肺血管介入在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應用

吳仕波，江森

現(xiàn)代介入呼吸病學診療涵蓋經(jīng)氣道、經(jīng)皮經(jīng)胸壁及經(jīng)肺血管等路徑的介入技術(shù)。伴隨介入理念和介入導管技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代肺血管介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病診療中的應用日益豐富和成熟，并與其他路徑的介入技術(shù)相互融合、彼此協(xié)同。當前，肺血管介入在診斷方面的應用包括右心導管術(shù)及肺動脈造影等檢查，主要涉及肺動脈高壓、肺血管畸形等疾病的診斷；在治療方面的應用可分為病理性血管栓塞及血管開通術(shù)。其中，咯血和肺動靜脈瘺等血管畸形是應用血管栓塞術(shù)治療的代表性疾病。急慢性肺栓塞、肺血管狹窄或閉塞性病變可通過血管開通術(shù)實現(xiàn)理想的療效。現(xiàn)就呼吸系統(tǒng)疾病中常用的幾種血管介入技術(shù)做以下簡述。

1 肺血管介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病診斷中的價值

1.1 右心導管檢查 1929年德國醫(yī)師Werner Forssmann施行了世界上首例右心導管術(shù)（RHC）。直到1970年，漂浮導管在臨床中的應用才極大地推動了這項技術(shù)的發(fā)展。不同于心臟彩超，RHC被認為是測定肺動脈壓力的“金標準”。肺動脈高壓患者的準確分類是其管理的關(guān)鍵，通過RHC獲得血流動力學數(shù)據(jù)是確診和評價不同病因肺動脈高壓的標準方法，并有助于其預后評估以及隨訪過程中治療方案的調(diào)整；同時也為肺移植或心肺聯(lián)合移植的術(shù)前評估提供重要參考。對部分肺動脈高壓患者，通過急性血管反應試驗有助于篩選出對口服高劑量鈣通道阻滯劑有效的患者。

RHC是開展肺動脈高壓相關(guān)介入診療的入門技術(shù)，整個操作過程并不難，但規(guī)范標準很重要，只有規(guī)范標準的操作，才能保證采集的數(shù)據(jù)準確可靠。RHC操作過程中應消除患者的緊張情緒，做到非必要不吸氧，確認壓力換能器位置，常規(guī)參照Winsor和Burch提出的零點設置，即胸骨正中線第4肋間胸前壁和操作臺面的中點，測壓前常規(guī)校零；識別正確的導管位置和壓力波形；壓力記錄取值一般為正常呼氣結(jié)束時獲得的3～5個測量值的平均值，但對于肥胖或者COPD患者不一定適用，這些患者的取值推薦整個呼吸周期的平均值。把握好上述這些細節(jié)問題，有助于術(shù)者獲得全面準確的血流動力學數(shù)據(jù)，而最終數(shù)據(jù)的解讀，還應結(jié)合專業(yè)知識，綜合考慮患者的臨床和影像學表現(xiàn)。

在DSA透視下進行RHC操作，部位精確，成功率高，在少數(shù)存在嚴重的三尖瓣或肺動脈瓣反流時，術(shù)者將Swan-Ganz導管推進困難時，可通過親水導絲輔助或?qū)Ч茉谟曳砍扇Φ确绞浇鉀Q。RHC相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率低，一項來自歐洲和美國的多中心大樣本數(shù)據(jù)顯示，其嚴重不良事件的總發(fā)生率為1.1%，致死性事件的發(fā)生率為0.055%。對術(shù)者而言，把握好適應證，全面充分的術(shù)前評估和準備，結(jié)合自身的經(jīng)驗積累，有助于進一步減少RHC操作過程中的并發(fā)癥。

1.2 肺動脈造影 1938年Robb和Steinberg首次進行了肺動脈造影，20世紀50年代有報道葉肺動脈和段肺動脈選擇性造影，20世紀70年代豬尾型導管應用于臨床后，肺動脈造影的安全性大大提高。近年來，隨著造影技術(shù)的不斷發(fā)展，3D肺動脈造影技術(shù)逐漸在臨床中得到應用。

目前，肺動脈造影一般在RHC血流動力學評估后進行，最常用的導管是豬尾導管。對比劑泵入的最大壓力通常為600～900 psi，容量和流速在不同部位有所差別。對于晚期右心力衰竭患者，可能需要降低流速和減少容量來確保造影更安全。為了減少對比劑的容量，必要時可以行減影血管造影。兩個投射體位的造影圖像常規(guī)獲取，在主肺動脈造影時選擇后前位，左右肺動脈造影時則選擇側(cè)位或者斜位。操作者需遵循標準的建議，同時要有適當?shù)慕?jīng)驗，即使對于嚴重肺動脈高壓和右心室衰竭的患者，肺動脈造影也可以相對安全地進行。

