侯 斌 四川大學華西第四醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川省成都市 610000

1 病例資料

患者女，56歲，農(nóng)民，因“左下肢疼痛2+個月”入院。體格檢查：左下肢大腿外側(cè)、腹股溝、左骶髂關(guān)節(jié)部輕壓痛。挺腹試驗(+)，左直腿抬高試驗60°(+)，左“4”字試驗(+)，屈頸試驗(-)，梨狀肌緊張試驗(-)。雙下肢感覺運動正常，肌力正常，血循可，腱反射正常。腰椎CT：腰4/5椎間盤向左側(cè)椎間孔方向突出。

入院后安排患者常規(guī)理療，并配合藥物改善循環(huán)、減輕神經(jīng)水腫壓迫及對癥?；颊咦笙轮崦浱弁礋o明顯緩解，左大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝區(qū)疼痛進行性加重，偶有咳嗽。多次復查血常規(guī)均提示有感染征象。胸部DR：雙肺支氣管炎、肺氣腫。骨盆DR：未見骨性異常。在局部理療的基礎(chǔ)上給予抗感染治療，血常規(guī)檢查仍然繼續(xù)偏高。復查骨盆DR：左股骨小轉(zhuǎn)子撕脫骨折。又在原有治療方案基礎(chǔ)上要求患者平臥位休息，給予抗感染、改善循環(huán)、止痛及患肢制動等治療。患者發(fā)展至腹股溝及左大腿上段內(nèi)側(cè)疼痛明顯，左膝關(guān)節(jié)疼痛。查體：左腹股溝區(qū)及左大腿上段內(nèi)側(cè)壓痛，左膝關(guān)節(jié)活動受限，浮髕試驗(+)。CT平掃：左側(cè)股骨近端及股骨頸背側(cè)占位并病理性骨折，提示腫瘤可能性較大。腫瘤標志物：AFP：5.87ng/ml，CEA：12.09ng/ml。結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查考慮為惡性腫瘤，立即送患者到?？七M一步診治。

2 討論

2.1 誤診原因分析

2.1.1 不重視特殊癥狀，忽視鑒別診斷。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、腰椎CT及常規(guī)生化檢查，對一般的腰椎間盤突出癥診斷并不難。本案例中，患者根性痛及腰痛癥狀并不明顯，疼痛主要在臀部、大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝處，而不是腰椎間盤突出癥引起的下肢神經(jīng)支配的區(qū)域疼痛。同時患者曾言疼痛在夜間休息時明顯，但也未引起醫(yī)生的注意。有關(guān)文獻表明[1]，腰腿痛如有明顯的夜間靜息性疼痛，常是脊髓腫瘤或是轉(zhuǎn)移性腫瘤的信號。同時，許多疾病都與腰椎間盤突出癥腰腿疼相似[2]，如梨狀肌綜合征等，此病例忽略了鑒別診斷。

2.1.2 過分依賴CT檢查。作為腰椎疾病影像學檢查之一的手段，CT對腰椎間盤突出癥診斷的準確率可高達80%～92%[3]。其不僅可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜受壓的情況，同時還可顯示黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、椎管和側(cè)隱窩狹窄等情況。然而，過度依賴CT而忽視分析病史、癥狀及體征，對疾病診斷必然有偏差[4]。有報道[5]稱，誤診腰椎間盤突出癥的原因中，CT因素占60%。故當發(fā)現(xiàn)CT檢查不能對臨床表現(xiàn)作出合理的解釋，或CT影像學顯示程度輕而臨床癥狀明顯時，更應(yīng)該懷疑診斷的準確性并做進一步檢查。

2.1.3 查體不仔細，尤其對直腿抬高試驗診斷腰椎間盤突出癥的重要意義了解不夠。規(guī)范的直腿抬高試驗注意事項：(1)抬高的角度在70°以下；(2)引發(fā)腰痛和下肢后外膝關(guān)節(jié)以下神經(jīng)支配區(qū)域的放射性疼痛，定位明確；(3)屈膝可緩解疼痛[6]。本例患者在入院查體時直腿抬高試驗60°(+)，但未進行回顧檢查和屈膝緩解檢查，而且還將髖部疼痛作為陽性表現(xiàn)，故使誤診發(fā)生。文獻稱[7]，嚴格按照診斷程序，重視定位診斷，根據(jù)不同神經(jīng)受壓迫所產(chǎn)生的特有癥狀、體征來反推受壓部位，其重要性要強于各類影像學檢查。同時對左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部輕壓痛，左“4”字試驗(+)，未認真分析其原因，把它們完全歸結(jié)于腰椎間盤突出癥的診斷依據(jù)，而沒有分析骨盆的病變也可以導致上述試驗陽性。

