骨髓增生異常綜合征突變基因與預(yù)后關(guān)系的研究現(xiàn)狀

劉華志，王春森

（川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

骨髓增生異常綜合癥（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組異質(zhì)性克隆性造血干細(xì)胞疾病，其特征在于無(wú)效造血、血細(xì)胞減少，并具有發(fā)展為急性髓細(xì)胞性白血?。ˋML）的重大風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前MDS 的預(yù)后分組主要依靠修訂的IPSS 評(píng)分系統(tǒng)（IPSS-R），主要通過(guò)染色體核型、骨髓原始細(xì)胞比例及外周血來(lái)判定。治療方面，臨床上主要通過(guò)預(yù)后評(píng)分的危險(xiǎn)分層來(lái)制定治療策略。對(duì)于高危MDS的治療方法主要有兩種：①去甲基化劑（HMA）[2]；②同種異體造血干細(xì)胞移植（HSCT）[1]。但這兩種方法的死亡率、轉(zhuǎn)化為AML 的幾率仍較高。了解MDS 患者的突變基因，對(duì)于評(píng)估治療效果，判斷患者預(yù)后都具有重要意義。最新研究發(fā)現(xiàn)，下一代基因測(cè)序平臺(tái)鑒定出新的體細(xì)胞突變對(duì)MDS 患者具有重要的預(yù)后價(jià)值，這些突變可預(yù)測(cè)HMA 治療和同種異體HSCT 的療效。本文主要分析MDS 部分基因突變對(duì)患者危險(xiǎn)度分層，預(yù)后及治療效果評(píng)估的影響，以期闡明MDS 的發(fā)病機(jī)制，為臨床治療提供幫助。

1 MDS 部分基因突變與發(fā)病機(jī)制及預(yù)后的關(guān)系

1.1 SF3B1 基因突變 SF3B1 突變可以對(duì)ABCB7 基因進(jìn)行剪切，從而導(dǎo)致ABCB7 蛋白的丟失，進(jìn)一步使線粒體鐵超負(fù)荷，促使無(wú)效的紅細(xì)胞生成[3]。多達(dá)25%～28%的MDS 患者有SF3B1 突變，其在MDS 所有的突變基因中占比最高。目前，關(guān)于SF3B1 突變?cè)贛DS 預(yù)后中的作用尚存在爭(zhēng)議。Migdady Y 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶SF3B1 突變的患者與沒有突變的患者相比，總體生存率顯著提高。在包括年齡、性別、血紅蛋白水平、絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、細(xì)胞遺傳風(fēng)險(xiǎn)、BM 原始細(xì)胞和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞在內(nèi)的多變量分析中，證實(shí)了SF3B1 突變的價(jià)值。另外，該研究還顯示，SF3B1 突變患者的無(wú)白血病生存率明顯優(yōu)于無(wú)突變患者，即使在調(diào)整IPSS 風(fēng)險(xiǎn)后，SF3B1 突變?nèi)匀皇腔颊哳A(yù)后更好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Rujirachaivej P 等[5]研究顯示，單變量分析中，SF3B1突變與患者更好的總體生存率和無(wú)白血病生存率顯著相關(guān)；但在多變量分析中，僅發(fā)現(xiàn)年齡、輸血依賴與IPSS 風(fēng)險(xiǎn)分層獨(dú)立相關(guān)。Song J 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，SF3B1 突變與患者生存期延長(zhǎng)密切相關(guān)。但Tang Y等[7]研究發(fā)現(xiàn)，存在SF3B1 突變的患者與未發(fā)生突變的患者生存期基本一致，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Jafari PA 等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)SF3B1 突變并非患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素?？傮w來(lái)說(shuō)，MDS患者SF3B1 基因突變可能與良好的預(yù)后及向AML轉(zhuǎn)化概率降低有關(guān)。

1.2 TET2 基因突變 關(guān)于TET2 突變?cè)贛DS 發(fā)病機(jī)理中的作用尚不十分了解。目前認(rèn)為，TET2 突變?cè)贛DS 患者中占20%～25%，其對(duì)AML 或MDS 患者預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議。Guo Z 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，18.34%的MDS 患者存在TET2 突變，但其并不影響患者的生存率。而Nagata Y 等[10]研究顯示，TET2 突變有利于MDS 患者存活率的提高；相反的是，Wang R 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，TET2 突變可能會(huì)對(duì)AML 患者的生存產(chǎn)生不利影響，尤其是在具有良好分子風(fēng)險(xiǎn)的患者中?？傊?，目前關(guān)于TET2 突變的MDS 或AML 患者預(yù)后的報(bào)道不盡相同，因此TET2 突變的預(yù)后價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，期待未來(lái)的研究能進(jìn)一步明確該基因突變的價(jià)值。

