魯紅波 綜述，楊莉琴 審校

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心高血壓內(nèi)分泌科，重慶 400042)

醫(yī)院獲得性壓力性損傷(HAPU)主要是一種泛指患者在住院期間所遭受,即患者入院24 h后新發(fā)生的壓力性損傷[1]。數(shù)據(jù)顯示,我國60歲及以上人口占全國總?cè)丝跀?shù)的17.3%,65周歲及以上占全國總?cè)丝跀?shù)的11.4%，我國老年化進程進一步加快[2]。60歲及以上的患者更易發(fā)生壓力性損傷，國內(nèi)公布的一項臨床研究結(jié)果表明，HAPU發(fā)生率為0.628%～0.630%[3-4]，老年長期臥床患者屬于壓力性損傷高發(fā)人群，由于其身體較為虛弱，一旦患者出現(xiàn)壓力性損傷創(chuàng)面極難完全愈合,不僅在一定程度上增加了患者痛苦,還會延長患者住院時間，增加病死率和醫(yī)療費用[5]。絕大部分壓力性損傷早期是可以預(yù)防的,盡早采取干預(yù)措施，能有效降低HAPU的發(fā)生率。目前國內(nèi)有大量針對壓力性損傷預(yù)防護理的研究，現(xiàn)將老年臥床患者HAPU預(yù)防研究進展綜述如下。

1 評 估

風(fēng)險預(yù)測工作是對壓力性損傷進行預(yù)防的第一步,風(fēng)險預(yù)測結(jié)果的正確與否會直接決定其預(yù)防方法和措施在治療過程中的正確選擇及其預(yù)防成功率。目前在國內(nèi)外研究和臨床實踐中常用的壓力性損傷危險因素評估量表(RAS)有Braden、Waterlow和Norton3種量表[6]。Braden 量表主要用于預(yù)測壓力性損傷的風(fēng)險性[7],包括感知覺、潮濕、活動度、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力，對總分進行累計，根據(jù)總分將患者發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險程度分為低、中風(fēng)險或高風(fēng)險；Waterlow量表包括性別、年齡、體型、運動、食欲、控便能力、組織營養(yǎng)、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、手術(shù)和特殊藥物等內(nèi)容，根據(jù)評分對患者進行危險分級，量表評分越高，壓力性損傷越容易發(fā)生；Norton量表是專門針對老年患者的[8]，其內(nèi)容包括生理因素、精神因素、活動度、移動力和失禁，對總分進行累計，總分>14分者認(rèn)為有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員有預(yù)見性地評估壓力性損傷，針對高風(fēng)險患者不同的病情，個性化制定預(yù)防措施實施相應(yīng)的護理計劃也是預(yù)防HAPU的重要部分。

2 管理策略

我國衛(wèi)生部門目前將院內(nèi)壓力性損傷指標(biāo)納入護理質(zhì)量管理品質(zhì)指標(biāo),實行零缺陷,即不允許發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷。楊婷等[9]認(rèn)為管理者對壓力性損傷風(fēng)險評估及落實的質(zhì)量監(jiān)控不到位，護士對壓力性損傷的風(fēng)險意識不強、預(yù)防知識不足、經(jīng)驗不足、對于各種預(yù)防壓力性損傷工具的使用掌握不足等是HAPU發(fā)生的根本原因之一。故必須提供相應(yīng)的管理策略:護理部從壓力性損傷管理制度著手進行改善,指導(dǎo)臨床科室制訂切實可行的預(yù)防措施并落實,高發(fā)科室如ICU、老年科、神經(jīng)科、手術(shù)室等應(yīng)定期更新HAPU預(yù)防方案。護士長把控好一級質(zhì)控的質(zhì)量與數(shù)量,每天床旁查房指導(dǎo)各項預(yù)防措施的落實,每個科室培養(yǎng)自己的壓力性損傷專科護士,提升每位護士預(yù)防壓力性損傷認(rèn)知能力,增強風(fēng)險意識,貫徹執(zhí)行交接班制度,使高風(fēng)險壓力性損傷患者得到最好的護理。隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，建立健全壓力性損傷管理系統(tǒng),也是預(yù)防壓力性損傷的一項基本措施。周賽等[10]認(rèn)為基于信息化的壓力性損傷管理系統(tǒng)的應(yīng)用，既提升了護士的臨床工作能力,也提高了護理品質(zhì),實現(xiàn)了對壓力性損傷患者的全程信息化安全管理。

