杜倩楠 綜述，赫玉寶,劉力源，馬金蓮，李燕萍 審校

(1.銀川市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，寧夏 銀川 750004；2.銀川市中醫(yī)醫(yī)院影像功能科，寧夏 銀川 750004)

我國糖尿病的患病率已經(jīng)從1980年的0.67%升至2017年的11.20%，并且還有新發(fā)糖尿病以每年2%的比例增加，糖尿病已經(jīng)躍升為我國排名第3位的常見病，其嚴(yán)重的并發(fā)癥、不可治愈性嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給個人、社會均造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，對糖尿病人群進(jìn)行有效的健康管理、適時的醫(yī)療干預(yù)有助于血糖控制、延緩并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)的健康管理技術(shù)存在滯后性，獲取信息的能力有限，同時受到醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)、時間、地點(diǎn)、精力限制，已經(jīng)不能滿足糖尿病患者長期、及時、有效、便捷的健康管理需求。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”概念的提出，通過將互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能技術(shù)相結(jié)合，其便捷、高效的管理方式突破了醫(yī)療資源、時間、空間限制，為糖尿病患者健康管理提供了新思路。本文對“互聯(lián)網(wǎng)+”在糖尿病健康管理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為探索“互聯(lián)網(wǎng)+”在糖尿病健康管理中的應(yīng)用提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理概述

“互聯(lián)網(wǎng)+”是一種利用云計算、大數(shù)據(jù)、人工智能等信息通信技術(shù)與其他專業(yè)領(lǐng)域深度融合，形成以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，推動其他產(chǎn)業(yè)提升效率、促進(jìn)變革的經(jīng)濟(jì)發(fā)展新形態(tài)[2-3]。2015年，“互聯(lián)網(wǎng)+”作為國家戰(zhàn)略由李克強(qiáng)總理提出并寫進(jìn)政府工作報告，“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展遇到了新的契機(jī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”健康管理是以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為依托，利用其便捷、高效的優(yōu)勢，對用戶上傳到后臺的數(shù)據(jù)進(jìn)行計算、分析，實(shí)現(xiàn)實(shí)時監(jiān)控、危險報警，制定出精準(zhǔn)化、個性化的健康管理方案，該模式解決了院外健康管理受時間和空間等因素限制的問題，是一種以互聯(lián)網(wǎng)為特色的，具備專業(yè)性、時效性、針對性、個性化的健康管理新形態(tài)，為全面實(shí)現(xiàn)健康中國開辟了新途徑[3]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理的干預(yù)形式

2.1可穿戴設(shè)備 可穿戴設(shè)備是利用智能可穿戴傳感器技術(shù)研發(fā)出的可穿戴的健康電子設(shè)備，可以實(shí)時監(jiān)測心率、血壓、血糖等健康數(shù)據(jù)及運(yùn)動情況，并用藍(lán)牙連接將數(shù)據(jù)實(shí)時傳輸至手機(jī)APP、后臺管理中心，醫(yī)務(wù)人員通過對上傳的數(shù)據(jù)分析，給出膳食、運(yùn)動量建議，鼓勵個人對不良生活方式做出改變[4]。 目前應(yīng)用于糖尿病健康管理的可穿戴設(shè)備主要有運(yùn)動手環(huán)、持續(xù)性葡萄糖監(jiān)測設(shè)備，經(jīng)研究證實(shí)在增加體力活動、改善血糖水平、提高自我管理方面能夠起到一定作用[5]。如一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)通過人體運(yùn)動能耗檢測儀對2型糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)，隨訪結(jié)束后試驗(yàn)組患者的運(yùn)動量及糖脂代謝指標(biāo)較對照組有明顯改善[6]。LIM等[7]使用可穿戴式血糖儀和運(yùn)動監(jiān)視器對年齡>60歲的糖尿病患者進(jìn)行血糖監(jiān)測和運(yùn)動記錄，監(jiān)測結(jié)果可自動上傳，經(jīng)數(shù)據(jù)分析后會將健康管理建議反饋至患者手機(jī)上，干預(yù)結(jié)束后，試驗(yàn)組較自我血糖監(jiān)測組的糖化血紅蛋白有明顯下降，且試驗(yàn)組脂肪含量及血脂下降而自我血糖監(jiān)測組未見類似改變。賈竹敏等[8]通過佩戴肌氧儀與心率臂表進(jìn)行運(yùn)動測試，測試結(jié)束后通過手機(jī)APP上傳，后臺會自動繪出肌氧和心率曲線，根據(jù)自身情況制定出個性化、符合自身有氧運(yùn)動能力的運(yùn)動計劃，試驗(yàn)表明便攜式可穿戴設(shè)備結(jié)合運(yùn)動管理平臺在改善2型糖尿病患者的糖代謝情況方面有一定作用。