2.1.4 對疾病發(fā)展進程中的并發(fā)癥狀沒有認真分析。該患者自入院起血象均偏高，結(jié)合“慢性支氣管炎”病史及胸片，誤以為慢支炎急發(fā)，給予抗感染治療仍不見好轉(zhuǎn)。沒有考慮其他疾病引起抵抗力下降，造成久治不愈的感染。而腫瘤作為一種消耗性疾病，往往使人的免疫力下降，容易發(fā)生感染且難以控制。而作者恰恰沒有考慮到這一點，導致的結(jié)果就是誤診、漏診，院內(nèi)感染。直至CT發(fā)現(xiàn)腫瘤、左側(cè)大轉(zhuǎn)子外后上方滑膜囊積液、左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜囊積液后，才將血象一直升高的原因搞清楚。

2.1.5 輔助檢查報告欠準確及選用不恰當。本例患者第一次骨盆片已有左股骨小轉(zhuǎn)子處輕微的撕裂損傷，但由于讀片的粗心，未發(fā)現(xiàn)異常。復查骨盆片雖左股骨小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但未考慮病理性骨折。后患者病情進行性加重，復查CT才發(fā)現(xiàn)病理性骨折的存在。入院后常規(guī)檢查并不完善，連續(xù)兩次骨盆片均只做了正位或側(cè)位，沒有考慮后位拍片。其占位病灶在左側(cè)股骨近端及股骨頸背側(cè)，從正位及側(cè)位很不容易發(fā)現(xiàn)明顯影像學異常，故很容易漏診。若提前考慮到這一點，可能就不會導致誤診發(fā)生。目前腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，故對于疼痛方面的疾病，腫瘤標志物、血沉等檢查也應(yīng)該作為本科室的一種常規(guī)檢查。

2.2 誤診預防

2.2.1 提高對腰椎間盤突出癥的認識。腰腿疼是疼痛科、針灸康復科常見的復雜的癥候群，其中腰椎間盤突出癥所占比例只有約25%[8]。因此，臨床醫(yī)生在診治腰腿痛時應(yīng)擺脫習慣性思維的影響，對于腰腿痛癥狀不典型，常規(guī)治療療效差，久治不愈的腰、腿痛，應(yīng)高度懷疑腫瘤或其他疾病的可能性。

2.2.2 詳細詢問病史，仔細查體。對于腰腿痛的患者，應(yīng)注意詢問其疼痛持續(xù)時間、性質(zhì)、有無牽扯痛、有無其他并發(fā)癥狀、疼痛加重或減輕的體位等。查體時因正確對待支持診斷的陽性體征和必要的鑒別診斷的查體，其他的陽性體征也要注意分析，如出現(xiàn)不支持診斷的查體，更要全面考慮，防止漏診。同時，查體時不能暗示或誤導患者，防止出現(xiàn)假陽性。

2.2.3 合理利用輔助檢查結(jié)果，提高臨床醫(yī)生自我閱片能力和分析實驗室檢查的能力。對CT檢查提示腰椎間盤突出的腰腿痛患者，應(yīng)分析其突出的部位、方向、可能影響到的神經(jīng)走向，分析其與臨床癥狀是否符合。如CT檢查結(jié)果不能解釋臨床表現(xiàn)，則應(yīng)該考慮診斷的正確性。同時，由于疼痛科或針灸康復科需面對很多病人提供的影像學檢查資料，閱讀CT、DR或MRI等檢查資料的能力及水平應(yīng)該強于其他醫(yī)生。不能完全依靠檢查報告，若發(fā)現(xiàn)有漏報、誤報的檢查，應(yīng)及時與相關(guān)科室聯(lián)系及會診，防止誤診。同時，要合理檢查，不能為了減少檢查費用而忽略了一些必要的檢查。對于疼痛方面的疾病，腫瘤標志物的檢查應(yīng)該作為一種常規(guī)檢查。對于其他一些經(jīng)常規(guī)治療檢查仍不見好轉(zhuǎn)的，應(yīng)多分析，多考慮其他方面的問題。

總之，臨床上引起腰腿痛的疾病種類繁多，病情復雜，應(yīng)根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查全面系統(tǒng)分析，仔細加以鑒別，防止誤診、漏診的發(fā)生。