案例8個(gè)學(xué)時(shí)。在開課前1周將案例分幕交給學(xué)習(xí)小組進(jìn)行課外自學(xué)，學(xué)生相互協(xié)作，提出問(wèn)題、收集相關(guān)資料，上課時(shí)，學(xué)生以 PPT 匯報(bào)自己的檢索結(jié)果，反饋學(xué)習(xí)心得，學(xué)生評(píng)價(jià)，導(dǎo)師逐一點(diǎn)評(píng)、總結(jié)。在案例結(jié)束時(shí)每個(gè)學(xué)生根據(jù)案例整理出相關(guān)基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，繪制機(jī)制圖，進(jìn)一步鞏固所學(xué)知識(shí)。消化系統(tǒng)模塊安排2個(gè)典型案例，2個(gè)案例結(jié)束后由案例主要編寫者為大家揭秘，縱向回顧案例。以此提高學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診斷思維。

3.3 堅(jiān)持課前集體備課、內(nèi)外科教研室共同上課、課后總結(jié)及修正教案和提高課堂教學(xué)質(zhì)量的有效途徑

在實(shí)踐中，我們分別在消化模塊理論課及CBL/PBL開課前進(jìn)行集體備課。在理論課開課前，組織消化整合模塊所有理論授課教師進(jìn)行集體備課，研讀大綱和教材、討論學(xué)生學(xué)習(xí)的具體情況、制定教學(xué)計(jì)劃、分解備課任務(wù)、審定多媒體課件、刪除重復(fù)內(nèi)容。在CBL/PBL開課前，組織案例編寫者、所有CBL/PBL導(dǎo)師集體備課，由案例編寫者講授案例的來(lái)源、重點(diǎn)難點(diǎn)、所需掌握的知識(shí)點(diǎn)及注意事項(xiàng)；大家共同探討導(dǎo)師的職責(zé)、商討課程內(nèi)容及課程進(jìn)度。

在傳統(tǒng)的授課中，有明確的內(nèi)外科界限，而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在實(shí)際的臨床中，許多疾病的診治如胃癌跨越了內(nèi)外科界限，這要求我們的授課方式作出改變。在我們的實(shí)踐中，針對(duì)胃癌、肝癌等疾病，我們采用內(nèi)外科教研室共同上課，對(duì)同種疾病，內(nèi)外科教師分別從內(nèi)、外科角度進(jìn)行授課，有助于提高學(xué)生對(duì)疾病的綜合認(rèn)識(shí)。

在課程結(jié)束后在教務(wù)部門的協(xié)助下，集中所有授課教師召開討論會(huì)，討論授課過(guò)程中遇到的問(wèn)題、收集各個(gè)教師的建議，修正教案，優(yōu)化課程。

3.4 綜合性實(shí)驗(yàn)、見習(xí)穿插于理論教學(xué)中

將消化系統(tǒng)整合課程涉及的胃腸、肝臟及胰腺的組織學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)實(shí)驗(yàn)以器官為基礎(chǔ)整合成綜合性實(shí)驗(yàn)。以器官為基礎(chǔ)，疾病為核心，觀察胃腸、肝臟及胰腺的正常組織結(jié)構(gòu)、生理學(xué)特性、病理學(xué)特征。包含：胃腸平滑肌的生理活動(dòng)、胃炎、胃潰瘍、胃腸癌病理、對(duì)應(yīng)影像學(xué)改變；肝臟實(shí)驗(yàn)、肝炎與肝硬化；同時(shí)為提高學(xué)生對(duì)消化系統(tǒng)的興趣，增加5個(gè)學(xué)時(shí)胃腸鏡實(shí)驗(yàn)課，學(xué)生可在胃腸鏡模擬儀進(jìn)行操作。

縮小傳統(tǒng)見習(xí)規(guī)模，改為“小而精”見習(xí)模式，學(xué)生10人一組，每組安排一個(gè)臨床帶教，分批次到消化科、普外科、肝膽外科見習(xí)。