1.3 TP53 基因突變 TP53 是一種抑癌基因，在調(diào)節(jié)細(xì)胞周期和DNA 修復(fù)中起關(guān)鍵作用[12]。在MDS 中，該基因突變的發(fā)生率為8%～13%。既往研究發(fā)現(xiàn)，TP53 突變與MDS 患者白血病轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險(xiǎn)和較差的生存期有關(guān)。近年來(lái)，有學(xué)者詳細(xì)的研究了TP53與MDS 預(yù)后之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)TP53 突變和更復(fù)雜的TP53 等位基因狀態(tài)均會(huì)對(duì)患者的生存造成影響。Stengel A 等[13]對(duì)3307例TP53 突變（mut）和缺失（del）的血液惡性腫瘤患者進(jìn)行了研究，共涉及858例AML、943例MDS、358例ALL 及1148例CLL，該研究發(fā)現(xiàn)，TP53 改變的MDS 患者總生存期較差，與未發(fā)生改變的患者比較（65個(gè)月），TP53 突變的患者總生存期為19個(gè)月，TP53 缺失的患者總生存期為24個(gè)月，而TP53 突變+缺失的患者總生存期僅為4個(gè)月。值得注意的是，單等位基因和雙等位基因TP53 改變對(duì)總生存期的影響也不相同。Bernard E 等[14]關(guān)于TP53 等位基因狀態(tài)對(duì)MDS 預(yù)后影響的研究發(fā)現(xiàn)，兩種TP53 等位基因狀態(tài)與患者不同的臨床表現(xiàn)和結(jié)局相關(guān)。與多個(gè)等位基因TP53 改變的患者比較，單等位基因TP53 改變的患者血細(xì)胞減少較少，BM 母細(xì)胞百分比較低。單等位基因組中約50%的患者在IPSS-R 中被歸類為非常低危/低危，而多個(gè)等位基因組中89%的患者被歸類為高危/非常高危。此外，不同等位基因狀態(tài)對(duì)MDS患者轉(zhuǎn)化為AML 的發(fā)生率和總生存期影響也不相同[14]。據(jù)報(bào)道，TP53 突變負(fù)荷（VAF）也對(duì)MDS 患者具有預(yù)后意義[15，16]。在單等位基因TP53 突變的患者中，突變負(fù)荷＞23%的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，而突變負(fù)荷≤23%的患者總生存期與未突變的患者基本一致。相反，多個(gè)等位基因TP53 改變的患者生存期均較差[14]。Montalban-Bravo G 等[17]分析了261例TP53突變的MDS 患者，該研究發(fā)現(xiàn)，TP53 改變的MDS患者IPSS-R 分級(jí)、TP53 VAF 不同，其總生存期也不同，患者的預(yù)后可能因突變負(fù)荷和基因組不同而產(chǎn)生差異。鑒于此，臨床應(yīng)重新考慮TP53 的改變是否可以預(yù)測(cè)MDS 患者的預(yù)后。

1.4 SRSF2 基因突變 SRSF2 缺失可導(dǎo)致DNA 損傷和基因組不穩(wěn)定的積累，并導(dǎo)致G2～M 細(xì)胞周期停滯[18]。在MDS 患者中，SRSF2 突變約占12%～16%，主要發(fā)生在老年患者中，尤其是在男性人群中，其發(fā)生率更高。多項(xiàng)研究表明[19-21]，SRSF2 突變可能與RUNX1、ASXL1、IDH1 和IDH2 突變有關(guān)。IDH2 和ASXL1 通常被認(rèn)為與MDS 的預(yù)后不良有關(guān)[22]；而RUNX1 則與AML 患者的不良預(yù)后有關(guān)[23]。Xu F 等[24]研究表明，SRSF2 可預(yù)測(cè)白血病的轉(zhuǎn)化情況，且可能是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一。Vikas M 等[25]研究表明，大多數(shù)SRSF2 突變患者屬于RAEB-1 和RAEB-2 亞型，且存在明顯的血小板減少癥。Arbab JP 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，SRSF2 突變的MDS 患者預(yù)后較差，但對(duì)CMML 患者無(wú)顯著影響。Yimpak P 等[27]發(fā)現(xiàn)，具有SRSF2 基因突變的MDS 患者原始細(xì)胞比例往往高于未突變的患者，而BM 原始細(xì)胞的占比升高可使患者進(jìn)展為 AML 的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此SRSF2 基因突變可能導(dǎo)致MDS 患者的預(yù)后不良。目前各項(xiàng)研究均表明，SRSF2 突變的MDS 患者更易向AML 轉(zhuǎn)化，且其總生存期往往更差。

