馬常天

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院〈菏澤市中醫(yī)醫(yī)院〉胸心外科，山東 菏澤 274000）

目前，肺癌（Lung cancer，LC）是我國(guó)發(fā)病率及死亡率較高的惡性腫瘤之一，非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）占全部LC 的80%～85%[1]。雖然當(dāng)前胸腔鏡肺葉切除術(shù)（Thoracoscopic lobectomy，TSL）仍是治療早期NSCLC 尤其是肺部小結(jié)節(jié)（Pulmonary nodules，PN）的安全、有效的手段。但隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)（Thoracoscopic anatomical segmentectomy，TCAS）可使更多的肺組織得以保留，較TSL 更適合PN 患者。因此，也越來(lái)越多的被用于早期NSCLC 的治療?，F(xiàn)就，我院收治采用單孔技術(shù)行TCAS12例，有關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年1 月至2019 年12月行單孔TCAS12例患者臨床資料，其中男3例、女9例；年齡34～67 歲，中位年齡51 歲。1例因咳嗽及痰中帶血就診；其余均為體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀。其中實(shí)性結(jié)節(jié)4例，磨玻璃結(jié)節(jié)5例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)3例。所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)肺部CT 等全面檢查，均為肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)或占位，經(jīng)抗感染治療后無(wú)明顯變化，且患者均無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，既往均無(wú)胸部外傷史、手術(shù)史及胸膜炎病史。TCAS 手術(shù)適應(yīng)癥符合2015 年版《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[2]中對(duì)TCAS 適應(yīng)證的建議要求。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉方式采用靜吸復(fù)合麻醉（Intravenous inhalation combined anesthesia，IICA），雙腔氣管插管（Double lumen endotracheal tube，DLET），患者取單側(cè)臥位，術(shù)中進(jìn)入胸腔后采用單肺通氣（One lung ventilation，OLV）。采用單孔TCAS；手術(shù)入路（Surgical approach，PA）位于腋前線第4 或5 肋間，長(zhǎng)約3.5cm，胸腔鏡（Thoracoscopy，TS）及手術(shù)操作器械均由此單孔（Single hole，SH）進(jìn)出，主要操作器械包括電鉤（Electric hook，EH）和吸引器頭等。

進(jìn)入胸腔后，首先探查病灶部位，明確PN 所在肺段，靜脈及支氣管的處理順序根據(jù)所要處理肺段的位置及相應(yīng)肺裂的發(fā)育情況而定。在明確各血管、支氣管走行后，將目標(biāo)肺段動(dòng)靜脈（Target pulmonary artery and vein，TPAV）及其段支氣管（Segmental bronchus，SB）暴露，將暴露TPAV 及其SB 離斷。使用胸腔鏡直線切割縫合器（Thoracoscope linear cutting suture device，TLCSD）對(duì)段間裂（Intersegment split，IS）進(jìn)行處理，段間平面（Inter-segment plane，ISP）一般根據(jù)段間靜脈及膨脹萎陷法（Expansion and collapse method，ECM）進(jìn)行確認(rèn)。術(shù)中對(duì)TPAV 及其屬支注意分辨清楚，將需要離斷的血管和支氣管進(jìn)行解剖游離。以TLCSD 或絲線結(jié)扎，結(jié)合超聲刀離斷目標(biāo)血管和SB，IS 使用TLCSD 進(jìn)行離斷。

1.2.2 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間（Operation time，OT）、術(shù)中出血量（Intraoperative blood loss，IBL）、術(shù)后住院時(shí)間（Postoperative hospital stay，PHS）及術(shù)后并發(fā)癥。隨訪患者術(shù)后6 個(gè)月肺功能指標(biāo)（Lung function index，LFN）減少比率，以肺功能儀（Pulmonary function meter，PFM）進(jìn)行檢測(cè)，包括一秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）、每分鐘最大通氣量（Maximum ventilation，MVV）以及用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）；術(shù)后隨訪記錄有無(wú)患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本組12例患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)包括OT、IBL、PHS 等及近期6 個(gè)月相關(guān)觀察指標(biāo)包括FEV1、MVV、FVC 等，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

本組12例患者均采用單孔技術(shù)完成TCAS，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)病例，術(shù)后無(wú)二次手術(shù)及死亡病例。術(shù)后病理類型：腺磷癌1例，腺癌11例。術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)數(shù)值均以中位數(shù)表示：腫瘤直徑（Tumor diameter，TD）0.96cm，OT 76.2min，IBL 34.0mL，PHS 4.6d，術(shù)后胸液總量（Total amount of postoperative pleural fluid，TAPPF）285.0 mL。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例，胸腔積液1例，氣胸2例，經(jīng)相應(yīng)治療均痊愈出院。隨訪6 個(gè)月，全組12例患者LFN 減少比率不明顯，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例。

