陳雪涵 綜述，黃 河 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 401336)

麻醉術后的認知功能改變一直是被探討的話題，但其確切定義、評估方式、診斷標準都還存在著爭議。本文希望就此話題進行綜述，并對現(xiàn)狀提出一些自己的觀點，為以后的研究提供一定參考。

1 圍術期認知功能損傷

1.1術后認知功能障礙 術后認知功能損傷或稱術后認知功能障礙是術后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。該病表現(xiàn)為意識、定向、思維和記憶力的紊亂或降低，嚴重者伴有焦慮、人格改變和社會能力的改變[1]。術后認知功能障礙在短期內(nèi)影響所有年齡范圍的患者，在老年人中可持續(xù)數(shù)月。該病發(fā)生率因評估方式等的不同產(chǎn)生較大差異。在接受緊急或重大手術的老年患者中，約有30%以上的患者經(jīng)歷過術后譫妄，近10%的患者有術后認知功能障礙[2]。國際多中心術后認知功能障礙研究小組(ISPOCD)認為，近10%的老年患者在經(jīng)歷非心臟手術后3個月存在客觀的認知功能檢測下降的情況[3]。

2018年多個國家的麻醉學專家及神經(jīng)學專家提出將術后認知功能障礙更名為圍術期神經(jīng)認知功能障礙(PND)[4]。在更名之后，提出了術前即存在認知功能障礙的患者這一分類，更加突出“圍術期”這一階段，重視麻醉及手術給患者認知帶來的影響。PND的發(fā)生可使患者術后恢復延遲、延長住院時間，對家庭和社會造成一定的經(jīng)濟負擔，并且促使其他一些術后并發(fā)癥的發(fā)生，因此PND的早期診斷和治療具有十分重要的意義。

1.2短期麻醉暴露后的認知損傷 隨著舒適化醫(yī)療的廣泛開展，無痛內(nèi)鏡等檢查成為常規(guī)診療手段。目前國內(nèi)無痛診療的應用呈增多趨勢，同時越來越多的患者在檢查后需馬上進入工作和正常生活狀態(tài)。經(jīng)歷了這些無痛診療的門診患者在臨床上沒有表現(xiàn)出明顯的認知行為學改變，但目前尚未對這類患者進行針對性的認知評估，而只是通過關注患者生理機能的恢復情況來判斷是否達到出院標準[5]。在對內(nèi)窺鏡檢查術后患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在使用鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥物后，患者短期認知功能受到了明顯的影響[6]。

另外，根據(jù)鎮(zhèn)靜藥物的使用說明和相關研究，以及內(nèi)窺鏡鎮(zhèn)靜的相關指南顯示，接受鎮(zhèn)靜后的患者24 h內(nèi)應避免開車，以及禁止無家屬陪同的患者獨自進行檢查[7]。這些證據(jù)也說明短期麻醉暴露后對患者的認知存在一定影響。在臨床中，經(jīng)歷短期麻醉暴露的患者，大腦功能通常能恢復至正常狀態(tài)，但恢復時間是否延長或不完全尚無公認的評價方式。因此，明確患者術后認知功能情況，縮短認知功能恢復時間，以便大多數(shù)患者能夠在手術后快速恢復安全、回歸正常的生活將是未來的挑戰(zhàn)。

2 評估方式

目前缺乏統(tǒng)一的圍術期認知功能損傷的研究方法、研究指標和診斷標準，絕大多數(shù)研究者是根據(jù)其所研究的內(nèi)容和方法來選擇評估工具。PND可通過面談、問卷調(diào)查、精神狀態(tài)檢查和神經(jīng)心理學測試(NPT)檢測出來，但面談和問卷調(diào)查客觀性較差，目前使用較少。精神狀態(tài)檢查可通過評估量表對患者認知功能進行檢測，但大多數(shù)的PND及輕度認知功能損傷是通過甚至只能通過NPT檢測出來[8]。

