黃褐斑生成與月經(jīng)周期關(guān)系的中醫(yī)研究進(jìn)展

徐永梓 ，謝艷秋 ， 殷桃

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300210

黃褐斑也稱為“肝斑”“妊娠斑”和“蝴蝶斑”，主要表現(xiàn)為黃褐色色素沉著于面部， 尤其多對稱分布于頰部，呈蝶形。 臨床上黃褐斑發(fā)生多見于女性，尤其是育齡女性，但病因尚不明確。多項(xiàng)研究顯示黃褐斑可能與妊娠、長期口服避孕藥、月經(jīng)紊亂有關(guān)，也見于一些女性生殖系統(tǒng)疾病、結(jié)核、癌癥、慢性乙醇中毒、肝病等患者[1]。還有研究發(fā)現(xiàn)日光可促使發(fā)病。男性患者黃褐斑的發(fā)生率約占10%， 有研究認(rèn)為男性發(fā)病與遺傳有關(guān)[2]。隨著我國西醫(yī)診療水平和中醫(yī)理論水平的發(fā)展， 對于黃褐斑的發(fā)生機(jī)制探索取得了長足的進(jìn)步?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃褐斑的病因和發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，而內(nèi)分泌、植物神經(jīng)功能紊亂及某些藥物的使用可能是該病發(fā)生和加重的元兇[3]。研究表明， 女性下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能的紊亂可能導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)生， 當(dāng)女性處于妊娠、 月經(jīng)周期紊亂、精神壓力大、性生活不協(xié)調(diào)或口服性激素類藥物等能夠引起體內(nèi)雌孕激素非正常周期性變化的狀態(tài)時(shí)，黃褐斑的發(fā)生率大大增加[4]。 學(xué)者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)， 該變化可能與雌激素能促使黑色素形成增加有關(guān)， 雌激素能夠減少谷胱甘肽的合成而削弱其對酪氨酸酶的抑制作用，從而增加黑色素生成，而孕激素又起到促進(jìn)黑色素轉(zhuǎn)運(yùn)擴(kuò)散的作用， 二者相互作用導(dǎo)致黃褐斑生成[5]，大量相關(guān)報(bào)道也證實(shí)，血清中雌激素和孕激素的水平是黃褐斑產(chǎn)生的主要因素，而其他性激素如促卵泡素、 促黃體素等是否影響體內(nèi)黑色素代謝和黃褐斑的產(chǎn)生尚不明確。 西醫(yī)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)性激素水平異常與黃褐斑的發(fā)病高度相關(guān)，中醫(yī)相關(guān)理論提示黃褐斑的產(chǎn)生與肝、脾、腎等臟器密切相關(guān)，同時(shí)肝、脾、腎等臟器功能又與內(nèi)分泌失調(diào)及月經(jīng)周期有緊密聯(lián)系[6]，但中醫(yī)理論對于黃褐斑生成與月經(jīng)周期關(guān)系的研究尚處于探索階段。 故該研究將從黃褐斑生成的中醫(yī)理論、 月經(jīng)周期及其失調(diào)的中醫(yī)理論、 黃褐斑生成與月經(jīng)紊亂的關(guān)系以及黃褐斑的中醫(yī)診療等4 個(gè)方面對黃褐斑生成與月經(jīng)周期關(guān)系的中醫(yī)研究相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行全面詳盡的總結(jié)和闡述。

1 黃褐斑生成的中醫(yī)理論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)關(guān)于黃褐斑的理論著作很多，在《諸病源候論》中記載“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑皯”；此外中醫(yī)有云“黛黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成”中描述征象均為黃褐斑。古代中醫(yī)學(xué)記載黃褐斑多與氣血不和、營血不足等相關(guān)[7]。 《普濟(jì)方》記載“面上黯，此由凝血在臟，熱入血室”提示營血不足能導(dǎo)致黃褐斑生成。 《醫(yī)宗金鑒》云：“黛黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成”，提示肝氣郁結(jié)、氣血阻滯是生黃褐斑的根源；中醫(yī)學(xué)所謂暴怒或者憂傷等情緒波動(dòng)會傷肝傷脾， 勞累內(nèi)傷會脾土受伐， 房事頻繁導(dǎo)致的陰精久傷等各種原因所致的肝氣郁結(jié)或腎陰虛、 陽虛均可導(dǎo)致氣血不能上榮于面，脈絡(luò)瘀阻[8]；此外，育齡期女性月經(jīng)、白帶或產(chǎn)后等均可導(dǎo)致精血耗傷和沖任失調(diào)，情志失調(diào)，造成黃褐斑生成。