2.2健康管理類手機(jī)APP 隨著智能手機(jī)的普及，用于糖尿病健康管理的APP不斷涌現(xiàn)，通過APP可以實(shí)現(xiàn)血糖監(jiān)測、記錄血壓及在線問診、健康宣教等功能。如ROLLO等[9]讓2型糖尿病患者用一款名為Nutricam的APP記錄每日的飲食情況，患者將飲食信息上傳，營養(yǎng)師可以根據(jù)其每日飲食情況制定個性化的飲食方案，使用APP記錄飲食信息后，患者飲食能量分配更為合理。在澳大利亞的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，1型糖尿病患者只需將胰島素劑量、飲食、運(yùn)動等信息輸入到APP中，就會獲得線上專業(yè)的健康指導(dǎo)，干預(yù)結(jié)束后試驗(yàn)組的血糖控制情況較前有明顯改善[10]。 武漢市中心醫(yī)院研發(fā)了一款醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺，設(shè)置了線上溝通、監(jiān)測血糖、健康宣教、血糖預(yù)警、定期隨訪等多重功能，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化、個性化的健康管理，有效地提高了糖尿病患者的自我管理效能，降低了空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)等代謝指標(biāo)[11]；同樣，我國上海的一項(xiàng)研究[12]設(shè)計的一款A(yù)PP也實(shí)現(xiàn)了在線交流、健康信息推送、糖尿病知識庫等功能。患者可在海量的信息世界里及時地獲得對個人有針對性、有價值的健康信息。李昂等[13]以手機(jī)APP作為管理工具觀察線上自我管理支持對糖尿病患者代謝指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”門診管理模式下，患者的糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率較前有所提高。

2.3微信訂閱號、微信群 微信是騰訊公司研發(fā)的一款社交軟件，目前已經(jīng)擁有6.93億用戶[14]，因其強(qiáng)大的互動性、豐富的多媒體功能成為最受歡迎的新媒體，越來越多的與糖尿病相關(guān)的微信公眾號、小程序走入人們的視野，成為糖尿病健康管理的新途徑。如通過微信訂閱號、微信群，可以隨時隨地實(shí)現(xiàn)視頻、語音、圖片等多種形式的線上宣教，與醫(yī)務(wù)人員實(shí)時互動交流，宣教內(nèi)容可儲存至手機(jī)，可以隨時查看，不受地點(diǎn)、時間限制，為健康管理提供了一個便捷、高效、互動性強(qiáng)的干預(yù)平臺。袁東登等[15]利用微信公眾號對糖尿病患者進(jìn)行健康管理，干預(yù)結(jié)束后觀察組的健康調(diào)查簡表得分高于對照組，說明基于微信平臺的健康管理可以提高患者的自我管理效能。馮小芬等[16]通過建立微信群對糖尿病患者進(jìn)行健康管理，干預(yù)結(jié)束后，觀察組的糖尿病自我管理量表評分、糖尿病知識測評得分均高于對照組。同樣，潘靜芬等[17]利用微信為新診斷的2型糖尿病患者推送健康知識，監(jiān)督其規(guī)律服藥、監(jiān)測血糖，干預(yù)3個月后，觀察組的血糖達(dá)標(biāo)率高于對照組，糖化血紅蛋白較前有明顯下降。但微信訂閱號、微信群的用戶主要為中青年人，受患者信息素養(yǎng)的影響比較大，對于不能熟練使用微信的老年人來說，獲得的健康宣教有限，遠(yuǎn)不如傳統(tǒng)的健康管理模式。并且，吳遠(yuǎn)等[18]通過對現(xiàn)有一些微信公眾號所推送信息內(nèi)容的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價，經(jīng)與臨床指南對比，一些訂閱號發(fā)布的健康宣教信息并不準(zhǔn)確，對患者具有誤導(dǎo)性。

