王小立 高征煜 何天頌 晏桂明 羅 彬

（廣州和平骨科醫(yī)院，廣東 廣州 510399）

伴有軟組織缺損的脛腓骨骨折多數(shù)情況下由高能量損傷導(dǎo)致，具有較高的創(chuàng)面感染發(fā)生風(fēng)險[1]。目前，臨床對該疾病的主要治療方法為手術(shù)治療，多采取植骨治療方法[2]。但該方法對大段骨缺損的治療效果并不理想，存在較高的軟組織感染發(fā)生風(fēng)險。近年來，帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣在臨床應(yīng)用廣泛，其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣多應(yīng)用于足跟部皮膚缺損的修復(fù)，取得了明顯的成效[3]。本研究對伴有軟組織缺損的脛腓骨骨折采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的治療效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018 年11 月至2019 年11 月我院收治的18例伴有軟組織缺損的脛腓骨骨折患者，男、女比例為11∶7例，年齡25～57 歲，平均（40.23±5.84）歲；軟組織缺損范圍5.41cm×8.13cm；致傷原因：交通事故8例，摔傷6例，砸傷4例；Gustilo分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例；修復(fù)部位：小腿下段12例，踝部4例，足跟2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；（2）年齡＞18 歲；（3）符合手術(shù)適應(yīng)證；（4）均知情自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能不全；（2）合并凝血功能障礙；（3）手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 全面清創(chuàng)及骨折固定 早期全面清創(chuàng)是預(yù)防感染最為有效的方法。清創(chuàng)處理過程中需將全部失活組織及小游離碎骨片進(jìn)行清除，與軟組織相連的骨片需保留，游離的大骨片通過清洗處理后放回，進(jìn)而強化骨折的穩(wěn)定性，以防發(fā)生骨缺損。要全面洗刷骨端，刮除髓腔的污染。該類骨折損傷程度較為嚴(yán)重，創(chuàng)面軟組織緹歐埃安不佳。因此，需采用外固定支架進(jìn)行固定，選擇單臂“T”形外固定支架或三維外固定支架進(jìn)行固定。首先要對腓骨進(jìn)行固定，恢復(fù)小腿長度。將較小的骨塊呈疊瓦狀堆積復(fù)位，通過螺釘、克氏針等進(jìn)行固定。最后通過外固定架進(jìn)行固定。手術(shù)過程中需要注意骨膜的保護(hù)。如患者為存在軟組織受損的Pilon 骨折，首先需要恢復(fù)關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位后根據(jù)有限內(nèi)固定，通過外固定支架跨關(guān)節(jié)固定。

1.2.2 切除皮瓣創(chuàng)面修復(fù) 本研究中使用腓腸神經(jīng)逆行皮瓣對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。軸心線為腘窩中點位置至外踝與跟腱中點的連線，軸心點位于外踝后上5～6cm，上界位置為小腿中上部。在供區(qū)軸心線上設(shè)計同創(chuàng)面形狀相同的皮瓣，并在皮瓣的血管蒂部保留三角形皮蒂。深筋膜下間隙為解剖層面，皮瓣主要為腓腸神經(jīng)與小隱靜脈。蒂部將皮膚切開后，順沿皮下向兩側(cè)進(jìn)行分離，蒂寬為3～6cm，在操作過程中盡量多保留皮下組織與筋膜。皮瓣通過暗道或者明道轉(zhuǎn)位至受區(qū)。通過游離皮片對交腿腓腸神經(jīng)皮瓣、外露蒂部進(jìn)行覆蓋，兩腿間通過外固定架進(jìn)行固定。創(chuàng)面橫徑低于6cm 可直接進(jìn)行縫合，創(chuàng)面橫徑為6～8cm 需結(jié)合患者小腿皮膚的實際情況進(jìn)行直接縫合或局部轉(zhuǎn)移修復(fù)，創(chuàng)面橫徑超過8cm 的需進(jìn)行部分植皮，對其覆蓋。