中醫(yī)認(rèn)為肝臟、 腎臟和脾臟等臟器損傷能導(dǎo)致黃褐斑生成， 并且將與上述臟器損傷的黃褐斑中醫(yī)辨證分為四主征[9]，即肝郁氣滯證：肝郁氣滯，郁久化熱，灼傷陰血而至顏面斑色深褐，分布至雙頰，伴有煩躁不安、面部烘熱等癥；腎水虧虛證：腎水虧導(dǎo)致虛火上升，顏面氣血失調(diào)，面上部斑褐黑，上面晦暗；且常伴腰膝酸軟、五心煩熱等癥；脾虛血虧證：脾主氣血運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化失健，氣血運(yùn)化不足致斑色灰褐，泛發(fā)至膚如塵附著，常伴健忘納呆，困倦無力；氣滯血瘀征：主張氣虛則血不行，伴有慢性疾病者，如經(jīng)血色深、 有血塊伴有驚奇腹痛者則存在氣虛血虧之征，所謂氣為血之帥，血為氣之母，此征者黃褐斑多呈黑褐色或灰褐色，分布于下面部。 總之，各種原因所致肝氣郁、脾腎虛等均可促進(jìn)黃褐斑的生成。此外，黃褐斑產(chǎn)生的部位也存在臟器辨證。中醫(yī)理論記載，眉間和鼻尖屬脾，鼻竅屬肝，鼻翼兩側(cè)至兩頰為膽、腎、大小腸[10]。 而《素問刺熱》曰：以額部候心、鼻部候脾，左頰候肝，右頰候肺，額部候腎，均表明不同部位的黃褐斑發(fā)生歸屬于不同臟器的損傷[11]。 此外，黃褐斑除臟腑辨證外， 色斑的部位也提示了發(fā)病的機(jī)制。 《靈樞五色》記載到五官的部位與臟腑的對應(yīng)性，即眉心屬肺，鼻巧對應(yīng)肝，鼻尖對應(yīng)脾，鼻翼對應(yīng)胃，從鼻根至臉頰分別對應(yīng)小腸、大腸和腎，人中對應(yīng)膀胱[12]。

2 月經(jīng)周期及其失調(diào)的中醫(yī)理論

中醫(yī)“腎藏精”“腎主生殖”等沖為血海，即女性月經(jīng)產(chǎn)生的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)， 結(jié)合當(dāng)代西醫(yī)學(xué)的月經(jīng)周期激素水平和卵巢功能相關(guān)變化規(guī)律， 常應(yīng)用補(bǔ)腎活血法調(diào)理腎氣－天癸－沖任－胞宮之間功能的平衡[13]。 月經(jīng)周期一般分為經(jīng)前期（黃體期）、經(jīng)行期（月經(jīng)期）、經(jīng)后期（卵泡期）和經(jīng)間期（排卵期）四期。經(jīng)后期中醫(yī)學(xué)上講主“陰精不足”“血?？仗摗保藭r(shí)需滋陰補(bǔ)腎、調(diào)理氣血為宜；中醫(yī)學(xué)理論上講，經(jīng)間期是月經(jīng)周期中重陰轉(zhuǎn)陽的關(guān)鍵時(shí)期， 此時(shí)腎陰精蓄積充沛，氣血處于旺盛之時(shí)兼有腎中陽氣溫煦，促使陰陽轉(zhuǎn)化，陰精生陽氣，此時(shí)應(yīng)著重溫陽補(bǔ)腎，促進(jìn)排卵[14]；經(jīng)前期則為“重陽”之期，陽氣不斷積聚達(dá)到重陽狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)溫腎補(bǔ)脾調(diào)血；經(jīng)行期處于陽氣轉(zhuǎn)陰之期，腎陽氣蓄積一定程度轉(zhuǎn)為陰精，胞宮藏轉(zhuǎn)為瀉，氣隨經(jīng)血從子宮下泄，此時(shí)氣血暫虛，應(yīng)活血行氣[15]。

