周文娟

（上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院麻醉科，吉安 343000）

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的常用術(shù)式，以良好的取石效果、較小的創(chuàng)傷和較快的恢復(fù)速度獲得了醫(yī)生和患者的青睞[1]。安全有效的麻醉方式是保障手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，以往常采取全麻或靜吸復(fù)合麻醉進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[2]。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道椎旁神經(jīng)阻滯符合全身麻醉（全麻），顯示出了更好的鎮(zhèn)痛效果，尤其是在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確率和安全性也明顯提升[3-4]。本文對(duì)羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯在全麻下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年3月至2022年3月收治的擬接受全麻下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者60例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為上尿路結(jié)石，結(jié)石直徑＜3 cm；符合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)指征和美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男19例，女11例，年齡為28～64歲，平均（40.42±5.17）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.75～27.92 kg/m2，平均（23.17±4.12）kg/m2；輸尿管結(jié)石16例、腎結(jié)石14例。對(duì)照組中男20例，女10例，年齡為29～64歲，平均（41.05±5.06）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.54～27.73 kg/m2，平均（22.95±4.27）kg/m2；輸尿管結(jié)石15例、腎結(jié)石15例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?。排除有全麻或椎旁神經(jīng)阻滯禁忌癥者；有凝血功能異?；驀?yán)重感染者；有其他重要臟器功能障礙或精神異常者。

1.2 方法

對(duì)照組接受全麻下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療：常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h、入手術(shù)室開放靜脈通路、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊蜕w征、消毒鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備工作?；颊哌x擇側(cè)臥體位，在超聲引導(dǎo)下對(duì)患側(cè)椎旁間隙進(jìn)行穿刺，成功后注入10～15 mL 0.25%羅哌卡因，觀察阻滯效果出現(xiàn)后開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。按順序靜脈注入2 mg咪達(dá)唑侖、3 μg/kg芬太尼、1.5～2 mg/kg異丙酚和0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨完成麻醉誘導(dǎo)。再行氣管插管機(jī)械通氣，呼吸頻率為10次/min、潮氣量為8 mL/kg，維持呼氣末CO2在35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持使用異丙酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼 6～8 μg/（kg·h），按需求使用羅庫(kù)溴銨保證肌肉松弛，注意觀察麻醉深度以進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，術(shù)中心率、血壓變化幅度不可＞術(shù)前檢測(cè)結(jié)果的20%。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已有成熟操作規(guī)范，不再詳述。

觀察組接受羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：麻醉誘導(dǎo)前先在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行T10/T11、T11/T12、T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯，選擇“off side”矢狀面掃描平面進(jìn)針，針尖突破肋橫突上韌帶之后先給予0.5%羅哌卡因0.5 mL試驗(yàn)量注射。若胸膜下移提示位置準(zhǔn)確，再對(duì)上述節(jié)段注射0.5%羅哌卡因7～10 mL完成椎旁神經(jīng)阻滯。

比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間 [術(shù)后 1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和 48 h（T5）]疼痛評(píng)分、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）變化情況以及術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、低血壓）的發(fā)生情況。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評(píng)分用數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）[5]：0分為無痛；1～2分為靜息無痛，咳嗽時(shí)有輕微疼痛；3～4分為靜息或咳嗽時(shí)均有輕微疼痛；5～6分為靜息和（或）咳嗽時(shí)有明顯疼痛；7～8分為靜息和（或）咳嗽時(shí)有嚴(yán)重疼痛，但可耐受；9～10分為劇烈疼痛，需使用鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間NRS評(píng)分

觀察組術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻N(yùn)RS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間NRS評(píng)分比較[±s，分]

分組 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=30）1.34±0.41 1.41±0.38 1.00±0.22 0.82±0.18 0.61±0.13對(duì)照組（n=30）4.79±0.92 4.61±0.88 3.90±0.73 3.81±0.62 2.82±0.57 t值 46.089 46.124 72.200 90.983 93.113 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間MAP檢測(cè)結(jié)果

兩組術(shù)后 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻 MAP檢測(cè)結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間MAP檢測(cè)結(jié)果比較[±s，mmHg]

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間MAP檢測(cè)結(jié)果比較[±s，mmHg]

分組 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=30） 95.27±7.14 93.06±8.11 89.48±8.06 88.21±7.73 86.10±6.88對(duì)照組（n=30） 96.16±7.23 93.27±7.95 90.05±7.68 88.93±7.71 86.81±6.82 t值 0.683 0.142 0.387 0.510 0.565 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間SpO2檢測(cè)結(jié)果

兩組術(shù)后 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻 SpO2檢測(cè)結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間SpO2檢測(cè)結(jié)果比較[±s，mmHg]

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間SpO2檢測(cè)結(jié)果比較[±s，mmHg]

分組 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=30） 95.97±2.16 96.04±2.08 95.62±2.06 95.78±2.13 96.49±1.91對(duì)照組（n=30） 96.16±2.31 95.73±2.17 96.01±1.97 95.82±2.25 96.21±1.97 t值 0.482 0.816 1.037 0.103 0.803 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況的

兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

上尿路結(jié)石是臨床常見的結(jié)石類型，對(duì)于有手術(shù)指征的患者及時(shí)進(jìn)行取石手術(shù)治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[6]。目前，臨床用于治療上尿路結(jié)石的術(shù)式較多，其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在臨床上十分常用，具有碎石效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。但臨床研究表明，實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和較好的肌肉松弛效果，因而對(duì)麻醉方式的選擇也有較高的要求。

椎旁神經(jīng)阻滯是一種穿刺椎旁間隙進(jìn)行局部麻醉（局麻）藥物注射的麻醉方式，能夠使穿刺部位同側(cè)臨近的多節(jié)段軀體與交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果，為穿刺側(cè)手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。近年來，越來越多的研究報(bào)道對(duì)羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了肯定[11-12]。但該麻醉方式的成功率依賴與穿刺定位是否準(zhǔn)確、局麻藥物是否達(dá)到有效浸潤(rùn)濃度等因素有關(guān)，因而一般使用超聲進(jìn)行引導(dǎo)定位，并使用長(zhǎng)效酰胺類局麻藥羅哌卡因作為鎮(zhèn)痛藥物[13-14]。有文獻(xiàn)報(bào)道羅哌卡因在椎旁神經(jīng)阻滯中有良好的應(yīng)用效果，具有感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，大劑量使用可用于外科麻醉，小劑量使用也可用于感覺阻滯[15-16]。Gül?ah等[17]的報(bào)道也對(duì)超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯在兒童經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了肯定，指出其在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面表現(xiàn)良好，較全麻更利于保持患兒術(shù)中的生命體征穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛感。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻N(yùn)RS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），可見羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻有良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠明顯緩解患者術(shù)后疼痛感，這對(duì)于減少術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)是極為有利的。Kristin等[18]的報(bào)道也指出，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中采取椎旁阻滯有利于提高鎮(zhèn)痛效果，與本研究結(jié)果相符。而本研究中兩組術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻MAP以及SpO2檢測(cè)結(jié)果對(duì)比差異不顯著（P＞0.05），表明羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小。術(shù)后MAP以及SpO2檢測(cè)結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定，分析原因主要為本研究中所用羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯為單側(cè)阻滯，因而對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響比較小，麻醉方式相對(duì)容易掌握。另外，在安全性方面，兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率差異不顯著（P＞0.05），可見增加羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和影響患者手術(shù)安全性。

綜上所述，羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯能夠提升全麻下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且安全性良好，值得臨床推薦。