3 體位安置

老年臥床的患者由于認(rèn)知功能下降、意識喪失、感覺功能下降或移動能力有限等各種原因無法自行翻身，這是導(dǎo)致壓力性損傷事件發(fā)生的重要原因。因此,合理安置老年臥床患者體位,且?guī)椭颊叨〞r地改變體位,這是預(yù)防壓力性損傷的一種必要手段。目前還缺乏確定和改變其體位最佳頻率的證據(jù),NPUAP/EPUAPPPPLA 循證指南提出應(yīng)根據(jù)患者的組織耐受度、活動及移動的能力,健康狀態(tài)治療的目標(biāo)及舒適度等因素來決定其翻身頻率,對于老年臥床患者至少每2小時翻身1次，指南建議患者采取右側(cè)30°側(cè)斜位、平臥位和左側(cè)30°側(cè)斜位交替進行,床頭抬高角度須小于30°,以避免剪切力的產(chǎn)生，如果患者的醫(yī)療狀況排除了其他因素也可采取俯臥位。協(xié)助患者變換體位時,應(yīng)避免拖拽患者,而應(yīng)盡量將患者抬起，對于體重較重的患者，可采用單人床上移動介護技術(shù)[11]，也可借助輔助設(shè)備,如滑毯或除壓撫平手套等。每次變換體位時都一定要注意仔細觀察骨隆突處及腳跟處的情況,避免腳跟與床墊直接接觸,可以選擇使用專門設(shè)計的腳跟托起支撐裝置,但應(yīng)用需謹(jǐn)慎,嚴(yán)格按照說明書使用，且使用腳跟式托起器時,需要定期將其摘除以便于評估患者皮膚的完整性。

4 支撐面的應(yīng)用

支撐面是指將壓力再次分布的一種特殊設(shè)備,其設(shè)計理念在于管理組織負(fù)荷微環(huán)境和(或)其他治療功能。支撐面可以通過加大與身體的接觸面積或改變其與身體之間的接觸位點和接觸時間來減少皮膚接觸面的壓力。近年來對壓力分布的測量研究越來越多，如FSR的人體壓力分布測試技術(shù)[12]，能夠測量人體在軟表面上所受的壓力,并以二維、三維彩色圖形顯示壓力分布的輪廓和數(shù)值,進而做出評估。從而通過人體壓力分布測試系統(tǒng)制做出能分散體壓的各種產(chǎn)品，包括特制床、床墊、床墊上的覆蓋墊和坐墊。科技含量高的支撐面包括電動感應(yīng)自調(diào)節(jié)的床墊和床墊上覆蓋墊，以及在氣室內(nèi)有熱空氣流動的具有微孔噴氣功能的氣枕床。有研究顯示，使用氣墊床運用于長期臥床的老年患者臨床效果顯著[13]。多功能氣墊床是一種新研究的集防壓力性損傷、墜床、翻身、移動為一體的有效支撐面，在減輕護理人員勞動強度的同時又減輕了患者的痛苦[14]。應(yīng)避免選擇人造羊皮制品、圈/環(huán)形設(shè)備和充液手套/袋。在選擇支撐面時需考慮患者一般情況、環(huán)境、設(shè)備特點及經(jīng)濟承受能力等因素。即使使用了支撐面，也需定期改變患者體位，但體位改變的頻率取決于所選支撐面的種類。

5 皮膚保護

老年患者由于其皮膚表皮層逐漸變薄,膠原蛋白大量流失,皮膚逐漸萎縮,含水率逐漸下降,皮膚干燥,屏障保護機制逐漸減弱,且其皮膚創(chuàng)口損傷愈合緩慢,容易再次出現(xiàn)繼發(fā)細菌傳染。因此,對于老年患者而言，如何正確保護皮膚,是有效預(yù)防其皮膚壓力性損傷和外周皮膚組織破損的保護重點。首先需要仔細考慮的一個問題就是如何有效消除壓力、摩擦力、剪切力和潮濕，措施包括正確使用局部減壓類產(chǎn)品,正確搬運人員、皮膚清潔和正常使用保護皮膚的產(chǎn)品，應(yīng)用合適的搬運技術(shù)給患者安置合適的體位及進行搬運。幫助患者翻身、更換床單及衣物時,一定要抬起患者，避免損傷其皮膚。皮膚受到污染后,及時清潔皮膚,注意動作輕柔，特別要注意的是失禁患者避免使用有害的刺激性清潔劑清洗皮膚,以免引起肛周皮膚 pH值的升高而導(dǎo)致增加皮膚損傷風(fēng)險,可以考慮保護性的3M液體敷料如賽膚潤等[15],以防止大小便對肛周皮膚的浸泡,保持其皮膚的完整性,從而有效地預(yù)防壓力性損傷。