2.4基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理平臺 基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理平臺是利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將患者的臨床信息整合，主要實(shí)現(xiàn)健康監(jiān)測、健康評價、健康干預(yù)三大功能。宜興市人民醫(yī)院通過構(gòu)建糖尿病健康管理平臺，對糖尿病患者實(shí)現(xiàn)全周期健康管理，干預(yù)結(jié)束后患者空腹血糖、糖化血紅蛋白分別下降了18%和21%，空腹血糖達(dá)標(biāo)率也較前明顯增高[19]。深圳市福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的糖尿病信息化系統(tǒng)和健康教育平臺構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病三方共管健康管理模式，經(jīng)過10個月的干預(yù)，患者的運(yùn)動和飲食依從性得到改善，用藥依從性提高，為“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下的健康管理做出了有益嘗試[20]。韓云等[21]通過建立“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病管理云平臺，對糖尿病患者進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”、醫(yī)院、社區(qū)一體化的健康管理模式，結(jié)果表明，空腹血糖、自我管理行為量表、生活質(zhì)量量表評分均有提高，該模式將專科優(yōu)勢與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合，強(qiáng)化了?？婆c社區(qū)的合作，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力。

2.5互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程視頻 隨著5G通信、寬度接入技術(shù)的成熟發(fā)展，使得互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程視頻技術(shù)得以廣泛應(yīng)用。通過該技術(shù)足不出戶即可實(shí)現(xiàn)實(shí)時交流與互動，緩解了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實(shí)。如上海五里橋試驗(yàn)[22]在探索全科、專科合作管理糖尿病的模式過程中采用與血糖控制不佳的糖尿病患者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)視頻對話的形式，提高了基層醫(yī)務(wù)工作者的診療能力，加強(qiáng)了糖尿病患者的自我管理，減少了患者前往大醫(yī)院就醫(yī)的次數(shù)，為其他地區(qū)開展糖尿病健康管理工作提供了成功案例。

3 干預(yù)效果

3.1糖化血紅蛋白水平下降 糖化血紅蛋白反映了近期血糖控制狀況，因此糖化血紅蛋白水平可以作為評價“互聯(lián)網(wǎng)+”管理是否有效的重要指標(biāo)。TILDESLEY等[23]通過基于互聯(lián)網(wǎng)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)對使用胰島素治療的糖尿病患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，結(jié)果表明，干預(yù)6個月糖化血紅蛋白由8.8%下降至7.6%，基于互聯(lián)網(wǎng)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)可顯著降低糖化血紅蛋白水平。武漢市中心醫(yī)院設(shè)計了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，對研究組采用“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理，干預(yù)12個月后，研究組糖化血紅蛋白水平均低于對照組(P<0.05)。分析原因可能與該閉環(huán)式管理模式使醫(yī)患互動增加，醫(yī)護(hù)人員對患者的需求反饋及時，血糖得到了有效控制，使得糖化血紅蛋白下降[11]。

3.2自我管理水平提高 現(xiàn)有研究結(jié)果表明，糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)可以改善血糖控制情況、提升生活質(zhì)量[24]，美國GROOT博士指出，DSMES在指導(dǎo)患者進(jìn)行糖尿病管理方面具有關(guān)鍵作用，有利于提高醫(yī)療效果、使患者幸福感提升，因此，糖尿病患者自我管理應(yīng)貫穿于整個病程中[25]。魏魏等[12]通過移動健康平臺對糖尿病患者開展健康支持教育，9個月的干預(yù)期結(jié)束后，移動健康平臺輔助同伴支持教育組患者的糖尿病知識改善度、教育參與度及自我效能均有顯著提升。GLASGOW等[26]報道了一項(xiàng)基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病自我管理計劃結(jié)果，結(jié)果表明，干預(yù)1年后，試驗(yàn)組的健康相關(guān)行為較對照組改善顯著。李昂等[13]在通過“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病共同照護(hù)模式觀察糖尿病患者的自我管理能力改善情況，結(jié)果表明試驗(yàn)組自我管理能力提升明顯。

3.3治療依從性提高 糖尿病患者一般住院期間依從性較高，但出院后往往難以執(zhí)行在院期間嚴(yán)格的健康管理方案，治療依從性較差，健康管理過程中存在盲區(qū)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理因?yàn)槠淇梢圆皇軙r間、空間限制，拉近了患者與醫(yī)務(wù)人員的距離，可以根據(jù)后臺上傳的數(shù)據(jù)實(shí)時進(jìn)行健康評估，及時調(diào)整管理方案，患者在家即可獲得專業(yè)支持，更愿意配合治療，治療依從性得到大大提高。RAIFF等[27]讓患有1型糖尿病的青少年通過在網(wǎng)站觀看相關(guān)健康宣教視頻，干預(yù)后患者監(jiān)測血糖次數(shù)較前增多，說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理可以加強(qiáng)患者配合監(jiān)測血糖的意愿。

