國(guó)產(chǎn)MRI對(duì)膽囊切除術(shù)后綜合征病因的評(píng)估價(jià)值

許軻，李殿勝，金中高，郝靜鐸

膽囊切除術(shù)后綜合征是指膽囊切除后在原有癥狀沒有消失前，或又出現(xiàn)新的癥候群，如非特異性癥狀：腹痛、腹脹、肩背部不適、食欲不振、惡心、嘔吐等，以及特異性癥狀：膽絞痛、黃疸等[1]。磁共振成像（MRI）可無創(chuàng)性顯示膽胰管，廣泛應(yīng)用在膽囊疾病術(shù)前檢查及術(shù)后復(fù)查中。近幾年，國(guó)產(chǎn)磁共振在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用，但在膽囊切除術(shù)后綜合征評(píng)估中的研究還較少。本文對(duì)膽囊切除術(shù)后綜合征的病因及相關(guān)影像學(xué)資料進(jìn)行總結(jié)分析，提高基層醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，為臨床進(jìn)一步治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2020年6月在寧波市鎮(zhèn)海區(qū)龍賽醫(yī)療集團(tuán)（總院區(qū)）及寧波市第七醫(yī)院復(fù)查的膽囊術(shù)后患者272例，其中臨床確診膽囊術(shù)后綜合征25例（9.2%），發(fā)病率與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率基本一致[2]。25例臨床確診膽囊切除術(shù)后綜合征患者中男10例，女15例；年齡27～86歲，中位年齡53.7歲；本組患者膽囊切除術(shù)后1個(gè)月至3年，術(shù)后反復(fù)上腹痛及發(fā)熱，部分患者有黃疸癥狀。

1.2 檢查方法 采用國(guó)產(chǎn)朗潤(rùn)1.5 T MRI掃描儀，檢查前需空腹4～6 h，采用體部相控線圈，常規(guī)用軸位、冠狀位進(jìn)行MRCP掃描定位；軸位用單次激發(fā)傅里葉采集快速自旋回波序列，冠狀位采用真正穩(wěn)態(tài)下的快速成像。所用參數(shù)：FOV 330 mm×380 mm，矩陣256×512，層厚8 mm；層間距20%，反轉(zhuǎn)角80°。MRCP采用2D厚重T2WI，TR/TE 4 500 ms/980 ms，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm。

1.3 圖像觀察 由兩位高級(jí)職稱影像醫(yī)師共同閱片，達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容包括病灶的大小、形態(tài)、信號(hào)、邊界、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系、肝內(nèi)膽管、膽總管及胰管情況。

2 結(jié)果

在272例膽囊術(shù)后復(fù)查患者中，25例出現(xiàn)不同原因的膽囊術(shù)后綜合征，其中殘留膽管癌1例（5%）（封四彩圖7～10），表現(xiàn)為殘留膽管壁不規(guī)則增厚、結(jié)節(jié)及腫塊形成，呈T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)后可見較明顯的持續(xù)強(qiáng)化。殘留膽囊管過長(zhǎng)22例（96%），MRCP顯示殘留膽囊管迂曲擴(kuò)張，長(zhǎng)度超過10 mm，最長(zhǎng)為23 mm。8例為單純殘留膽囊管過長(zhǎng)（封四彩圖11），占?xì)埩裟懝苓^長(zhǎng)病例的36.4%，14例合并膽囊頸管、肝內(nèi)膽管或膽總管結(jié)石（封四彩圖12），表現(xiàn)為除過長(zhǎng)外還可見殘留膽囊管、膽總管、肝內(nèi)膽管T2WI低信號(hào)結(jié)石影，占?xì)埩裟懝苓^長(zhǎng)病例的63.6%（其中合并膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石各占50%）。胰腺炎2例（0.08%）。MRI診斷23例，準(zhǔn)確率為92.0%，其中膽管癌1例，膽囊過長(zhǎng)8例，膽總管結(jié)石12例，胰腺炎2例；B超診斷10例，其中膽管癌1例，膽總管結(jié)石7例，胰腺炎2例，準(zhǔn)確率為40%。

