呂光輝，方侃，葉方

(湖北省十堰市太和醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，十堰 442000)

1 病例介紹

患者，女，42歲，體質(zhì)量61 kg。2020年4月19日8：40因“頸部疼痛伴雙上肢麻木10余天”入院就診?；颊呷朐呵?0 d，突感雙手麻木，頸部僵硬，伴疼痛，病程期間未就診和服藥。既往體健，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)脊椎及神經(jīng)疾病史，否認(rèn)胃腸道疾病史，否認(rèn)家族遺傳疾病史。入院檢查：體溫(T)36.5 ℃，心率(P)85次·min-1，呼吸(R)20次·min-1，血壓(BP)122/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。頸部生理曲度消失，頸椎活動度可，肌肉僵硬，C4-C6棘間及棘旁有壓痛、無叩擊痛，叩頂試驗(yàn)陰性，旋頸試驗(yàn)陰性，臂叢牽拉試驗(yàn)陽性，雙上肢肌力正常、深淺感覺正常。頸椎CT提示C5-C7頸椎間盤突出，壓迫硬膜囊。臨床診斷：神經(jīng)根型頸椎病。收至神經(jīng)康復(fù)科治療，醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液250 mL+復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液(吉林天成制藥有限公司，規(guī)格：每支2 mL，批號：200310)10 mL，qd，靜脈滴注，營養(yǎng)神經(jīng)，滴速40滴·min-1；輔以針灸、頸部手法按摩、牽引、微波及干擾電。用藥至2020年4月21日，患者在開始滴注復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液約15 min時出現(xiàn)呃逆癥狀，頻率約4次·min-1。醫(yī)囑停止輸注復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液，約20 min后呃逆癥狀減輕。2020年4月22日，醫(yī)囑再次使用復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液營養(yǎng)神經(jīng)，開始用藥約6 min時再次出現(xiàn)呃逆，頻率約37次·min-1。體檢：T 36.6℃，P 83次·min-1，R 19次·min-1，BP 121/77 mmHg。即刻停止輸液，給予鹽酸甲氧氯普胺注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：每支10 mg，批號：61902251)10 mg，肌內(nèi)注射。2020年4月23日，患者呃逆無明顯好轉(zhuǎn)，頻率約28次·min-1。體檢：T 36.5℃，P 81次·min-1，R 19次·min-1，BP 119/69 mmHg。請消化內(nèi)科醫(yī)師及臨床藥師會診，考慮頑固性呃逆可能與復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液相關(guān)，建議暫停使用復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液，改用口服甲鈷胺片0.5 mg，po，tid；給予巴氯芬片5 mg，po，tid治療呃逆。2020年4月24日，患者呃逆癥狀好轉(zhuǎn)，頻率約6次·min-1。2020年4月25日上午，患者呃逆完全消失，后未出現(xiàn)呃逆癥狀。

2 討論

本例患者因頸部疼痛伴雙上肢麻木使用復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液營養(yǎng)神經(jīng)，且為首次用藥。2020年4月21日在輸注復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液前未使用其他藥物，使用該藥物約15 min時，出現(xiàn)呃逆癥狀，停止輸液后呃逆癥狀減輕，次日繼續(xù)使用該藥物，再次出現(xiàn)呃逆癥狀，頻率增加。不良反應(yīng)的發(fā)生與使用復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液有合理的時間關(guān)系。停藥后經(jīng)口服巴氯芬片對癥治療，呃逆治愈。患者體健，既往否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)胃腸道疾病史，否認(rèn)家族遺傳病史，治療期間僅使用復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液一種藥物，可排除疾病及并用藥物的影響。故結(jié)合患者頑固性呃逆出現(xiàn)的時間及癥狀，和具有“再激發(fā)”特征。根據(jù)我國藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]判斷，患者頑固性呃逆的發(fā)生肯定由復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液引起。呃逆即打嗝，是由膈肌不自主的痙攣引起的一種臨床表現(xiàn)，可發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)的膈肌。本例患者呃逆癥狀持續(xù)時間超過48 h，為頑固性呃逆。報(bào)道稱，引起呃逆的原因主要有中樞性、外周性及其他(如藥物、精神狀態(tài)、全身麻痹等)三大類[2]。浦秋梅等[3]對藥物引起呃逆不良反應(yīng)案例匯總分析，結(jié)果顯示引起呃逆反應(yīng)的常見藥物為抗微生物類、腎上腺皮質(zhì)激素、抗精神疾病藥、心腦血管藥物。藥物引起呃逆發(fā)病時間不一，多數(shù)發(fā)生于用藥后24 h以內(nèi)，最短可在用藥后30 min內(nèi)發(fā)生，最長可在用藥后數(shù)天發(fā)病。復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液藥品說明書中指出可導(dǎo)致的胃腸系統(tǒng)損害為惡心、嘔吐、腹痛及胃部不適，未注明有引起呃逆的不良反應(yīng)。通過檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)期刊引文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed、Springer和Geen Medical中英文數(shù)據(jù)庫，以“復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液”“不良反應(yīng)”為關(guān)鍵詞檢索；或以“Compound Porcine Cerebroside and Ganglioside Injection”“adverse reaction/toxicity”為主題詞檢索，未見有導(dǎo)致該不良反應(yīng)的病例報(bào)道。因此，本例患者用藥出現(xiàn)頑固性呃逆屬于新的不良反應(yīng)。復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液引起頑固性呃逆的原因尚不明確，可能為：①復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液成分復(fù)雜，為多肽、唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)、次黃嘌呤等組成的復(fù)方制劑，其中GM1有致呃逆的報(bào)道[4]，該成分導(dǎo)致呃逆的可能性較大。此外，多肽作為生物大分子化合物，進(jìn)入機(jī)體也可能引起呃逆反應(yīng)；②藥品生產(chǎn)工藝較復(fù)雜，復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液由健康家兔肌肉和豬腦提取混合而成，GM1需經(jīng)提取、水解等多種程序，可能會殘留多個蛋白質(zhì)及有機(jī)雜質(zhì)[5]，隨藥物進(jìn)入機(jī)體后誘發(fā)呃逆；③個體差異，患者首次使用該藥品，可能對該藥的耐受性差，當(dāng)藥物進(jìn)入機(jī)體后，敏感性增加，易發(fā)生不良反應(yīng)。具體的致病原因有待進(jìn)一步研究。

復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液為復(fù)方制劑，藥品說明書指出，該藥用于治療腦卒中、老年性癡呆，顱腦損傷、脊髓損傷及創(chuàng)傷性周圍神經(jīng)損傷，以及治療腦部疾病引起的功能障礙。本例患者診斷為神經(jīng)根型頸椎病，醫(yī)囑使用復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液，存在用藥不適宜情況。故使用復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液時應(yīng)嚴(yán)格遵循藥品說明書適應(yīng)證用藥，需關(guān)注患者個體差異，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)呃逆癥狀即刻停藥，防范發(fā)展為更嚴(yán)重的頑固性呃逆，減少患者人身傷害。巴氯芬作為γ-氨基丁酸的衍生物，通過刺激GABA受體，從而阻止谷氨酸和天門冬氨酸等興奮性氨基酸的釋放，抑制脊髓內(nèi)單突觸和多突觸反射的傳遞而起到解痙作用[6]，用于治療頑固性呃逆有較好療效[7]，可為臨床提供參考。