鈣劑和維生素D治療兒童假性甲狀旁腺功能減退癥1例

林雪霞 蔡仁變 楊柳青

廣東省陽江市婦幼保健院兒童保健科，廣東陽江 529500

假性甲狀旁腺功能減退癥是一種罕見的家族性疾病，一般為X 染色體伴性顯性遺傳，也可以是常染色體顯性或隱性遺傳[1]。甲狀旁腺功能減退癥以低鈣血癥為最主要的臨床表現(xiàn)。早期會出現(xiàn)面肌痙攣，手足搐搦，手鷹爪樣改變。異位的鈣沉積，基底節(jié)鈣化，會出現(xiàn)癲癇的發(fā)作，以及相應的低鈣引發(fā)精神神經(jīng)的改變等。兒童假性甲狀旁腺功能減退癥發(fā)病快，伴有疼痛、體溫升高、走路異常、腹痛、耳垂小、關節(jié)僵硬，引起原因可能是家族病史，也可能是小兒的甲狀旁腺被切除引起，可以通過藥物治療緩解癥狀。小兒甲狀旁腺功能減退癥預后良好，一般不會對小兒智力產(chǎn)生影響，對已造成繼發(fā)性癲癇的患兒，有可能影響智力。飲食上應采用高鈣低磷飲食，應多食用可提高免疫力的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。其甲狀旁腺結構和功能正常，但甲狀旁腺素合成、分泌增多，對兒童的生長發(fā)育有較大的影響[2]。近期影響，如由于假性甲狀旁腺功能減退癥在臨床上有甲狀旁腺功能減退的特征，如出現(xiàn)低鈣血、高磷血癥、尿鈣磷降低、手足搐搦[3]；如果不及時診治易導致大腦、軟組織、肌腱、韌帶等處磷酸鈣的沉積，導致癲癇樣發(fā)作和智力障礙。遠期影響主要是出現(xiàn)軀體畸形、牙釉質(zhì)發(fā)育不良、雙眼晶狀體混濁[4]?，F(xiàn)分析1 例假性甲狀旁腺功能減退癥患兒的診療過程，探討鈣劑和維生素D 的治療效果。

1 病例資料

患兒，男，10 歲，2020年5月1日因“反復發(fā)作性頭昏、乏力3 周伴抽搐2 次”于廣東省陽江市婦幼保健院兒童保健科門診就診?；純撼榇け憩F(xiàn)為四肢強直性收縮，無意識喪失及雙目凝視，每次發(fā)作持續(xù)5 min左右自行緩解，無明顯發(fā)作后癥狀。病后感手指和腳趾酸痛且智力減退，無精神創(chuàng)作及外傷史。無出生異常史，父母非近親婚配。無特殊面容，身高125 cm，體重27 kg，未見皮膚及毛發(fā)異常，雙眼視力正常，無四肢畸形，神經(jīng)系統(tǒng)無特殊發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：血Ca2+明顯減低（1.57 mmol/L，正常值2.10～2.52 mmol/L），血P5+增高（2.48 mmol/L，正常值0.97～1.62 mmol/L），堿性磷酸酶正常（190 U/L，正常值女性35～100 U/L、男性45～125 U/L），血清甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）明顯升高（74.1 pmol/L，正常值1～10 pmol/L）,尿鈣（1.2 mmol/24 h，正常值2.7～7.5 mmol/24 h）及尿磷（2.5 mmol/24 h，正常值9.7～42.0 mmol/24 h）均較低，血K+、Na+、氣溫、Mg2+均正常，三碘甲狀原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）均正常，肝腎功能無異常。給予外源性PTH 后尿環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）和尿磷無明顯反應。頭顱CT 見雙側大腦多發(fā)對稱性鈣化灶，頸部CT 見未見甲旁增生，雙手及雙足X 線骨片未見異常，心電圖正常。臨床診斷：假性甲狀旁腺功能減退癥。