肺動脈造影不僅有助于精準診斷肺動脈炎、肺栓塞、肺血管畸形及纖維素性縱膈炎等疾病，還可以充分評估后續(xù)各種介入治療的可行性。盡管螺旋CT肺動脈造影（CTPA）已成為急性肺栓塞的主要診斷手段，但對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的診斷，肺動脈造影術(shù)仍不可或缺，通過肺動脈造影可詳細了解栓塞部位、性質(zhì)和嚴重程度，以便選擇合適的治療手段。此外，肺動脈造影也可為先天性心血管疾病提供診斷依據(jù)，而對于經(jīng)驗較豐富的操作者，還可以在肺動脈造影后完成血管內(nèi)病變的活檢術(shù)。

2 肺血管介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的價值

2.1 血管栓塞術(shù)

2.1.1 血管栓塞治療咯血 咯血介入治療最早可追溯到1974年，Remy等首次報道了支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血，發(fā)展至今，通過責任血管的選擇性栓塞術(shù)已經(jīng)成為內(nèi)科治療無效、外科治療不適合及需要急救的咯血患者的優(yōu)選微創(chuàng)治療手段。

術(shù)前理想的CT血管成像（CTA）有助于術(shù)者充分評估咯血的病因和部位，并篩選不宜進行血管栓塞的少見特殊疾?。挥兄诹Ⅲw三維了解責任血管的類型、數(shù)目、起源及走行；有助于識別肺動脈假性動脈瘤。從而縮短手術(shù)時間，減少患者和手術(shù)人員的輻射量，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。

栓塞術(shù)中的重點和難點在于盡可能找全責任血管，避免漏栓。責任血管可來自支氣管動脈（BA）、非支氣管性體動脈（NBSA）和肺動脈。其中最主要的責任血管為BA，包括正常解剖起源的BA和異常起源的迷走BA。從頸根部至上腹部各種體動脈分支，又稱為NBSA，也可因疾病原因進入病變區(qū)域，成為咯血的責任血管。對于部分空洞型肺結(jié)核、壞死性肺炎、腫瘤和曲菌球患者，需要甄別是否合并肺動脈假性動脈瘤（PAPA）參與咯血，必要時也需要對其進行栓塞。在整個手術(shù)過程中，針對責任血管的栓塞，盡可能避開功能血管進行超選擇性栓塞；根據(jù)不同性質(zhì)的病變，選擇相對合適的栓塞材料，達到滿意的栓塞效果。

文獻薈萃報道咯血栓塞術(shù)的短期止血成功率在76.4%～96.0%。肺部基礎病變進展、病變動脈漏栓或血管再通是術(shù)后不同階段咯血復發(fā)的主要原因，對于復發(fā)病例，仍可以通過二次栓塞取得滿意的止血效果。

2.1.2 各種肺血管畸形的栓塞治療 最具代表性的血管畸形是肺動靜脈畸形（PAVMs），是罕見的肺動脈和靜脈循環(huán)之間的直接病理聯(lián)系。該病具有潛在發(fā)生腦血管中風、全身性膿毒性栓塞、咯血和血胸等風險，臨床需要引起充分重視。根據(jù)2017年英國胸科學會關(guān)于PAVMs的臨床聲明，目前對于PAVMs的治療傾向于發(fā)現(xiàn)即干預的原則。

當前，經(jīng)皮介入栓塞治療已成為PAVMs的優(yōu)選方案，已被證明在并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間等諸多方面優(yōu)于外科手術(shù)。經(jīng)血管介入的目標是盡可能接近瘤囊部位，關(guān)閉PAVMs的供血血管，以此來保留正常的血管、肺實質(zhì)以及防止側(cè)支再灌注。清晰判斷PAVMs的血管結(jié)構(gòu)有助于優(yōu)化介入治療策略，從而減少并發(fā)癥，增加成功率。