3 討論

3.1 病因及機(jī)制 有研究將膽囊切除術(shù)后綜合征病因分為：膽系外、膽系內(nèi)及非膽系內(nèi)外病因[3]。本組病例主要收集的患者為經(jīng)臨床證實(shí)的膽系內(nèi)病因所致，其主要病理改變有以下幾種：（1）膽囊切除后殘留病變，即可能部分患者術(shù)后仍有隱匿的小結(jié)石殘留于膽囊管或肝內(nèi)外膽管內(nèi)，繼發(fā)梗阻及炎癥。（2）膽石再發(fā)，有研究表明膽囊切除后，無暫時(shí)存貯膽汁的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁溶解膽固醇的能力下降，導(dǎo)致膽石形成率上升[4]。（3）殘留膽囊管過長(zhǎng)并繼發(fā)炎癥，膽囊切除后，膽囊存儲(chǔ)及調(diào)節(jié)膽管壓力的功能喪失，膽囊管壓力增高及代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致Oddi括約肌功能失調(diào)，引起膽汁反流，長(zhǎng)期刺激膽道引起炎癥[5]。（4）繼發(fā)腫瘤，膽囊切除后，無暫時(shí)存貯膽汁的結(jié)構(gòu)，膽汁直接進(jìn)入腸道，膽汁酸的肝腸循環(huán)模式呈持續(xù)性，長(zhǎng)期會(huì)引起輔助致癌物石膽酸含量增高，促使不典型增生的黏膜上皮癌變，形成殘留膽管癌[6]。Clemente等[7]研究表明，發(fā)生殘留膽管癌一般至少3年，筆者收集的一例殘留膽管癌患者也是術(shù)后3年，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.2 MRI表現(xiàn) 膽囊切除術(shù)后殘留小結(jié)石及繼發(fā)結(jié)石表現(xiàn)為T2WI序列及MRCP內(nèi)低信號(hào)的充盈缺損，由于MRCP存在假陰性，建議結(jié)合MRCP原始薄層多平面圖像及常規(guī)T1WI、T2WI觀察，不易漏診；還可以發(fā)現(xiàn)繼發(fā)肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，MRCP能夠立體觀察膽道走形及形態(tài)，對(duì)結(jié)石立體定位有重要的價(jià)值。殘留膽管過長(zhǎng)，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，結(jié)合文獻(xiàn)及臨床，筆者認(rèn)為長(zhǎng)于10 mm才有意義。殘留膽管繼發(fā)腫瘤表現(xiàn)為殘留膽管壁不規(guī)則增厚、結(jié)節(jié)及腫塊形成，呈T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)后可見較明顯的持續(xù)強(qiáng)化，肝內(nèi)膽管梗阻及擴(kuò)張，MRCP可表現(xiàn)為“軟藤征”。除此之外，MRI還可發(fā)現(xiàn)膽系外病變，如胃、十二指腸及胰腺病變，鑒別不難；非膽系內(nèi)外病變，如手術(shù)損傷膽道、膽道解剖結(jié)構(gòu)變異等，MRCP三維重建有利于鑒別。

MRI是一種無創(chuàng)、無輻射，不需要對(duì)比劑，可以三維重建及立體成像，安全、快速的膽道成像方法。B超對(duì)膽囊切除術(shù)后綜合征的診斷易受腸道氣體干擾，尤其十二指腸氣體對(duì)肝門結(jié)構(gòu)顯示影響較大。ERCP屬于有創(chuàng)性檢查，患者檢查時(shí)比較痛苦，而且對(duì)周圍的結(jié)構(gòu)無法觀察。但MRI有明顯優(yōu)勢(shì)，再加上國(guó)產(chǎn)MRI在基層醫(yī)院的普及，診斷準(zhǔn)確率與文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)口1.5 T磁共振診斷準(zhǔn)確率基本一致[8]，可作為膽囊術(shù)后綜合征病因評(píng)估的首選檢查方法。