陸 丹，周雪婷，郁夢雨，陳雨婷，魏 望，薛 魁

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州市人民醫(yī)院檢驗科，江蘇 邳州 221300)

斯氏普羅威登斯菌是一種罕見的腸桿菌科條件致病菌，常引起泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、傷口和血液感染等，并引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[1-4]。由于斯氏普羅威登斯菌具有較高的耐藥性，從而使感染更加復(fù)雜化和難治療，在臨床治療中具有重要意義[5]。本院2020年10月11日收治1例由胸部外傷致斯氏普羅威登斯菌肺部感染患者，本文就其診療過程進(jìn)行回顧分析，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1病史及體格檢查 患者，男，51歲，農(nóng)民，因“胸部外傷5 h余伴呼吸費力”于2020年10月11日經(jīng)“120”入院，入院前未做特殊處理?；颊呒韧w健，因騎摩托車致胸部撞傷。入院后查體：體溫36.2 ℃，脈搏 87次/分，呼吸25次/分，血壓 86/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志尚清，自主呼吸費力；雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。

1.2實驗室及輔助檢查 血常規(guī)示：紅細(xì)胞計數(shù)3.72×1012L-1，血紅蛋白117 g/L，白細(xì)胞計數(shù)12.6×109L-1，中性粒細(xì)胞83.1%，淋巴細(xì)胞5.5%，血小板計數(shù)83×109L-1，C反應(yīng)蛋白(CRP) 1.15 mg/L，降鈣素原(PCT) 0.634 ng/mL。前白蛋白146 mg/L，總蛋白36.7 g/L，清蛋白24.0 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)143 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)452 U/L。胸部CT提示：兩肺高密度影；兩側(cè)局部肋骨骨質(zhì)欠規(guī)整；肝實質(zhì)密度欠均勻，肝周圍可見液樣高密度影。

1.3診療過程 入院診斷：雙側(cè)肺挫傷；雙側(cè)肋骨骨折；創(chuàng)傷性肝破裂。入院后予以輸液、胸帶固定、機械通氣、減少肺部滲出、保肝及頭孢他啶聯(lián)合阿奇霉素抗感染等治療并轉(zhuǎn)入ICU病房。10月12日ICU復(fù)查上述指標(biāo)，血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.70×1012L-1，血紅蛋白120 g/L，白細(xì)胞計數(shù)15.5×109L-1，中性粒細(xì)胞90.1%，淋巴細(xì)胞3.2%，血小板計數(shù)98×109L-1，CRP 71.16 mg/L，PCT 5.24 ng/mL。前白蛋白195 mg/L，總蛋白50.1 g/L，清蛋白33.0 g/L，ALT 1 671 U/L，AST 2 808 U/L。感染指標(biāo)明顯升高，送檢痰液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)鑒定為斯氏普羅威登斯菌。同時送檢ICU其他患者的痰液標(biāo)本培養(yǎng)，且考慮患者為入院48 h之內(nèi)發(fā)生的感染，因此可排除醫(yī)院內(nèi)感染的可能性。藥敏結(jié)果顯示，除其天然耐藥的抗菌藥物(頭孢噻吩、阿莫西林/克拉維酸、替加環(huán)素、黏菌素、慶大霉素、妥布霉素等)外，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦[6]、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑等敏感；對亞胺培南中度敏感；僅對多西環(huán)素、米諾環(huán)素耐藥。根據(jù)藥敏結(jié)果維持原抗菌藥物治療。

治療期間，患者間斷發(fā)熱，考慮肺部感染所致。10月19日，繼續(xù)送檢痰標(biāo)本培養(yǎng)，經(jīng)鑒定仍為斯氏普羅威登斯菌，藥敏結(jié)果顯示，對頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星等耐藥；對亞胺培南中度敏感；對頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物為氨曲南1.0 g每隔8 h繼續(xù)抗感染治療。10月23日，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，能自行咳出黃色濃痰，繼續(xù)送痰標(biāo)本培養(yǎng)，經(jīng)鑒定仍為斯氏普羅威登斯菌，藥敏結(jié)果與上次一致，繼續(xù)維持氨曲南抗感染治療。