3 黃褐斑生成與月經(jīng)紊亂的關(guān)系

既往關(guān)于黃褐斑產(chǎn)生與月經(jīng)之間的關(guān)系尚無明確結(jié)論。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃褐斑多與內(nèi)分泌失調(diào)密切相關(guān)，婦女妊娠、月經(jīng)紊亂、性生活、避孕藥應(yīng)用等導(dǎo)致體內(nèi)雌、 孕激素失調(diào)的癥狀均可促使黃褐斑生成，這也解釋了女性較男性更容易發(fā)生黃褐斑的現(xiàn)象[16]；另一方面有學(xué)者研究認(rèn)為黃褐斑發(fā)生與皮膚局部的微生態(tài)紊亂相關(guān)， 而與性激素 E3、P、FSH、LH、PRL水平無關(guān)[17]。 近年來，隨著研究逐步深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)雌激素具有刺激黑色素分泌增加的作用， 而孕激素能促進(jìn)黑素轉(zhuǎn)運(yùn)擴(kuò)散， 雌孕激素對黑素細(xì)胞受體具有高親和力，增加黑色素量。雌激素還有誘導(dǎo)酪氨酸酶、Trp-1、Trp-2 和 MITF 等黑色素生成酶合成增加黑色素生成的作用， 黑素細(xì)胞也能表達(dá)雌激素受體促進(jìn)上述作用[18]。 另一方面，雌激素能夠通過雌激素受體（ER）-PKA 通路上調(diào)cAMP 水平和酪氨酸酶相關(guān)蛋白表達(dá)，誘導(dǎo)黑色素形成；另外學(xué)者對青中年女性黃褐斑的研究提示其發(fā)病與月經(jīng)周期和性腺軸功能失衡有關(guān)， 針對于月經(jīng)周期治療亦對黃褐斑有治療效果[19]。

中醫(yī)理論認(rèn)為黃褐斑與沖任脈有關(guān)， 中醫(yī)理論講腎氣-天葵-沖任-胞宮軸， 表明經(jīng)血通過其他臟腑和經(jīng)絡(luò)協(xié)同作用后經(jīng)過腎氣-天葵-沖任-胞宮軸藏瀉而產(chǎn)生。 《圣濟(jì)總錄·卷第八十九·虛勞腰痛》記載：“女人子臟久冷，頭鬢疏薄，面生皯黯”也表明女性月經(jīng)主要是血液的流失，而女性身體以血為本，面部色斑形成與氣血虛弱、胞宮寒冷，血行不暢等血瘀證候密切相關(guān)，而沖任脈起自胞宮，上行終于面部，而月經(jīng)紊亂可導(dǎo)致精血損耗，沖任失調(diào)，導(dǎo)致黃褐斑生成[20]。 女性青春期時(shí)，從腎氣益盛系于肝腎，顏面因精血滋潤而紅潤有光澤，但隨著年齡增長，沖任脈運(yùn)精能力下降，腎氣逐步衰減，出現(xiàn)“五七面始焦”“六七面皆焦”等顏面上的變化，這一規(guī)律與月經(jīng)生理變化過程一致。 黃褐斑中醫(yī)辨證中肝腎主藏血和統(tǒng)血，調(diào)節(jié)氣血生成和運(yùn)行，氣血也通過臟腑和經(jīng)絡(luò)等協(xié)調(diào)和維護(hù)。沖脈損可致氣血亂，氣滯血瘀證者氣不足而血虧，氣為血之帥，血為氣之母，患者月經(jīng)色暗、血塊、痛經(jīng)等，造成面部黃褐斑生成且斑色灰褐，調(diào)經(jīng)活血治療后可見好轉(zhuǎn)[21]。