3.4糖尿病性心理痛苦改善 糖尿病性心理痛苦是患者在面對長期自我管理經(jīng)歷的負(fù)性情緒，發(fā)生率可高達(dá)35%,有相關(guān)研究表明，糖尿病相關(guān)性心理痛苦可影響2型糖尿病患者的治療依從性及血糖控制情況[28]。度娟等[29]對2型糖尿病患者開展以互聯(lián)網(wǎng)為背景的5A護(hù)理模式，干預(yù)1年后采用焦慮自評量表及抑郁自評量表進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，觀察組兩量表得分均低于對照組，該研究結(jié)果表明“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，以自我管理為導(dǎo)向的5A護(hù)理模式對改善不良情緒、提高自我管理能力有一定作用。BASTELAAR等[30]采用基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為治療方式對糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過基于互聯(lián)網(wǎng)的治療方式可以有效地改善患者的抑郁情緒，并能起到降低糖尿病特異性情緒困擾的作用。

4 存在問題

4.1互聯(lián)網(wǎng)的可及性和接受程度受限 我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍不平衡，在部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及偏遠(yuǎn)地區(qū)，互聯(lián)網(wǎng)仍未覆蓋，暫無法使用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行糖尿病健康管理。另外，糖尿病人群中老年患者占有較大比例，然而大多數(shù)老年患者未配有智能手機(jī)，即使擁有智能手機(jī)，一些老年人在操作手機(jī)APP時也可能存在困難，因此開展以“互聯(lián)網(wǎng)+”為主導(dǎo)的糖尿病健康管理在老年人群中開展存在局限性，老年人對此類管理模式接受程度普遍偏低，建議后續(xù)研究在開發(fā)手機(jī)APP、管理平臺時在滿足管理需求的同時，設(shè)計界面應(yīng)盡可能簡潔明了，方便老年人操作。

4.2手機(jī)APP發(fā)展模式有待進(jìn)一步完善 目前手機(jī)應(yīng)用市場涌現(xiàn)出了眾多健康管理類APP，但多數(shù)APP功能簡單，僅集中于監(jiān)測血糖、記錄血壓，功能尚不成熟，質(zhì)量良莠不齊，發(fā)展模式僅依靠短期補(bǔ)貼，不能達(dá)到吸引醫(yī)務(wù)工作者利用業(yè)余時間服務(wù)患者的目的。我國目前針對健康管理類APP的監(jiān)管和法律法規(guī)仍處于空白階段，相關(guān)部門應(yīng)盡快完善相關(guān)法律法規(guī)，對相關(guān)APP實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管，及時下架不合格、對患者有誤導(dǎo)的APP，提升“互聯(lián)網(wǎng)+”下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另外，我國健康管理仍處于起步階段，尚不能做到精細(xì)化管理，民眾為健康管理APP付費(fèi)的意愿較低。未來可效仿國外成熟的互聯(lián)網(wǎng)健康管理公司，如WellDoc公司通過保險為健康產(chǎn)品付費(fèi)，或者將費(fèi)用納入醫(yī)療保險費(fèi)用，使更多糖尿病人群從中獲益[31]。

4.3“互聯(lián)網(wǎng)+”下的用戶數(shù)據(jù)安全風(fēng)險 “互聯(lián)網(wǎng)+”管理平臺利用云計算、大數(shù)據(jù)等高新技術(shù)收集用戶信息，過程中可能存在信息泄露等安全風(fēng)險。相關(guān)管理部門需要進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī)制定信息收集管理規(guī)范。對于泄露用戶信息要予以嚴(yán)懲。另外，對于從事平臺研發(fā)的技術(shù)人員應(yīng)對現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)一步研究，研發(fā)出更加安全、有效的健康管理平臺，減少信息泄露可能。

5 展 望

隨著我國糖尿病人數(shù)急劇增長，現(xiàn)有的醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務(wù)水平已經(jīng)不能滿足患者的健康管理需求，便捷、高效的“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理模式節(jié)約了醫(yī)療資源、改善了就醫(yī)體驗(yàn)，在控制血糖、高自我管理能力、增強(qiáng)治療性、緩解糖尿病性心理痛苦方面取得了一些成功經(jīng)驗(yàn)。但我國“互聯(lián)網(wǎng)+”的糖尿病健康管理處于起步階段，互聯(lián)網(wǎng)不能實(shí)現(xiàn)全覆蓋，用戶信息存在泄漏風(fēng)險、手機(jī)APP需要進(jìn)一步優(yōu)化以實(shí)現(xiàn)更多管理需求，未來如何實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理可持續(xù)發(fā)展將是慢病管理新的探索方向。