陳 述 綜述，梅玲蔚 審校

(重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 401120)

惡性黑色素瘤(MM)源自神經(jīng)外胚層，為黑色素細(xì)胞發(fā)生的一類惡性腫瘤。據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，美國的MM發(fā)病率接近31.91/10萬[1]，中國的發(fā)病率雖然不及西方國家，但具有3%～5%的年增長率[2]。MM的發(fā)病率僅占皮膚癌病例的1%左右，遠(yuǎn)低于鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌等其他類型皮膚癌，但其生長速度快，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，惡性程度高，預(yù)后極差，死亡率高。且在過去的50年中MM的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。目前MM的臨床治療方案仍以廣泛性的局部切除手術(shù)為主，聯(lián)合化療、放療及生物治療等的綜合治療，但MM早期極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對放化療敏感性低，耐藥性高，且療效差的特點(diǎn)，其5年生存率極低，有文獻(xiàn)報道不足10%[2]。尋求新的治療方案，以延長MM患者無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展、研究的深入，針對癌變過程中的關(guān)鍵受體和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)激酶的靶向藥物治療逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用階段，為MM患者的治療提供了新的方案?，F(xiàn)就MM相關(guān)分子靶向藥物研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 BRAF抑制劑

BRAF在RAS-RAF-MEK-ERK途徑中發(fā)揮著重要作用，經(jīng)由依賴與非依賴Ras途徑釋放信號傳導(dǎo)調(diào)節(jié)效能，其影響細(xì)胞的分化與增殖，還有血管生成的調(diào)節(jié)。MM中BRAF 突變率為40%～50%[3]，該基因的突變使得BRAF酶的活性顯著增加，使得靶向絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路持續(xù)異常激活，并通過多種機(jī)制導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不受控制地增殖，進(jìn)而導(dǎo)致MM的發(fā)生。目前已成為MM的治療靶點(diǎn)。

BRAF抑制劑由以下2類構(gòu)成：(1)BRAFV600E抑制劑。此類型對BRAFV600E基因突變型MM腫瘤細(xì)胞的增殖具有選擇性抑制能力，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的生長停留于G1期，但不會明顯影響B(tài)RAF野生型MM腫瘤細(xì)胞的增殖[4]。因此，該類抑制劑可作為攜帶BRAFV600E突變基因患者的靶向治療藥物，如Vemurafenib，在治療BRAFV600E基因突變型MM患者方面，可獲得顯著效果，可顯著提升此類晚期MM患者的反應(yīng)率、PFS及OS[5]。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在2011年報道了Vemurafenib和Dacarbazine單藥對照用于治療BRAFV600E基因突變型完全MM患者的多中心Ⅲ期隨機(jī)對照試驗(RCT)結(jié)果。此項試驗675例入組MM患者中，Vemurafenib組有效率達(dá)48.4%左右，Dacarbazine單藥組則只有5.5%，所有的亞組分析皆表明，Vemurafenib可使PFS與OS大幅度延長[6]。2011年，Vemurafenib得到美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)，用于BRAFV600E基因突變、無法進(jìn)行手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移的MM患者治療。但關(guān)于Vemurafenib治療MM患者的生存益處在后續(xù)隨訪中持續(xù)存在。(2)廣譜性RAF激酶抑制劑。此類型可有效抑制RAF各類同工酶與其他激酶等。故此制劑抗腫瘤治療通常無須特別指定為BRAF基因突變患者。如Sorafenib，于2005年已被 FDA 批準(zhǔn)用于肝癌和腎癌的治療，但是目前相關(guān)臨床研究顯示無論是單用還是聯(lián)合其他藥物使用，對MM患者均無顯著療效[7]。