3 討論

TCAS 相較于肺葉楔形切除術(shù)（Wedge Resection of Lung Lobe，WRLL）而言，可以做到對(duì)肺內(nèi)淋巴結(jié)（Lung lymph nodes，LLN）進(jìn)行采樣，甚至針對(duì)Ⅰa 期NSCLC 也有著更好的總體生存率（Overall survival rate，OSN）[3]。而相較于TSL 而言，更好的保留了正常肺組織；完全具備了微創(chuàng)手術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)，包括外觀、操作以及組織功能等方面，不僅可以徹底切除病灶，而且可減少創(chuàng)傷，對(duì)肺功能影響更小。有關(guān)資料表明，TCAS 與TSL 同樣安全有效，但術(shù)后恢復(fù)更快；尤其對(duì)于Ⅰa 期NSCLC，TCAS 能達(dá)到TSL 相似的遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。此外，對(duì)于肺功能較差的患者，TCAS 在避免肺功能、呼吸功能受損方面也具有一定的優(yōu)勢(shì)。

術(shù)前對(duì)PN 的定位，是判斷是否可進(jìn)行TCAS 的重要根據(jù)。術(shù)中具體的TSL 應(yīng)該根據(jù)手術(shù)中的情況制定，并且要根據(jù)不同的肺裂發(fā)育情況以及不同肺段來(lái)確定處理SB、TPAV 的順序。此外，我們認(rèn)為，TPAV游離要保證游離的長(zhǎng)度足夠；如果血管細(xì)小，可用超聲刀處理或用絲線進(jìn)行結(jié)扎處理；如果遇到血管比較粗時(shí)，可用TLCSD 處理。但TSL 的難點(diǎn)仍是在確定肺段界限及準(zhǔn)確分離ISP 上。由于準(zhǔn)確分離ISP 在技術(shù)上較為困難，要求正確辨識(shí)ISP、合理選擇TLCSD 以及熟練TS 的精細(xì)操作。也正因?yàn)檫@些原因，目前我國(guó)較多醫(yī)院TCAS 僅局限于PN 所在肺段血管及支氣管，而不能做到對(duì)ISP 準(zhǔn)確分離。有些學(xué)者提出，TPAV的保留和ISP 的準(zhǔn)確分離是TCAS 的技術(shù)要點(diǎn)[5]。針對(duì)這一問(wèn)題，普遍認(rèn)為，其要點(diǎn)在于肺段之間界限的確認(rèn)；一般有以下兩種方法：（1）在SB 閉合前，對(duì)病變肺組織進(jìn)行充氣，充氣后閉合SB 的支氣管，這時(shí)目標(biāo)肺段充氣膨脹，而相鄰肺段則逐漸的萎陷；（2）在SB 閉合后，對(duì)病變肺組織進(jìn)行充氣，則目標(biāo)肺段出現(xiàn)萎陷，而相鄰的肺段則充氣膨脹；本文在判斷肺段之間的界限時(shí)，采用閉合SB 后，通過(guò)其充氣膨脹進(jìn)行判斷。但為防止氣體經(jīng)過(guò)肺泡小孔后引起臨近肺段出現(xiàn)膨脹，在肺段充氣膨脹時(shí)需注意低壓力和低容積。此外，在手術(shù)者切割I(lǐng)SP 時(shí)，助手應(yīng)予以反向牽拉肺實(shí)質(zhì)，以保持適度的組織張力（Tissue tension，TT），在確保良好ISP 顯露的前提下，避免肺實(shí)質(zhì)和TPAV在尚未凝固時(shí)就被撕裂[6]。

本組12例患者均采用單孔技術(shù)完成TCAS，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)病例，術(shù)后無(wú)二次手術(shù)及死亡病例。術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)TD 0.96cm，OT 76.2min，IBL 34.0mL，PHS 4.6d，TAPPF 285.0mL。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例，胸腔積液1例，氣胸2例，經(jīng)相應(yīng)治療均痊愈出院。隨訪6 個(gè)月，全組患者LFN 減少比率不明顯，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例。

綜上所述，TCAS 治療早期NSCLC 患者（外周直徑小于2 cm 且影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，該技術(shù)是一種安全、可行的治療方法。但其技術(shù)難度大、手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的整體配合有較高要求。