術(shù)后下肢通過石膏托進(jìn)行固定，確保跟腱無張力，將患肢抬高。給予患者適量抗生素預(yù)防感染。術(shù)后對患者皮瓣血運情況與出血情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，避免蒂部受壓。術(shù)后2～3d 換藥，將引流條拔除。供區(qū)植皮術(shù)后7d 換藥，14d 拆線，對患者進(jìn)行定期隨訪。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪12 個月，評估治療效果。評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：骨折處完全愈合，局部畸形≤7°，肢體不等長＜2.5cm；良：上述條件滿足2 個；可：上述條件滿足1 個；差：上述條件均無法滿足。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS18.0 軟件分析，使用（）表示計量資料，使用t 進(jìn)行檢驗；使用%表示計數(shù)資料，使用χ2進(jìn)行檢驗；如果P＜0.05 則說明組間比較差別較大，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者手術(shù)均順利完成，骨愈合時間為3～7個月，平均（5.03±0.54）個月；拆架時間為術(shù)后8 個月。術(shù)后進(jìn)行為期1 年的隨訪，患肢恢復(fù)優(yōu)14例，良4例，可、差為0例，優(yōu)良率為100%（18/18）。術(shù)后2例患者存在張力性水泡，1例患者皮瓣邊緣存在少許壞死情況，通過局部換藥處理后創(chuàng)面痊愈。交腿皮瓣3 周斷蒂，皮瓣血運恢復(fù)較好。外觀、質(zhì)地及色澤均恢復(fù)正常。4例患者存在皮瓣少臃腫，2例足跟修復(fù)患者行走無明顯不適感。供區(qū)愈合情況較好，未對功能造成影響。

3 討論

伴有軟組織缺損的脛腓骨骨折的治療難度較大，并且患者治療周期較長，手術(shù)伴隨一定的風(fēng)險，患者需長期住院接受治療[4]。對患者采取外固定架進(jìn)行治療優(yōu)勢明顯，能延長、三位固定、高強度載荷及動力化調(diào)整加壓，在手術(shù)過程中及術(shù)后能矯正成角畸形，維持骨折復(fù)位，實現(xiàn)對髓腔及深部創(chuàng)口的有效處理，且不會對患者創(chuàng)面血運造成較大影響，有助于促進(jìn)骨折愈合，對開放骨折進(jìn)行治療時通過外固定架能有效保護(hù)局部軟組織的血運情況[5]。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管術(shù)走形中得到3～5 支腓動脈穿支，吻合加強，最低一支位于外踝上3～5cm 的位置。皮瓣血供的主要來源為皮神經(jīng)節(jié)段動脈。皮瓣的靜脈包括伴行靜脈與小隱靜脈，手術(shù)過程中需將小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)。本研究中，術(shù)后2例患者存在張力性水泡，同皮瓣蒂部狹窄關(guān)系密切，1例患者皮瓣邊緣存在少許壞死情況，但皮瓣成活，主要原因可能為未包含小隱靜脈，因此小隱靜脈的包含對于皮瓣的血液回流具有重要意義。該皮瓣的靜脈回流為關(guān)鍵，導(dǎo)致皮瓣淤血的主要原因為皮瓣血液循環(huán)不佳。逆行操作過程中皮瓣切取達(dá)小腿1/3 中部，橫向偏離軸線3～6cm，筋膜蒂長為6～12cm，保留3～6cm 的筋膜帶，能保證皮瓣的血供情況良好。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移能對小腿中下部、足跟、足底及踝部等部位的組織缺損進(jìn)行修復(fù)[6]。本研究結(jié)果可知，術(shù)后進(jìn)行為期1 年的隨訪，患肢恢復(fù)優(yōu)14例，良4例，可、差為0例，優(yōu)良率為100%（18/18）。這說明，對患者采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)效果理想。對其優(yōu)點進(jìn)行分析，主要包括：（1）皮瓣縱軸方向具有十分豐富的血供，能切取的面積較大，修復(fù)范圍廣泛，最遠(yuǎn)能對前足的軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)。（2）血管恒定、表淺，操作方式簡便，切取容易，對于顯微操作水平的要求較低，成功率較高，在基層醫(yī)院同樣適用。（3）不會對患者小腿的主要動脈造成損傷，供區(qū)能適當(dāng)拉攏縫合，創(chuàng)傷性較小。（4）必要情況下能對腓腸肌進(jìn)行切取處理，提供的組織量較多且質(zhì)好，能用于組織缺損修復(fù)，如骨髓炎、死腔等。手術(shù)過程中對皮瓣分離需要始終確保腓腸神經(jīng)在皮瓣內(nèi)，避免皮瓣脫套，進(jìn)而確保皮瓣的血供情況良好[7]。

綜上，對伴有軟組織缺損的腓骨骨骨折來說，可選擇外固定架進(jìn)行固定，對患者采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣對小腿及足踝部軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。