對于MM的治療，BRAF抑制劑可獲得確切效果，使此類患者PFS及OS延遲，但COHEN等[8]研究顯示，10%～15%的MM患者對 BRAF抑制劑存在固有耐藥，主要發(fā)生在BRAF突變的 MM 患者中；而獲得性耐藥更為常見，ALQTHAMA[9]2020年的一項研究中表明在BRAF抑制劑治療MM患者5～8個月后，約有一半的患者出現(xiàn)獲得性耐藥。在臨床治療MM患者方面，對BRAF抑制劑的抗藥性問題難以解決。但有研究指出，MM對BRAF抑制劑的兩種耐藥類型可能在機(jī)制上并沒有顯著差異[10]。腫瘤靶向作用藥物的耐藥機(jī)制主要涉及BRAF獲得性激活突變、其他腫瘤發(fā)生信號途徑的活化、其他相關(guān)基因突變再次活化靶向的信號途徑等。KERSTIN等[11]對Vemurafenib耐藥機(jī)制的研究對早期、中期和晚期MM病變進(jìn)行組織活檢，發(fā)現(xiàn)晚期MM組織中MAPK信號通路相關(guān)蛋白(MEK、NRAS和ERK)磷酸化水平顯著上升，細(xì)胞周期蛋白D1和Ki67的上升，細(xì)胞凋亡水平的下降，提示其耐藥主要與MAPK信號通路的重新激活相關(guān)；且獲得性耐藥的黑色素瘤細(xì)胞亦存在NRAS和MEK基因突變，說明該信號通路的重新激活可能與這兩個基因突變有關(guān)。近年來研究還顯示，COT 蛋白表達(dá)激增，從而持續(xù)激活 MEK 和 ERK。 血小板衍生生長因子受體β(PDGFR β)、原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(CRAF)等表達(dá)增加也可能與MAPK 通路重新激活相關(guān)[12]?，F(xiàn)今對于BRAF抑制劑抗藥后腫瘤進(jìn)展的患者，應(yīng)用最廣泛的療法即BRAF抑制劑+MEK抑制劑，雖然聯(lián)合用藥可以延緩部分耐藥的發(fā)生[11]，但仍需要更深一步的研究從根本上解決BRAF 抑制劑耐藥問題研發(fā)更多新型BRAF抑制劑，為MM患者帶來更多的用藥選擇。

2 MEK抑制劑

MEK基因有2類亞型構(gòu)成，分別為MEK1、MEK2。在MM患者中，MEK抑制劑通過阻斷位于BRAF 基因和Ras基因下游的MEK基因的表達(dá)，從而降低 MAPK 信號通路的活性，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞增殖[13]。

MEK抑制劑涉及Trametinib、Binimetinib及Cobimetinib被FDA批準(zhǔn)可以聯(lián)合療法或單一療法方式來治療轉(zhuǎn)移性MM。一項關(guān)于MEK抑制劑Trametinib的Ⅲ期臨床試驗隨機(jī)將322例BRAFV600E基因突變的MM患者分組予以Trametinib治療、Dacarbazine或紫杉醇單藥化療。研究顯示，與單一療法相比，Trametinib對BRAFV600E基因突變的晚期MM患者能夠更好地改善其無進(jìn)展存活率及整體存活率[14]。BRAFV600E基因突變型MM腫瘤細(xì)胞內(nèi)，BRAFV600E抑制劑與MEK 抑制劑聯(lián)合使用可增加腫瘤細(xì)胞凋亡，更好地阻止或延緩MEK-ERK的重新激活[15]。因此，對于MEK-ERK被重新激活耐藥的MM患者，使用MEK抑制劑可能會提高療效,減少或延遲患者耐藥性的發(fā)生。兩者聯(lián)合運(yùn)用的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗結(jié)果顯示，兩藥聯(lián)合可顯著提高BRAFV600E基因突變MM患者的治療效果。該研究的Ⅲ期臨床試驗已啟動[16]。治療過程中MEK 抑制劑對正常細(xì)胞ERK的磷酸化也有抑制作用，故其組織毒性較大，從而限制了藥物使用劑量，降低臨床效果。但對MEK抑制劑與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用可緩解耐藥性的發(fā)生，減輕不良反應(yīng)，提高療效，所以MEK抑制劑主要運(yùn)用于與其他藥物的聯(lián)合治療。FDA 現(xiàn)已批準(zhǔn)了3類聯(lián)合用藥方案(Vemurafenib+ Cobimetinib、Dabrafenib+Trametinib、Encorafenib+ Binimetinib)可用于臨床治療MM。目前臨床研究顯示聯(lián)合用藥方案的無進(jìn)展存活率及整體存活率未得到顯著提高，可能與隨訪時間短有關(guān)，但在治療初期聯(lián)合治療是有非協(xié)同效應(yīng)的，隨著研究的深入有可能提高M(jìn)M患者長期生存率[17]。在最近圍繞MM治療進(jìn)行的研究中，主要圍繞MEK抑制劑聯(lián)合其他BRAF抑制劑或血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)抑制劑等療法展開。