11月10日，患者精神可，自主呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，呼吸道內(nèi)少許白色黏液痰，能自行咳出，復(fù)查感染指標(biāo)：白細(xì)胞計數(shù)7.2×109L-1，中性粒細(xì)胞63.1%，CRP 0.97 mg/L，PCT 0.04 ng/mL，較之前明顯下降，之后繼續(xù)2次送檢痰培養(yǎng)，均為正常菌群，提示肺部感染控制滿意。血培養(yǎng)5 d未見細(xì)菌生長，血常規(guī)、尿常規(guī)基本正常，復(fù)查三維CT所見局部骨痂生長，兩肺滲出性改變。肝功能指標(biāo)：ALT 61 U/L，AST 27 U/L，繼續(xù)予保肝、輸液等處理，腎功能、血糖及電解質(zhì)指標(biāo)基本正常?；颊呋謴?fù)良好，家屬要求出院回家康復(fù)。

1.4方法

1.4.1分離培養(yǎng) 取患者痰液標(biāo)本立即接種于血平板及巧克力平板，置于5%CO2培養(yǎng)箱，35 ℃孵育培養(yǎng)24 h。從血平板上分離到濕潤、灰白色、中等大小菌落。

1.4.2質(zhì)控菌株 大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213購自鄭州安圖生物有限公司。

1.4.3儀器與試劑 血平板及巧克力平板、Autof ms1000質(zhì)譜分析系統(tǒng)購自鄭州安圖生物有限公司；VITEK2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)、GN鑒定卡及N335、XN04藥敏卡購自法國梅里埃生物有限公司。

1.4.4細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 細(xì)菌經(jīng)Autof ms1000鑒定為斯氏普羅威登斯菌，鑒定分?jǐn)?shù)為9.43分，可信度高；同樣，經(jīng)VITEK2 Compact鑒定仍為斯氏普羅威登斯菌，生化編碼為0027410141450210，可信度(ID)為98.6%。同時用VITEK2 Compact對斯氏普羅威登斯菌進(jìn)行藥敏試驗，測定最低抑菌濃度(MIC)，判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI-M100)進(jìn)行分析。

2 討 論

普羅威登斯菌屬腸桿菌科革蘭陰性桿菌，屬內(nèi)包括5個菌種：產(chǎn)堿普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、雷氏普羅威登斯菌、拉氏普羅威登斯菌、海氏普羅威登斯菌。其中，由斯氏普羅威登斯菌和雷氏普羅威登斯菌引起的醫(yī)院感染較為常見，并能引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[3]，且斯氏普羅威登斯菌具有相對較高的致病性和耐藥性，從而使感染更加復(fù)雜化和難治療[5]。

斯氏普羅威登斯菌自然存在于土壤、水和污水中，是人類和動物腸道的正常菌群[3]。1904年RETTGER首次分離到該菌株，并由KAUFFMANN于1951年命名[7]。斯氏普羅威登斯菌常與住院患者的尿路感染有關(guān)，長期留置導(dǎo)尿管、泌尿系統(tǒng)支架置入是導(dǎo)致感染該菌株的常見危險因素[8]。此外，斯氏普羅威登斯菌還能導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面的嚴(yán)重感染、以及肺部感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、傷口和血液感染等，對患者的發(fā)病率、死亡率和治療有顯著影響[1-3]。