4 多元化考核評(píng)價(jià)機(jī)制

建立理論終結(jié)性考核、CBL/PBL形成性評(píng)價(jià)、整合器官系統(tǒng)回顧、綜合性實(shí)驗(yàn)考核相結(jié)合的多元化考核評(píng)價(jià)模式，綜合評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。理論終結(jié)性考核60分，PBL形成性評(píng)價(jià)20分，整合器官系統(tǒng)回顧或綜合性實(shí)驗(yàn)考核10分、見習(xí)考核10分。理論終結(jié)性考核由教學(xué)團(tuán)隊(duì)中各授課教師根據(jù)教學(xué)大綱選取試題進(jìn)行，包含A1(知識(shí)記憶)、A2、A3(病例分析)，簡(jiǎn)答題、大型綜合性病例分析題等。CBL/PBL形成性評(píng)價(jià)每個(gè)案例10分，評(píng)分項(xiàng)目包括學(xué)生自評(píng)評(píng)分、互評(píng)評(píng)分及老師評(píng)分。整合器官系統(tǒng)回顧或綜合性實(shí)驗(yàn)考核在理論課結(jié)束后進(jìn)行，考核形式多樣。見習(xí)考核在臨床見習(xí)時(shí)進(jìn)行，帶教老師根據(jù)學(xué)生問(wèn)診、書寫病例等見習(xí)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。

5 成效、問(wèn)題與展望

與傳統(tǒng)模式相比較，消化系統(tǒng)整合課程形成了結(jié)構(gòu)精簡(jiǎn)、功能完備的新型課程體系，課程內(nèi)容安排緊湊，縮減了基礎(chǔ)課程與臨床課程之間的重復(fù)課時(shí)，節(jié)省了大量的課時(shí)，增加了實(shí)踐、自主學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)[5]。課程整合將消化系統(tǒng)的組織、生理、病理及臨床有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，淡化了學(xué)科之間的界限，增強(qiáng)了課程的系統(tǒng)性和完整性，有效解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式造成的學(xué)科與學(xué)科之間的脫節(jié)。在系統(tǒng)整合的基礎(chǔ)上，增加CBL/PBL課程，有助于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣、提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。

存在的問(wèn)題：第一是需進(jìn)一步明確課程整合的廣度及深度，如在最初的整合消化系統(tǒng)中未涉及中毒章節(jié)，經(jīng)過(guò)教學(xué)團(tuán)隊(duì)的討論，在新的一輪課程中，增加2個(gè)學(xué)時(shí)的中毒內(nèi)容。第二是加強(qiáng)授課教師對(duì)整合課程的認(rèn)識(shí)。整合課程對(duì)參與教學(xué)的教師要求較高，教師需要縱向掌握整合消化系統(tǒng)各學(xué)科的知識(shí)，并有機(jī)的融會(huì)貫通，因此，加強(qiáng)教師培訓(xùn)、增加教師之間的交流、定期進(jìn)行教學(xué)總結(jié)是提高教學(xué)效果的重要途徑[6]。第三、如何構(gòu)建高水平的案例和問(wèn)題是CBL/PBL課程實(shí)施過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題。經(jīng)典、高水平的案例是學(xué)生將來(lái)疾病學(xué)習(xí)的“模板”與“標(biāo)桿”，學(xué)生通過(guò)經(jīng)典病例學(xué)習(xí)，對(duì)將來(lái)臨床疾病診治起指導(dǎo)作用。第四、需要注意學(xué)生之間水平的差別，在CBL/PBL分組時(shí)，減少固定分組，調(diào)動(dòng)每個(gè)學(xué)生的積極性。第五、注重“小方法”減少學(xué)生偷懶、“開小差”，比如在CBL學(xué)習(xí)中，對(duì)于重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，要求每個(gè)學(xué)生進(jìn)行總結(jié)、查找資料，并及時(shí)分享到微信群。課堂討論時(shí)，隨機(jī)抽取學(xué)生進(jìn)行討論。

在整合消化系統(tǒng)模塊課程教學(xué)中，我們將消化系統(tǒng)所涉及的學(xué)科進(jìn)行整合，將CBL與PBL教學(xué)法進(jìn)行優(yōu)化組合和有機(jī)融合，同時(shí)構(gòu)建了多元化考核和評(píng)價(jià)機(jī)制，初步形成了一種創(chuàng)新的教學(xué)模式。在實(shí)際教學(xué)中收到了良好的效果，并受到學(xué)生的廣泛好評(píng)，值得在今后的教學(xué)工作中加以推廣。對(duì)于存在的問(wèn)題，還需要在教學(xué)中不斷探索和解決，以逐漸完善成更加科學(xué)、高效、成熟的教學(xué)方法[7]。