2.1常用綜合量表 簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)目前在臨床使用廣泛，主要用于各種類型的認知障礙和癡呆的初步篩查。MMSE評估內(nèi)容包括時間和空間定向、語言能力、即時記憶、延遲回憶、注意力、計算、視覺空間能力和執(zhí)行功能。該量表的優(yōu)點是簡單易行，適用于老年患者的評估，覆蓋大多數(shù)認知領域的特性使其適合于在人群中篩選認知功能，但用于檢測單一認知領域的損傷和輕度認知功能損傷時，其顯示出低敏感性和“天花板”效應較為明顯，且作用有限[9]。蒙特利爾認知評測量表(MoCA)是由加拿大NASREDDINE等根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考MMSE的認知項目和評分而制定，且在我國老年患者認知評估中，MoCA敏感性高于MMSE[10]。但在ISPOCD推薦方案中,成套量表僅作為入選對象的篩查,不適用于患者的隨訪評估[11]。

2.2NPT組合 使用NPT可以達到以下3個目的：(1)可以決定受試者的大腦有無功能性病變；(2)確定病變的部位，即確定病變是在左腦還是右腦，位于皮質(zhì)上還是皮質(zhì)下；(3)可以確定大腦病變導致的認知功能障礙的性質(zhì)和程度，即是屬于哪個認知功能領域的內(nèi)容，以及認知功能障礙的嚴重程度[12]。根據(jù)ISPOCD推薦和圍術期中較常使用的NPT組合[13-15]包括視覺言語學習測試、Stroop顏色詞匯干擾測試、連線測試、概念轉換測試等。視覺言語學習測試：用于測查短時記憶、延遲記憶和再認的功能。評估者通過文字展示15個詞語。這個過程重復5次。在每個過程之后，患者被要求回憶盡可能多的單詞，并且在最后一次陳述或閱讀的20 min后，受試者被要求回憶盡可能多的詞語[16]。該測試簡單易行，已在圍術期進行使用[17]。在術前和術后評估期間使用兩組不同但等效的詞可以減輕練習效果帶來的影響。Stroop顏色詞匯干擾測試：該測試通過測量認知控制來評估受試者保持心中目標,抑制一個習慣性反應,而傾向一個較不熟悉的反應的能力,評估選擇性注意及認知靈活性。根據(jù)《神經(jīng)心理評估》[18]，目前發(fā)展出10多個版本的Stroop色詞測驗，主要區(qū)別在于使用卡片的數(shù)目、每張卡片的長度(即字數(shù))、字的顏色及評分方法。連線測驗(TMT)：是在檢查空間知覺、手眼協(xié)調(diào)能力的同時檢查受試者的注意能力。中文版測驗分為甲、乙兩套。甲套測驗為隨機散在的1～25個阿拉伯數(shù)字，要求被試者按數(shù)字大小順序將這些數(shù)字依次連接。乙套和甲套基本相同，不同的是除了數(shù)字以外還包含英文字母，測試要求是按數(shù)字大小和字母順序依次將其連接起來，測試結果用完成時間和連接錯誤次數(shù)計算[19]。概念轉換測試：是一種基于TMT的NPT，主要用于評估患者的概念遷移能力和執(zhí)行功能。這項測試由4個基本部分組成。測試材料是一張有4個大圓圈的紙，其中16個小圓圈組成一個較大的圓圈。4個大圓圈按隨機順序分配，有數(shù)字、字母、數(shù)字和字母，以及一個沒有任何東西的圓圈。參賽者必須按數(shù)字順序劃掉數(shù)字，字母按字母順序劃掉，數(shù)字和字母按交替順序劃掉，空圈按順時針方向劃掉[11]。概念轉移測試通常與Stroop測試一起用于執(zhí)行評估，但ISPOCD認為該測試的重測信度較低[20]。敲擊測驗：可評定人手指的精細動作能力。該裝置由1個敲擊鍵和1個記錄儀器來記錄數(shù)量。每只手做5個10 s的試驗，在試驗之間短暫休息。每只手做5個10 s的試驗。每只手的得分是每組5次試驗的平均分[19]。

2.3智能化NPT組合 隨著智能化的普及，有很多NPT采用計算機或平板形式對患者進行評估[21]，如CANTAB量表(劍橋大學開發(fā))和Cogstate量表(澳大利亞紐黑文Cogstate公司開發(fā))，已在包括中國在內(nèi)的多個國家得到驗證使用[22]。與傳統(tǒng)的紙筆測試相比，智能化測試具有許多優(yōu)點：成績記錄的準確性，不受評估者主觀影響，更可用于輕微的認知損傷，如短期麻醉暴露后認知功能下降[6,23]。另外，智能化量表覆蓋認知功能領域廣泛,使用者可根據(jù)不同的認知功能損傷類型進行選擇和運用,具有良好的臨床適用性，也可以長期遠程追蹤患者認知功能情況[24]。但量表使用受限于患者的生活背景和文化程度，尤其是老年人，因此對于目前來說并不是所有患者都適用于智能化的評估方式。