1.5 DNMT3A 基因突變 DNMT3A 屬于甲基轉(zhuǎn)移酶，在CpG 二核苷酸甲基向胞嘧啶轉(zhuǎn)移過(guò)程中起催化作用[28]。在MDS 患者中，DNMT3A 突變發(fā)生率低于TET2 突變，約為10%。雖然目前已經(jīng)明確DNMT3A突變是AML 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[29，30]，但其對(duì)MDS 患者預(yù)后的影響仍未完全明確。Lin ME 等[31]研究證實(shí)，DNMT3A 突變與MDS 患者較短的生存期和較高的白血病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。Liang S 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，具有DNMT3A 突變的MDS 患者轉(zhuǎn)化為AML 的比率更高。然而，另有研究發(fā)現(xiàn)[33-35]，DNMT3A 突變對(duì)MDS 患者的生存率無(wú)顯著影響。Song J 等[34]研究認(rèn)為，DNMT3A 突變對(duì)患者的負(fù)面預(yù)后影響可能因SF3B1 突變的共存而減輕，17%的患者存在SF3B1突變，其結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)DNMT3A 突變與患者預(yù)后的存在相關(guān)性?？傊?，DNMT3A 突變是MDS 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.6 U2AF1 基因突變 U2AF1 基因編碼U2 輔助因子，并具有識(shí)別標(biāo)記內(nèi)含子末端的AG 二核苷酸的功能。在內(nèi)含子中，U2AF1 在部分結(jié)合序列與U2AF2 結(jié)合力度較差時(shí)發(fā)揮作用[36]。在MDS 中，U2AF1 基因的突變率在9.5%左右。目前關(guān)于U2AF1 突變對(duì)MDS 患者預(yù)后的影響尚不清楚。有研究認(rèn)為[37]，U2AF1 突變對(duì)MDS 患者的預(yù)后沒有影響，亦有研究表明U2AF1 突變的MDS 患者預(yù)后較差[38]。另有研究指出[39]，U2AF1 突變位點(diǎn)不同的患者預(yù)后存在顯著差異，其中U2AF1 Q157P 突變的患者預(yù)后較U2AF1 S34F 突變的患者差。Wang H 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，U2AF1 Q157P 突變的患者的總生存期短于與其他位點(diǎn)突變的患者，但組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，還需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。研究發(fā)現(xiàn)，與U2AF1突變載量相對(duì)較低的患者（突變負(fù)荷≤40%）比較，U2AF1 突變載量相對(duì)較高的患者（突變負(fù)荷＞40%）的1年生存率顯著降低，該研究首次證實(shí)了突變負(fù)荷＞40%的U2AF1 是MDS 患者總生存期較短的獨(dú)立影響因素。但現(xiàn)階段關(guān)于U2AF1 突變負(fù)荷對(duì)MDS 患者預(yù)后影響的報(bào)道較少，還需要更多的研究來(lái)探索共突變基因與突變負(fù)荷之間的關(guān)系，以及其在疾病進(jìn)展和預(yù)后中的作用。總之，雖然U2AF1 突變對(duì)MDS 患者預(yù)后的影響尚位完全明確，但可以確定的是，U2AF1 的突變負(fù)荷＞40%是MDS 患者總生存期較短的獨(dú)立影響因素。

2 MDS 基因異常對(duì)去甲基化藥物治療效果的影響

目前，F(xiàn)DA 已經(jīng)批準(zhǔn)了三種化療藥物用于治療MDS，其中阿扎胞苷（AZA）、地西他濱（DAC）作為MDS 所有亞組的一線治療藥物，來(lái)那度胺主要用于治療5q 缺失的MDS。上述藥物可以改善患者造血功能、延緩疾病進(jìn)展、提高其生存率和生存質(zhì)量。需要說(shuō)明的是，同種異體造血干細(xì)胞移植（HSCT）是MDS 患者唯一可能治愈的療法，但鑒于患者通常年齡較大，因此僅對(duì)少數(shù)患者有效。

DNA 甲基化路徑包括DNMT3A、TET2、IDH1、IDH2 等基因突變。對(duì)于DNMT3A 突變患者，Lin ME等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，DNMT3A 突變的MDS 患者總體生存率較差，且患者向白血病轉(zhuǎn)化時(shí)間的明顯縮短。Jung HA 等[41]研究發(fā)現(xiàn)，地西他濱對(duì)存在DNMT3A突變的MDS 患者的治療效果較好，但患者的生存狀況并未改善。陳園園等[42]研究發(fā)現(xiàn)，地西他濱治療伴DNMT3A 基因突變的MDS 患者安全性良好，臨床療效突出，但未見該法存在生存優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)[43]，DNMT3A 突變狀態(tài)對(duì)HMA 的反應(yīng)或與患者的存活率無(wú)關(guān)。結(jié)合近年研究，目前的共識(shí)認(rèn)為，使用HMA治療伴DNMT3A 基因突變的MDS 患者是有效且可行的，但并不能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