3 KIT抑制劑

KIT基因?qū)儆谠┗颍嘶蚓幋a的跨膜糖蛋白屬于酪氨酸激酶(PTK)受體家族。KIT突變是MM最廣泛的一類基因突變，同時是治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)。KIT基因突變導(dǎo)致KIT不依賴配體而自發(fā)的受體二聚體化，刺激細(xì)胞過度增殖和抗凋亡信號失控[18]。雖然c-KIT突變只占所有MM的3%，但在黏膜、肢端及慢性日射損傷性 MM患者中KIT基因突變率較高，而且這些類型在亞洲人群中的MM超過70%。作為細(xì)胞分化、增殖和存活的重要因素，抑制c-KIT已被用于晚期MM的臨床試驗[19]。

在一項Ⅱ期臨床試驗中，21例轉(zhuǎn)移性 MM患者接受KIT抑制劑Imatinib治療。入組患者KIT的表達(dá)皆高于25%，1例甚至為75%，發(fā)現(xiàn)此類高表達(dá)患者的療效基本達(dá)完全緩解狀態(tài)，其他患者則顯示為進(jìn)展[18]。Imatinib對KIT基因突變的人群有較好的治療效果。對晚期MM患者，尤其為肢端、黏膜來源者治療前進(jìn)行KIT基因檢測，如存在 KIT 突變，可行Imatinib治療。雖然Imatinib增加KIT 突變的晚期MM的治療方案，但 KIT基因突變具有明顯異質(zhì)性，MM的 KIT 突變廣泛分布在外顯子9、11、13、17和18，使得KIT抑制劑的療效遠(yuǎn)不如BRAFV600E 抑制劑的療效顯著。在未來的研究中可以通過研發(fā)新一代的KIT抑制劑來解決KIT基因突變異質(zhì)性的問題，這將可能提高療效，延長MM患者PFS和OS。

4 VEGF抑制劑

VEGF受體(VEGFR) 在轉(zhuǎn)移性MM患者中呈高表達(dá)，其表達(dá)水平與生存率呈負(fù)相關(guān)，但MM腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)。腫瘤血管的內(nèi)皮細(xì)胞在分子水平顯示異常表達(dá)，同時細(xì)胞分布紊亂，腫瘤遷移侵襲加重，但在分子結(jié)構(gòu)上為抗血管生成的靶向療法提供了支撐。所以成為MM新的治療方案，且VEGF抑制劑聯(lián)合細(xì)胞毒藥物綜合治療MM患者比單用靶向藥物更為有效。

Bevacizumab是一類以人VEGF為靶點(diǎn)的人源化重組單抗IgG，其構(gòu)成有人源抗體的結(jié)構(gòu)區(qū)、對VEGF鼠源單抗具有結(jié)合能力的互補(bǔ)決定區(qū)，經(jīng)由其IgG抗體結(jié)合VEGF，將其生物活性阻斷，在抗血管生成方面作用顯著，由此實現(xiàn)對腫瘤的有效抑制。Bevacizuma單藥療法對MM患者療效有限，關(guān)于MM的Ⅱ期臨床試驗表明，Bevacizuma單藥療法，MM患者中位PFS為3個月，其中位OS僅為 8.5個月[20]。在Bevacizuma聯(lián)合莫唑胺治療轉(zhuǎn)移MM的Ⅱ期臨床研究，62例Ⅳ期MM患者PFS和OS分別為4.2、9.6個月[21]。因為重組人VEGF抑制劑抗腫瘤作用是通過抑制VEGF誘導(dǎo)血管內(nèi)皮的增殖來實現(xiàn)，且與化療藥物聯(lián)合具有協(xié)同作用。在某項針對214例轉(zhuǎn)移性MM患者的雙盲Ⅱ期RCT中，患者使用卡鉑和紫杉醇加Bevacizuma或單化療藥物，結(jié)果表明與Bevacizuma聯(lián)合治療組MM進(jìn)展率下降了22%，死亡風(fēng)險下降了21%?？傮w而言，聯(lián)合用藥能夠使晚期MM患者的PFS及OS延長，同時未出現(xiàn)新的安全性事件[22]。