斯氏普羅威登斯菌常引起醫(yī)院內(nèi)感染，很少發(fā)生醫(yī)院外感染，且高齡、有基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、先前使用過抗菌藥物的患者是感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)普羅威登斯菌的獨立危險因素[9]。與大多文獻(xiàn)報道不同的是，該例感染患者發(fā)生于醫(yī)院外，既往體健，無基礎(chǔ)疾病，考慮與患者高齡、肺部嚴(yán)重創(chuàng)傷致機體免疫力低下，進(jìn)而導(dǎo)致感染易感性增加有關(guān)。且胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致了肺泡、肺組織及肺毛細(xì)血管的直接損傷，機體免疫系統(tǒng)紊亂，釋放大量的炎性介質(zhì)，炎性介質(zhì)與分泌物堵塞在肺組織和氣管，影響氣體交換，大大增加了患者的感染風(fēng)險[9]。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)報告2005-2014年對630株普羅威登斯菌屬的藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，該菌屬對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟的耐藥率低于20%，對亞胺培南耐藥率為15.4%，對厄他培南、美羅培南耐藥率低于10%[10]。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CRASS)報告的2014-2019年普羅威登斯菌屬的藥敏結(jié)果也顯示，該菌屬對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟的耐藥率低于15%，對氨曲南的耐藥率低于20%，對美羅培南耐藥率維持在10%左右[11]。該例感染患者除天然耐藥外，首次藥敏僅對多西環(huán)素、米諾環(huán)素耐藥，對亞胺培南中度敏感。在使用抗菌藥物頭孢他啶及阿奇霉素治療1周后，該菌對頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星呈現(xiàn)耐藥，對亞胺培南中度敏感，符合多重耐藥；對頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星敏感，藥敏情況與CHINET及CRASS報告的數(shù)據(jù)相符，提示臨床在懷疑有下呼吸道感染時，除考慮常見菌感染之外，也要考慮條件致病菌斯氏普羅威登斯菌引起的感染，經(jīng)驗治療使用第四代頭孢菌素、ESBLs抑制劑的復(fù)合制劑、氨曲南、阿米卡星、碳青霉烯類抗菌藥物可能有效。

有關(guān)斯氏普羅威登斯菌的研究鮮有報道，其固有產(chǎn)染色體編碼的AmpC類β-內(nèi)酰胺酶，使其對青霉素和第一、二代頭孢菌素天然耐藥，且隨著表達(dá)ESBLs和對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株的增加，斯氏普羅威登斯菌多重耐藥現(xiàn)象逐漸引起臨床的關(guān)注[3]。碳青霉烯類抗菌藥物常用于嚴(yán)重感染或多重耐藥革蘭陰性桿菌感染的治療，包括斯氏普羅威登斯菌。該例患者多次痰標(biāo)本培養(yǎng)均顯示對亞胺培南中度敏感，對美羅培南敏感。有研究表明，斯氏普羅威登斯菌對亞胺培南的低水平耐藥，主要是由于外膜蛋白OmpPst1發(fā)生了突變，若與突變相關(guān)的因素持續(xù)存在，這些對亞胺培南中度耐藥的斯氏普羅威登斯菌的外膜蛋白可能會繼續(xù)突變，最終導(dǎo)致對所有碳青霉烯類抗菌藥物的完全耐藥[12]；此外，與美羅培南相比，亞胺培南對斯氏普羅威登斯菌主要外膜蛋白OmpPst1的滲透水平較低。這些因素可能導(dǎo)致了該菌對亞胺培南的敏感性低于美羅培南，但造成這2種碳青霉烯類藥物敏感性相對差異的潛在機制仍需進(jìn)一步研究。

對斯氏普羅威登斯菌的治療取決于分離株對抗菌藥物的敏感性。臨床上，通常考慮將黏菌素和替加環(huán)素用于耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌引起的感染。然而，斯氏普羅威登斯菌亦對這2種抗菌藥物具有天然耐藥性，當(dāng)治療對碳青霉烯類耐藥的斯氏普羅威登斯菌引起的感染時，臨床醫(yī)生可能會陷入無法使用適當(dāng)抗菌藥物的困境[13]。因此，嚴(yán)格的感染控制措施對于預(yù)防耐碳青霉烯類斯氏普羅威登斯菌的傳播至關(guān)重要。雖然該例患者感染的斯氏普羅威登斯菌未表達(dá)ESBLs，對碳青霉烯類抗菌藥物敏感或中度敏感，但是已符合多重耐藥，仍應(yīng)引起臨床的警惕。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、根據(jù)病原學(xué)合理使用抗菌藥物是控制感染的重要措施。