治療：①兒童內(nèi)分泌門診由?？漆t(yī)生、護士組成，診室設有健康體檢相關工具；②兒童內(nèi)分泌門診醫(yī)生、護士定期對假性甲狀旁腺功能減退癥患兒及其家屬進行相關知識宣教，宣教內(nèi)容包括手足抽搐、癲癇樣發(fā)作的理論知識和應急處理方法、低血Ca2+和高血P5+的危害、 為什么要進行神經(jīng)系統(tǒng)和其他相關檢查等；③兒童內(nèi)分泌門診宣教結束后，給患兒進行藥物治療、并指導飲食、定期監(jiān)測相關指標等。給予口服維D2磷葡鈣片（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號2004008）1 片/次，每天3 次，維生素D 滴劑[國藥控股星鯊制藥（廈門）有限公司，生產(chǎn)批號129204034]400 IU/次，每天2 次。

于2020年6月1日復診，服藥期間未出現(xiàn)抽搐，血Ca2+2.21 mmol/L，血P5+1.49 mmol/L，病程好轉(zhuǎn)，做好患兒及其家屬的相關知識宣教，定期復診，長期監(jiān)測血Ca2+、血P5+、血清PTH 等指標。定期監(jiān)測血Ca2+、血P5+、24 h 尿電解質(zhì)水平（尿鈣、尿磷等指標），定期進行眼科檢查、口腔檢查、全身多處骨骼X 線檢查、頭顱CT 檢查、染色體、腎小管排磷試驗等。由內(nèi)分泌門診小組成員設計患兒的體查表、飲食表、血Ca2+和血P5+監(jiān)測表、24 h 尿電解質(zhì)水平（尿鈣、尿磷等指標）監(jiān)測表等，并對假性甲狀旁腺功能減退癥患兒及其家屬進行假性甲狀旁腺功能減退癥知識掌握程度和遵醫(yī)行為進行調(diào)查。于2021年7月31日復診，已無相關癥狀，各項實驗室指標及體格檢查等均正常，疾病痊愈。

2 討論

2.1 問題分析及確立

2.1.1 問題描述 隨著醫(yī)學診斷水平的不斷提高，假性甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)現(xiàn)率逐年增多，可能是由于甲狀旁腺激素分泌以后，激素不敏感或者是分泌量下降導致出現(xiàn)的這種情況。即使是假性的甲狀旁腺素的減低，患者也會出現(xiàn)一些相應的臨床癥狀。甲狀旁腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)，主要為病情發(fā)作時會出現(xiàn)麻木和刺痛的感覺，渾身會如同螞蟻的爬行一般?；颊叩氖謺霈F(xiàn)顫抖和抽搐的現(xiàn)象，雙手的顫抖是不受控制的。同時，病情發(fā)作時，患者會伴有興奮、焦慮、抑郁、恐懼、煩躁等情緒上的改變。此外，在病情發(fā)作時，會伴有癲癇的現(xiàn)象，會有智力減退、記憶力減退、視力下降、指甲變脆等異常情況。發(fā)生甲狀腺功能減退癥的時候要立即就醫(yī)，要根據(jù)病況采取治療措施。治療時要嚴格做好相關的調(diào)整，要定期復查。假性甲狀旁腺功能減退癥不僅可引起血P5+、 血Ca2+、24 h 尿鈣、尿磷的異常，還可導致智力障礙、軀體畸形、牙釉質(zhì)發(fā)育不良、雙眼晶狀體混濁，甚至致盲和危及生命，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關鍵[5]。探討鈣劑和維生素D 治療假性甲狀旁腺功能減退癥是否能有效控制血Ca2+、血P5+和減少對智力、牙齒、視力、以及骨骼影響的效果及可行性具有重要意義。

2.1.2 文獻查證 假性甲狀旁腺功能減退癥是一種罕見的遺傳病，該病1892年最先由Albright 報道[6]，1979年Aurbach 統(tǒng)計世界資料約為100 例[7]，近年報告略有增多，假性甲狀旁腺功能減退癥一般為X 染色體伴性隱性遺傳，發(fā)病年齡平均8～9 歲[8]。其甲狀旁腺結構和功能正常，但甲狀旁腺素合成、分泌增多，對兒童的生長發(fā)育有較大的影響。近期影響，如由于假性甲狀旁腺功能減退癥在臨床上有甲狀旁腺功能減退的特征，如出現(xiàn)低鈣血、高磷血癥、尿鈣磷降低、手足搐搦；如果不及時診治易導致大腦、軟組織、肌腱、韌帶等處磷酸鈣的沉積，導致癲癇樣發(fā)作和智力障礙。遠期影響主要是出現(xiàn)軀體畸形、牙釉質(zhì)發(fā)育不良、雙眼晶狀體混濁。診斷明確后，非急性發(fā)作期需要長期治療，而應用鈣劑、維生素D 及其衍生物是有效的方法。