目前需要使用一系列針對性的專項測試對認知功能進行評估，NPT越多，對認知功能的評價就越全面、越靈敏。但同時，多項測試又增加了評估所需的時間和成本，患者的依從性也較差。因此希望盡可能選擇重疊部分較少的基本覆蓋認知領域的NPT組合，如注意力：采用劃消測試、持續(xù)操作測試、TMT組合；記憶力：采用韋氏成人記憶量表、視覺語言測試組合；執(zhí)行能力：采用Stroop測試、概念轉換測試組合；手運動速度/精細運動：采用敲擊測試、凹槽釘板測試組合[19]。

3 評估過程中的注意要點

3.1評估時間 PND的發(fā)生率與測試時間密切相關，NPT應在術前、術后7 d(或出院前)、術后30 d和術后12個月進行測試[4]。圍術期認知功能研究的一個優(yōu)點是可以確定基線表現(xiàn)，但其必須代表患者可達到的最佳表現(xiàn)，沒有基線對比可能無法檢測到變化。有學者認為患者在入院或手術當天接受研究，其檢測結果可能受到疲勞或心情的影響[25]。因此術前基線評估的最佳時間可能是手術前1～2周，通常是患者參加常規(guī)術前調(diào)查和術前準備的時候[26]。另外，在術后早期，疼痛、睡眠剝奪、鎮(zhèn)痛藥或催眠藥的殘留效應及身體限制也會影響其表現(xiàn)[27]。因此，如果有疼痛需要服用阿片類藥物的患者，不建議進行NPT[26]。

3.2練習效應與量表衰減效應 練習效應是認知功能測試中的誤差來源之一。受試者對該測試的經(jīng)驗增多，因反復測試而變得熟練；另一方面，受試者在反復測試后可能陷入疲勞或厭倦，測試也因此而受到影響。由此練習效應可表現(xiàn)為測試成績因重復測試而出現(xiàn)提高或降低的現(xiàn)象。在研究中，可通過設立與試驗組患者相匹配的對照組,使他們在相同時間間隔或時間點完成同樣的測試,來消除練習效應的影響[28]，或在多次測試時選擇難度相似的平行版本[29]。

由于受試者存在生活背景、文化水平的不同，當受試者水平過高或被試任務過于困難時，會出現(xiàn)“天花板效應”或“地板效應”，這些效應被稱為量表衰減效應。毫無疑問，量表衰減效應將會影響認知測試成績的準確性，因此在選擇NPT時，可對患者進行先導研究[10]，選擇適合的測試方式。另外在統(tǒng)計學方法中，Z分數(shù)被國際指南所推薦[4]。Z分數(shù)又稱標準分數(shù)，是近年來發(fā)展起來的一種評估方法，被認為是可去除學習效應和量表衰減效應的指標[30]。

3.3其他因素 評估環(huán)境應選擇單獨的測試房間，在具備一定安靜的環(huán)境下進行，以避免環(huán)境對受試者帶來的干擾[10]。評估者應選擇訓練有素的專業(yè)人員，使評估最大限度地減少主觀因素對評估結果的影響[31]。此外，語言和文化背景對測量結果也有影響，大多數(shù)的NPT方法是由英語國家發(fā)展而來，不同國家和地區(qū)使用時要注意本土化。

4 小 結

與圍術期認知功能損傷相關的研究已有近百年的歷史，但圍術期認知功能損傷至今沒有統(tǒng)一的研究方法和診斷標準，與此同時，患者認知功能的重要性卻在日益突出。除了原發(fā)疾病的治療，在圍術期，應更加關注患者的生活質(zhì)量和社會心理健康。未來設計開發(fā)智能化、更簡便、高靈敏度和高準確度的評估方式是臨床研究的方向。希望能在以后的不斷實踐與總結中研發(fā)出更多針對圍術期不同人群的、公認的評估體系。