對(duì)于TET2 突變的MDS 患者，Yun J 等[44]發(fā)現(xiàn)，TET2 突變不適合作為預(yù)測(cè)患者對(duì)HMTA 反應(yīng)的生物標(biāo)志物，但其可能與患者IPSS 風(fēng)險(xiǎn)分層降低、白血病轉(zhuǎn)化率改善和生存期延長(zhǎng)有關(guān)。Cedena MT 等[45]發(fā)現(xiàn)，阿扎胞苷對(duì)DNA 甲基化途徑中的突變，尤其是TET2 突變，以及總突變數(shù)少的患者治療效果較好。Jung HA 等[41]發(fā)現(xiàn)，TET2 突變患者的總體反應(yīng)率高于野生型基因患者（82.3% vs 46.6%，P=0.023）；多因素分析顯示，TET2 突變狀態(tài)與接受地西他濱治療的患者的治療反應(yīng)改善和總生存期改善相關(guān)。因此，TET2 的突變是HMA 治療后患者生存率提高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

對(duì)于IDH1 和IDH2 突變的MDS 患者，研究表明其與HMA 治療的反應(yīng)性有關(guān)，但由于IDH1/2突變?cè)贛DS 中少見，導(dǎo)致該方面研究較少，因此需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)這些突變對(duì)治療反應(yīng)的影響。

RNA 剪切機(jī)制的突變是MDS 中最常見的體細(xì)胞突變。既往研究發(fā)現(xiàn)，MDS 中已知剪接體因子的突變與去甲基化治療的反應(yīng)無(wú)關(guān)。Zhao WS 等[46]研究發(fā)現(xiàn)，U2AF1 基因突變不影響MDS 患者的生存時(shí)間、AML 轉(zhuǎn)化時(shí)間和對(duì)低甲基化藥物的反應(yīng)率。Hong JY 等[47]研究了剪接過(guò)程中涉及的基因突變（包括SRSF2、U2AF1 和ZRSR2）對(duì)地西他濱治療反應(yīng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些突變對(duì)患者的生存率沒有影響。另外，近年研究亦無(wú)證據(jù)表明RNA 剪切機(jī)制的突變會(huì)影響患者對(duì)HMA 治療的反應(yīng)。

TP53 突變?cè)贛DS 中較常見，并且與復(fù)雜的細(xì)胞遺傳學(xué)相關(guān)。Cai L 等[48]研究發(fā)現(xiàn)，在HMA 治療中，當(dāng)TP53 突變可以預(yù)測(cè)患者的客觀緩解率（ORR）情況，但TP53 突變?nèi)匀慌c患者的不良生存率密切相關(guān)。Bao ZH 等[49]發(fā)現(xiàn)，在87例接受地西他濱治療的患者中，TP53 基因突變11例（12.6%），這些患者的ORR 明顯升高（P=0.04），且更易獲得完全緩解（CR）；多因素分析證實(shí)，TP53 突變是地西他濱治療后MDS 患者獲得CR 的獨(dú)立影響因素[49]。但也有研究發(fā)現(xiàn)TP53 突變對(duì)HMA 治療的反應(yīng)性沒有影響[50]。總體而言，TP53 突變可提高HMA 的治療效果，但其對(duì)患者生存率的影響還需要進(jìn)一步研究。

在MDS 患者中，RUNX1 和ETV6 突變等導(dǎo)致患者預(yù)后較差的轉(zhuǎn)錄因子對(duì)去甲基化藥物治療的效果沒有影響。此外，最近證據(jù)表明，RUNX1 和ETV6突變患者的不良預(yù)后與HMA 和移植治療無(wú)關(guān)。

染色質(zhì)和組蛋白修飾機(jī)制中最常見的突變是ASXL1 和EZH2。ASXL1 和EZH2 突變都與MDS患者預(yù)后較差有關(guān)。Idossa D 等[51]研究發(fā)現(xiàn)，MDS患者發(fā)生ASXL1 突變可導(dǎo)致HMA 治療效果降低。但Cedena MT 等[45]研究發(fā)現(xiàn)，上述基因突變不會(huì)影響HMA 治療的效果。目前，這些基因突變對(duì)HAM治療的反應(yīng)仍然存在爭(zhēng)議，還需要更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