6 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)缺乏會造成人體皮下脂質(zhì)的減少,肌肉萎縮,組織和器官的新陳代謝調(diào)控功能下降。脂肪組織如果遭到高度壓迫,更容易使人體發(fā)生嚴(yán)重的血液循環(huán)紊亂,增加了壓力性損傷事件發(fā)生的風(fēng)險。營養(yǎng)不良既是造成壓力性損傷事件發(fā)生的主要原因之一,又是直接或間接影響壓力性損傷預(yù)防和治療效果的重要因素[16]。針對壓力性損傷高風(fēng)險的人群應(yīng)該進行營養(yǎng)篩查、積極地采取營養(yǎng)干預(yù)措施,對于老年病患者，其免疫功能低下及組織修復(fù)功能差,當(dāng)老年臥床患者可能存在營養(yǎng)風(fēng)險時，需要營養(yǎng)科制定合理的老年患者個性化營養(yǎng)支持方案，并監(jiān)測和評價營養(yǎng)支持的效果。營養(yǎng)的有效供給是降低壓力性損傷發(fā)生率的重要措施[17]。血清蛋白的降低也是造成老年臥床患者壓力性損傷事件發(fā)生的重要營養(yǎng)風(fēng)險因素[18]，針對低蛋白血癥水腫者,鼓勵患者高蛋白飲食,給予白蛋白、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)治療；對于長期臥床可以經(jīng)口進食的患者,建議采用一些口服營養(yǎng)補充,多進食豐富的蛋白質(zhì)、微量元素的膳食,例如魚肉、瘦肉、水果等,還要為患者提供一些高蛋白質(zhì)的口服營養(yǎng)制劑；當(dāng)患者進食不方便或者無法經(jīng)口進食時,需要分別給予胃腸內(nèi)(包括管飼)和胃腸外(通過消化道外的各種途徑提供)的營養(yǎng)。

7 敷料應(yīng)用

國內(nèi)外研究均證明,在壓力性損傷高發(fā)部位使用預(yù)防性敷料聯(lián)合常規(guī)護理能有效減少壓力性損傷的發(fā)生。近年來,應(yīng)用敷料預(yù)防壓力性損傷,尤其是醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(MDRPI)越來越受到重視。研究表明MDRPI集中為1期、2期和黏膜損傷,以頭面部、頸部好發(fā),多與使用呼吸支持類、預(yù)防類裝置相關(guān)[19]。BLACK等[20]研究發(fā)現(xiàn)將敷料置于與皮膚無法接觸的裝置下,不僅能夠保持皮膚局部的干燥,還能夠使皮膚局部的壓力重新均勻地分布,緩解局部壓力,增加患者舒適度,從而提高MDRPI的預(yù)防效果。目前在高危險可能發(fā)生壓力性損傷的部位進行貼敷新型敷料已經(jīng)成為臨床預(yù)防壓力性損傷的一種重要方法和手段,新型敷料包括泡沫敷料與水膠體敷料[21-22]，如美皮康系列敷料[23]、康惠爾敷料[24]等。在選擇具有預(yù)防作用的敷料時，需要充分考慮敷料對微環(huán)境的控制能力，以及與解剖學(xué)部位的貼合和大小是否恰當(dāng)?shù)取Ｓ捎诟鞣N預(yù)防性敷料的特殊化學(xué)性質(zhì)與其作用不同，因此,需要正確地選擇一種符合患者自身個體特征的敷料,在進行各種預(yù)防性敷料治療時,要求醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)采取其他的預(yù)防措施,同時需定期對皮膚進行全面評估。

8 健康教育

患者陪護或家屬目前也是老年臥床患者的主要照顧者，其對壓力性損傷相關(guān)知識認(rèn)知程度越高，執(zhí)行力越好[25]，故必須讓患者家屬或陪護有積極配合醫(yī)務(wù)人員實施壓力性損傷防護措施的意識,對其進行健康宣教,健康教育應(yīng)多樣化、專業(yè)化,讓陪護或家屬能夠及早地掌握壓力性損傷的預(yù)防知識和方法。健康教育形式包括：(1)采用人型思維導(dǎo)圖對患者陪護或家屬進行健康教育，用人體圖形將壓力性損傷高發(fā)部位對應(yīng)人體，通過漫畫圖譜形式直觀地體現(xiàn)出來，有效指導(dǎo)患者陪護或家屬。(2)住院區(qū)實行防壓力性損傷知識廣播。(3)在微信公眾號上進行健康知識宣教。(4)舉辦知識專題講座。教會患者陪護或家屬掌握老年臥床患者體位擺放、翻身時機、保持床單衣物清潔、皮膚保護、維護患者日常衛(wèi)生、引流管護理得當(dāng)、幫助患者床上大小便及失禁護理方法。加強患者家屬或陪護對壓力性損傷預(yù)防的依從性能夠促進護士對壓力性損傷預(yù)防措施的落實,共同保障了護理質(zhì)量安全,減少不良事件發(fā)生,從而提高了壓力性損傷護理質(zhì)量。

9 小 結(jié)

隨著國際壓力性損傷的發(fā)展，老年臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施不斷更新，可根據(jù)患者各方面采取針對性措施進行護理干預(yù)，降低老年臥床患者HAPU，從而為住院患者提供安全優(yōu)質(zhì)的護理。