5 抗CTLA-4 單抗

CTLA- 4受體屬于共刺激分子受體，此蛋白可負(fù)向調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性。因 CTLA-4 與 CD28 結(jié)構(gòu)競爭和 B7(CD80)復(fù)合物結(jié)合，降低T淋巴細(xì)胞的活化反應(yīng)，減弱T淋巴細(xì)胞的監(jiān)管效應(yīng)，讓T淋巴細(xì)胞繼續(xù)活化、增殖，滲入腫瘤組織內(nèi)使細(xì)胞死亡。CTLA-4 也使IL-2與其受體表達(dá)下調(diào)，使細(xì)胞周期進(jìn)展得到延緩。抗CTLA-4單抗能夠經(jīng)由阻斷B7-CTLA-4途徑實現(xiàn)對作用活性的抑制，由此釋放自身抗腫瘤效能。

應(yīng)用廣泛的抗CTLA-4單抗藥物有Ipilimumab、Tremelimumab。前者是一類完全人工IgG1單抗，通常經(jīng)由抗細(xì)胞外CTLA-4途徑，來提升T細(xì)胞活性。美國 FDA早在2011年就已批準(zhǔn)此藥物可用來治療晚期MM患者。有臨床研究將轉(zhuǎn)移性MM患者隨機(jī)分配至Dacarbazine單藥組和 Ipilimumab 聯(lián)合Dacarbazine組，研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的PFS和OS延長，且不良反應(yīng)發(fā)生概率也相對降低[23]。 Tremelimumab 則是一種完全人造的 IgG2 單抗，在MM患者的臨床試驗中，發(fā)現(xiàn)其可使MM的瘤體體積持續(xù)縮小。但相較于Dacarbazine與替莫唑胺，Tremelimumab 并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[24]。 經(jīng)研究證明，阻斷B7-CTLA-4相互作用既不損害CTLA-4抗體的安全性，也不損害CTLA-4抗體的有效性，這為臨床開發(fā)一種更安全、有效的CTLA-4靶向制劑治療MM提供了新的思路[25]。

6 PD-1 單抗

PD-1屬于Ⅰ型跨膜蛋白，為CD28免疫球蛋白超家族成員，其表達(dá)于諸多免疫細(xì)胞內(nèi)，包括T細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核細(xì)胞及B細(xì)胞等，對T細(xì)胞活化具有抑制性，對CD8+T細(xì)胞的效應(yīng)性具有調(diào)節(jié)性。PD-L1經(jīng)γ-干擾素誘導(dǎo)形成，經(jīng)與PD-1結(jié)合，抑制CD8+T細(xì)胞活化與增殖。在免疫治療惡性腫瘤方面，PD-1/PD-L1是一對作用靶點(diǎn)。在免疫治療中，對兩者施以靶向作用，抵御腫瘤環(huán)境的免疫抑制，再次活化自身的免疫細(xì)胞，將腫瘤殺傷，由此實現(xiàn)抗腫瘤效果。