MDS 中RAS 常見的突變基因包括CBL 和NRAS。既往研究發(fā)現(xiàn)[52]，CBL 突變與HMA 治療的低反應(yīng)率相關(guān)，而NRAS 突變與治療反應(yīng)無(wú)關(guān)。但這些突變對(duì)治療效果的影響研究較少，因此還需要大樣本的隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)。

3 MDS 基因突變對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植療效的影響

目前，HSCT 仍是MDS 的唯一治愈方法，但因疾病復(fù)發(fā)及移植后并發(fā)癥的產(chǎn)生，移植失敗率較高。大量研究發(fā)現(xiàn)，MDS 中的突變基因與臨床表型和患者預(yù)后密切相關(guān)，而通過(guò)突變基因可預(yù)測(cè)HSCT 患者的預(yù)后，這為患者制定或優(yōu)化治療方案提供了可能。

Yoshizato T 等[52]對(duì)617例MDS 患者的1776個(gè)突變基因進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)存在5 種高危體細(xì)胞突變（TP53、EZH2、ETV6、RUNX1 和ASXL1）中的一種或多種的患者造血干細(xì)胞移植后的生存率較低。Heuser M 等[53]研究發(fā)現(xiàn)，存在TP53、NRAS、IDH2 突變的患者接受HSCT 治療后其OS 較短；而其他存在基因突變（如RUNX1、ASXL1、SRSF2 和U2AF1）的患者OS 基本一致。Kr?ger N[54]研究證實(shí)，TP53 突變是影響HSCT 治療效果的獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)因素，而IDH2、EZH2 和NRAS 等基因突變次之。

Lindsley RC 等[55]對(duì)RAS 通路突變和TP53 突變進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示這些突變基因?qū)颊咭浦埠蟮拇婊盥十a(chǎn)生了負(fù)面影響，且與臨床因素?zé)o關(guān)。無(wú)論疾病亞型如何，存在CK 的TP53 突變患者都具有獨(dú)特的遺傳特征，并且與其極差的生存率和頻繁的早期復(fù)發(fā)有關(guān)，而不存在CK 的TP53 突變患者的預(yù)后明顯較好。該研究還發(fā)現(xiàn)，存在RAS 通路突變的、≥40歲的MDS 患者早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，但通過(guò)清髓性調(diào)理可以降低復(fù)發(fā)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于存在RAS 通路突變的MDS 患者，在充分進(jìn)行安全性評(píng)估后，HSCT 治療輔以清髓預(yù)處理可能會(huì)顯著改善患者的預(yù)后。

總之，TP53 突變的患者不適宜HSCT 治療；存在TET2、IDH2、EZH2、NRAS突變可能會(huì)影響經(jīng)HSCT 治療的患者的預(yù)后；而PTPN11、NF1、NRAS、KRAS、CBL 等RAS 途徑突變的MDS 患者可進(jìn)行HSCT 治療，但患者可能存在早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；RNA剪切途徑的突變對(duì)HSCT 治療的效果無(wú)影響，患者一般預(yù)后良好；RUNX1、ASXL1、SRSF2 和U2AF1 等突變基因?qū)SCT 療效的影響仍存在爭(zhēng)議，需要更大的隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步明確其價(jià)值。

4 總結(jié)

目前，TP53、TET2 和DNMT3A 的體細(xì)胞突變已被證實(shí)會(huì)影響經(jīng)HSCT 治療的MDS 患者的生存期，說(shuō)明存在這些基因突變的患者并不適合進(jìn)行HSCT治療，臨床上應(yīng)積極探索其他更加有效的治療方法。雖然針對(duì)這些突變的靶向治療方法還在探索者，但隨著分子生物學(xué)和藥物研制的快速發(fā)展，這些突變可能很快就會(huì)成為治療靶點(diǎn)，最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目前。

未來(lái)，對(duì)于MDS 的治療策略，需要充分利用遺傳學(xué)信息，通過(guò)對(duì)突變基因的深入研究，探索單一藥物或者組合基因藥物來(lái)精確而有效的治療MDS。另外，應(yīng)建立包括分子參數(shù)在內(nèi)的新的MDS分類和預(yù)后系統(tǒng)，將與MDS 有關(guān)以及相互關(guān)聯(lián)的基因組、轉(zhuǎn)錄和臨床數(shù)據(jù)流整合到MDS 患者的臨床管理中，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)MDS 的精準(zhǔn)分級(jí)以及預(yù)后評(píng)估，相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，MDS 的治療策略將更加完善。