4 黃褐斑的中醫(yī)診療

中醫(yī)理論認(rèn)為腎血虧虛， 沖任失調(diào)可導(dǎo)致黃褐斑生成；同時(shí)腎主生殖，藏精。女性由于妊娠、月經(jīng)紊亂、情緒波動(dòng)、性激素藥物作用等導(dǎo)致陰陽失調(diào)時(shí)可導(dǎo)致沖任失調(diào)，腎氣充盛不足，任通沖盛不佳，氣血不能榮于面而顏面凝結(jié)晦暗之色。 調(diào)理腎氣－天癸－沖任－胞宮之間功能的平衡則是治療黃褐斑的基本病機(jī)。 補(bǔ)腎活血、通經(jīng)活絡(luò)、滋陰益脾等治療可使沖任充盈，脈道通暢，發(fā)揮活血化瘀功效，進(jìn)而調(diào)理機(jī)體內(nèi)分泌功能和月經(jīng)周期，達(dá)到祛斑的目的[22]。 古書《醫(yī)宗金鑒》記載：“黛黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成”；《醫(yī)碥》記載：“陽氣郁滯則無光，水涸則不潤,故晦暗如蒙塵土,宜疏肝、清肺、滋腎”，均提示黃褐斑的治療應(yīng)以調(diào)節(jié)脾臟、腎臟和肝臟的功能為重點(diǎn)，治療的根本原則為健脾和疏肝補(bǔ)腎療法。 中藥不僅可調(diào)理各種原因所致肝氣郁、脾腎虛等辨證，平衡陰陽臟腑功能， 也可局部調(diào)節(jié)黃褐斑患者神經(jīng)內(nèi)分泌性腺功能，不僅重視機(jī)體完整統(tǒng)一性，也做到局部精準(zhǔn)化調(diào)整[23]。 此外，學(xué)者研究根據(jù)基礎(chǔ)體溫變化規(guī)律給予中藥周期療法后對黃褐斑患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，通過這種周期療法可對患者機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)理、辨證施治，促使機(jī)體內(nèi)環(huán)境達(dá)到穩(wěn)態(tài)；既往國醫(yī)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，遵循“心-腎-子宮軸”理論，先對黃褐斑女性患者進(jìn)行臟腑辨證， 然后結(jié)合個(gè)體的月經(jīng)周期規(guī)律制訂用藥方案，形成調(diào)周序貫法，運(yùn)用到治療中[24]。其中， 在經(jīng)前期， 即排卵期后基礎(chǔ)體溫逐漸上升期間，陽長陰消，故在此時(shí)期溫腎補(bǔ)陽，促進(jìn)黃體功能以維持陽長是治療的重要原則， 在用藥時(shí)可多用丹參、茯苓、紫石英等，同時(shí)輔以黃芩、黃連、金銀花等疏肝清解療效尚佳；在行經(jīng)期月經(jīng)來潮致主陽轉(zhuǎn)陰，基礎(chǔ)體溫呈快速下降， 此時(shí)治療主要是通經(jīng)活血療法，如應(yīng)用丹參、艾葉、當(dāng)歸和川芎等具有活血化淤作用的藥物促進(jìn)經(jīng)血排出；在經(jīng)后期，即經(jīng)期結(jié)束后開始陰長陽消的進(jìn)程， 這個(gè)階段也是卵子發(fā)育成熟的關(guān)鍵時(shí)期，故治療上應(yīng)多采用丹皮、生地、淮山藥和女貞子等藥材進(jìn)行補(bǔ)腎養(yǎng)血的滋陰方法為主；在經(jīng)間期，陽長開始，重陰下泄，此階段基礎(chǔ)體溫也開始上升，用藥采用活血促卵的丹參、紅花、枸杞子和菟絲子等藥材。 此外，針對月經(jīng)期間的伴隨癥狀，如乳房脹痛可加用玫瑰、制香附等行氣治療；痛經(jīng)在中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與氣血不通、寒邪等瘀血病理相關(guān)，可給予當(dāng)歸、川芎等活血溫里治療[25]。