現(xiàn)今，F(xiàn)DA批準(zhǔn)在治療MM方面可應(yīng)用的PD-1單抗有Nivolumab、Pembrolizumab。Nnivolumab 是針對 PD-1的全人IgG4 抗體，對于初次治療的不可手術(shù)切除的BRAF基因野生型Ⅲ、Ⅳ級MM患者，與Dacarbazine組相比，Nivolumab 組能顯著延長患者的OS。對Ipilimumab 治療失敗的MM患者，Nivolumab也體現(xiàn)出比較積極的治療潛力。同時有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不同免疫檢查點(diǎn)的藥物聯(lián)用可使治療響應(yīng)率提高。在治療MM方面，Nivolumab與Ipilimumab對不同免疫檢查點(diǎn)施以阻斷，可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，攜手介導(dǎo)免疫作用，從而提升T細(xì)胞活性，相較單一應(yīng)用有優(yōu)勢，提高了抗腫瘤響應(yīng)率。研究發(fā)現(xiàn)，這兩類藥物聯(lián)用顯著優(yōu)于單一應(yīng)用Ipilimumab[26-27]。 目前關(guān)于預(yù)測藥物反應(yīng)率生物標(biāo)志物相關(guān)研究的不足，限制了MM患者臨床治療策略的有效性，且機(jī)體免疫調(diào)節(jié)各種信號通路是錯綜復(fù)雜的,耐藥性也是免疫治療發(fā)展的一大難題。

7 未來展望

7.1靶向藥物長期使用的安全性及耐藥 希望通過更深入的基礎(chǔ)及臨床研究更好地理解抑制靶點(diǎn)的藥物機(jī)制，開發(fā)更有效、耐藥性更低、更安全的藥物，如針對新靶點(diǎn)的下一代新藥，例如，BRAFV600E抑制劑可能是另一個激活BRAF野生型免疫細(xì)胞中MAPK信號通路的潛在研究方向。隨著基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、表觀遺傳學(xué)技術(shù)和蛋白質(zhì)組學(xué)等分子生物學(xué)的發(fā)展，針對BRAF突變的MM新藥物或類似BRAF突變新靶點(diǎn)的研發(fā)有待探索。

7.2靶向藥物與免疫治療的聯(lián)合治療方案 近幾年，臨床前和臨床研究也證明了靶向治療與免疫治療聯(lián)合的有效性，但靶向藥物與免疫治療的聯(lián)合治療方案也產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良事件。例如，關(guān)于Ipilimumab聯(lián)合Vemurafenib治療晚期黑色素瘤的臨床試驗由于肝毒性而暫停[28]。在今后的研究中特異性生物標(biāo)志物、不良事件的預(yù)測因子顯得尤為重要，而實現(xiàn)更精確個體化綜合治療的目的是避免治療帶來的風(fēng)險及不足。MEK抑制劑雖然可以創(chuàng)造良好的腫瘤微環(huán)境，但可能通過抑制生理上的MAPK通路而損害抗原特異性T細(xì)胞的功能。因此，如何通過避免小分子抑制劑誘導(dǎo)的T細(xì)胞毒性來放大組合方案的協(xié)同作用是另一個挑戰(zhàn)。為了最大限度地降低聯(lián)合靶向治療和免疫治療的毒性，需要進(jìn)一步探索新的藥物和創(chuàng)新的組合策略，而更好地理解靶向治療和免疫治療之間的復(fù)雜干擾將有助于開發(fā)更有效的藥物和設(shè)計更好的組合方案。

7.3我國在個體化靶向治療方面面臨的問題 FDA批準(zhǔn)Vemurafenib、Tafinlar、Encorafenib用于BRAF突變的晚期MM患者臨床治療，而且Vemurafenib和Tafinlar也獲得我國藥品監(jiān)督管理部門的上市批準(zhǔn)。但目前針對我國及亞洲人群的相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)較少，尚未形成符合我國MM患者的用藥方案或臨床指南；我國雖然批準(zhǔn)了Vemurafenib等靶向藥物的上市申請并將其納入醫(yī)保范圍，但仍存在治療費(fèi)用昂貴。希望隨著進(jìn)一步的研究，新的靶向藥物將得以開發(fā)并上市，以及相應(yīng)國產(chǎn)藥物的成功研發(fā)能夠緩解MM患者因治療所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。