2.1.3 分析及確認問題 探討鈣劑和維生素D 治療假性甲狀旁腺功能減退癥是否能有效控制血Ca2+、血P5+、甲狀旁腺激素、24 h 尿鈣、尿磷及減少對智力、視力、牙齒及骨骼的影響，改善患兒結局的效果及可行性。

2.1.4 可行的干預措施 由于患兒年齡較小，因此具有較差的長期服藥依從性。基于此，應該對患兒家長進行指導，使其積極配合臨床治療，將配合方法教給患兒家長，有效避免患兒家長行為與思想的沖突[9]。同時，由于本病具有較長的病程，現(xiàn)階段無法根治，需要患兒長期服藥，因此疾病治療受到患兒心理素質(zhì)的直接影響?；诖耍瑧撚袡C結合癥狀觀察和心理疏導，從而將積極的作用發(fā)揮出來。有研究表明，綜合干預措施能夠提升患兒長期服藥依從性到93.33%[10]。

2.2 執(zhí)行干預措施的過程及評估

2.2.1 病情觀察 在患兒有抽搐發(fā)生的情況下，第一時間幫助其臥床，并將安全防護做好，對強行制動的現(xiàn)象進行嚴格避免，從而對患兒骨折、脫臼的發(fā)生進行有效預防。專人守護患兒，有效預防患兒墜床的發(fā)生。如果患兒缺乏清晰的神志，則第一時間讓其去枕平臥，頭向一側偏，及時清除其口鼻分泌物，保持其呼吸道的通暢，從而對患兒吸入分泌物發(fā)生窒息的現(xiàn)象進行有效避免。給予患兒靜脈推注鈣劑的過程中保持較慢的速度，10 min 及以上推注完[11-12]。對患兒生命體征及精神狀態(tài)改變等進行密切觀察。本例患兒在住院期間有右下肢抽搐發(fā)生，具有清晰的意識，經(jīng)及時對癥處理后緩解，之后未再發(fā)生抽搐。

2.2.2 治療干預 遵醫(yī)囑讓患兒服用鈣劑、 維生素D，將鈣劑、 維生素D 的作用及機理詳細講解給患兒家長，使其明白維生素D 能夠為腸道吸收鈣劑提供有利條件。同時，督促患兒多進食維生素C 等促進鈣吸收的藥物級食物，從而使鈣的吸收得到有效保證，對正常血Ca2+進行維持[13-15]。此外，將不可隨意停服或增減藥物劑量的重要性告知患兒家長。本例患兒在住院期間按時按量服用藥物，并積極配合飲食治療，適當室外運動，將血Ca2+水平維持正常。

2.2.3 心理干預 積極巡視患兒并與患兒家長交流，了解患兒的思想需求，耐心傾聽，患兒的訴說理解同情患兒的感受。將患兒病情交代給患兒家長，使其對醫(yī)護人員信任。和患兒及其家長將建立起良好的護患關系，獲取了患兒及其家長的信任。

3 小結

通過專業(yè)知識和先進檢驗技術，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷假性甲狀旁腺功能減退癥患兒，并通過給予鈣劑和維生素D 進行對癥治療，可顯著改善假性甲狀旁腺功能減退癥患兒結局。該治療模式可提高患兒的依從性，有效控制患兒血Ca2+和血P5+，甲狀旁腺激素、24 h尿鈣、 尿磷降低假性甲狀旁腺功能減退癥對軀體、牙齒、視力、智力的影響。鈣劑和維生素D 進行對癥治療適合在假性甲狀旁腺功能減退癥患兒中推廣。