目前，治療PAVMs最常用的栓塞劑有線圈和血管塞。線圈一般用于供血動脈直徑＜5 mm的PAVMs，選擇尺寸合適、長度得當?shù)木€圈可顯著降低發(fā)生并發(fā)癥的風險。線圈的大小宜超過栓塞血管直徑的20%～30%，對長度匹配不確定時，可先置入可拆卸線圈，后置入推送線圈。特定的技術(shù)，比如錨定等技術(shù)，有時候也會在線圈置入過程中使用。血管塞是栓塞領域的一個相對較新的發(fā)展，目前主要用于供血動脈直徑≥5 mm的血管畸形，血管塞直徑應該超過供血血管直徑的30%～50%，與線圈栓塞相比，血管塞有更低的再通率和移位風險，正在成為治療這些病變的主要既定栓塞材料。

除PAVMs之外，支氣管動脈瘤、異常體動脈供應左下肺等其他先天或后天性血管畸形，臨床上也可使用同樣的血管介入技術(shù)，選擇合適的栓塞材料進行完全栓塞，從而達到治療的目的。

2.2 血管開通術(shù)

2.2.1 經(jīng)皮導管介入治療急性肺血栓栓塞癥 肺血栓栓塞癥（PTE）為肺栓塞最常見的類型，目前主要治療方法包括抗凝和溶栓，必要時可行經(jīng)皮導管介入治療和外科手術(shù)治療。根據(jù)《中國肺血栓栓塞診治預防推薦指南》，對于患有急性大面積肺栓塞、溶栓治療禁忌證或溶栓治療失敗、血流動力學不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者，推薦采用經(jīng)皮導管介入治療。

通過經(jīng)皮導管介入治療手段，有望迅速打開阻塞的肺動脈，恢復或改善患者血流動力學指標，同時又能規(guī)避或減少出血的風險。目前經(jīng)皮導管介入治療常用的方法有經(jīng)皮導管直接溶栓、超聲輔助溶栓、導管血栓搗碎術(shù)、血栓抽吸術(shù)及肺動脈球囊擴張術(shù)等。各種經(jīng)皮導管介入方法在有效性和安全性方面均有一定的循證醫(yī)學研究證據(jù)支持。其中，超聲輔助導管溶栓是近年來的研究熱點領域，目前也已成為美國食品藥品監(jiān)督管理局批準的導管溶栓技術(shù)。但迄今為止，指南上對這些新興的經(jīng)皮導管介入治療的推薦，僅限于高危患者溶栓禁忌或溶栓失敗的情況，并未得到大力推廣。究其原因，導管技術(shù)的使用尚未足夠普及和同質(zhì)化，現(xiàn)有的相關(guān)對照研究數(shù)量及樣本量有限，這可能是主要的制約因素。未來還需要更多設計優(yōu)化的研究方案進一步證實經(jīng)皮導管介入治療的有效性和安全性，尤其是針對當前仍在探索有效方案的中?；颊?。

2.2.2 球囊擴張和/或支架置入術(shù)治療肺血管狹窄或閉塞性疾病 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）按照臨床分類屬于第四大類的肺動脈高壓。主要的治療方法包括肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）、經(jīng)皮球囊肺動脈成形術(shù)（BPA）和靶向藥物治療。PEA是目前的首要治療方法，對于不適合PEA手術(shù)或在術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)性或持續(xù)性肺動脈高壓的患者來說，BPA是一種新的有效治療手段。目前，多項Meta分析結(jié)果也證實了BPA治療CTEPH患者的有效性及安全性，在CTEPH應用中已顯現(xiàn)出良好的前景。同樣，肺血管炎、纖維素性縱膈炎及惡性腫瘤等引起的肺血管狹窄或閉塞，在疾病的特定階段，可嘗試球囊擴張+支架置入的治療方式，目前已有日益增多的研究證明其富有前景的治療價值。

血管內(nèi)超聲（IVUS）及光學相干斷層掃描（OCT）等作為血管影像診斷方法，在介入治療過程中，可以充分評價血管的整體結(jié)構(gòu)，進一步優(yōu)化介入治療策略。近年來，各種導絲設計的改良及導管技術(shù)的進步，各種功能球囊的發(fā)展，以及支架設計技術(shù)的不斷創(chuàng)新，為各種肺血管狹窄或閉塞的治療提供了更多的可能性。

除了以上介紹的臨床常用血管介入技術(shù)外，目前，肺動脈去神經(jīng)術(shù)（PADN）及改良的房間隔造口術(shù)等也在國內(nèi)外進行相應的臨床研究?？偟膩碚f，肺血管介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病中的應用呈現(xiàn)方興未艾、蓬勃發(fā)展之勢，將來隨著越來越多致力這一領域的團隊加入和不斷努力，必定會進一步促進肺血管介入技術(shù)的推廣和革新。

（參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取）