王國文 張敏麗 黃志剛 賀艷陽 趙紅宇 王 博

橋腦小腦角（cerebellopontine angle，CPA）腫瘤與周圍神經(jīng)、血管粘連緊密，或腫瘤本身由神經(jīng)、血管等自身病變生長，手術(shù)難度與風(fēng)險較高。隨著科技進步、臨床設(shè)備改進，3D 打印技術(shù)逐步運用于臨床，對提高手術(shù)技巧、增加臨床技能起到了積極作用。2016 年9 月到2019 年9 月應(yīng)用3D 打印技術(shù)輔助顯微手術(shù)治療CPA腫瘤16例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：CPA 腫瘤；實性腫瘤；首次手術(shù)；行3D打印模型輔助。排除標準：雙側(cè)CPA腫瘤；既往接受過放療或術(shù)后復(fù)發(fā)；合并其他嚴重慢性疾病。本文獲病人及家屬知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會審核（倫理審批號2019094515）。

1.2 一般資料16 例中，男8 例，女8 例；平均年齡（36.44±6.83）歲；腫瘤大?。?.46±0.57）cm。

1.3 術(shù)前3D 打印模型制作 術(shù)前行頭顱CT、頭顱MRI、頭顱MRA檢查（圖1A～D）。將影像學(xué)資料構(gòu)建腫瘤、顱骨及動脈三維模型，分別標記不同的顏色輸入軟件進行合成，制作出CPA腫瘤復(fù)合解剖模型，保存為STL格式的立體模型文件。再將STL文件轉(zhuǎn)化為3D 打印機可接受的層片模型，輸入至3D 打印機進行打印。術(shù)前根據(jù)3D 模型模擬手術(shù)入路并探討術(shù)中神經(jīng)、血管、小腦、腦干與腫瘤關(guān)系（圖1E～H）。

1.4 手術(shù)評估、模擬訓(xùn)練 在軟件上標記三維重建后的模型，并通過切換顯示不同結(jié)構(gòu)，觀察CPA腫瘤形態(tài)、位置及其毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系。在Mimics Research 17.0 軟件上評估病灶及周圍情況，嘗試不同手術(shù)入路，優(yōu)化手術(shù)策略。

1.5 手術(shù)方法 采用后側(cè)俯臥位，頭架固定頭顱，使術(shù)側(cè)乳突置于術(shù)野最高點，取乙狀竇后直形切口。術(shù)中盡可能先囊內(nèi)切除，依次分塊切除腫瘤上、下極囊壁、腫瘤內(nèi)側(cè)壁，最后分離與神經(jīng)黏連的腫瘤殘部，在保留神經(jīng)功能的情況下盡可能切除腫瘤組織。

1.6 腫瘤切除率的評估 結(jié)合術(shù)前及術(shù)后2周MRI平掃+增強復(fù)查了解腫瘤切除情況，分為全切除、近全切除、次全切除和部分切除。

2 結(jié)果

16 例中，腫瘤全切除8 例（圖1I～L），近全切除6例，次全切除2例。術(shù)后無腦積水、腦脊液漏及明顯肢體運動功能障礙。術(shù)后病理示聽神經(jīng)鞘瘤14例，腦膜瘤1 例，三叉神經(jīng)鞘瘤1 例。1 例失訪，其余15例數(shù)半年復(fù)查MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 左側(cè)聽神經(jīng)瘤3D打印模型輔助手術(shù)治療前后影像

3 討論

CPA腫瘤位置深，周圍解剖復(fù)雜，如何優(yōu)化手術(shù)方案、采用個體化的手術(shù)方案是神經(jīng)外科醫(yī)師亟待解決的問題。3D 打印技術(shù)是以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，基于個體化的影像學(xué)資料制作，能真實體現(xiàn)手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)[1～3]。Yang 等[4]認為關(guān)節(jié)骨折3D 打印的原型可以如實地反映骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，可以有效地幫助醫(yī)生規(guī)劃手術(shù)。Lichtenberger 等[5]使用3D打?。ㄔ霾闹圃欤┯糜卺t(yī)學(xué)培訓(xùn)，降低了成本。周旭東等[6]采用3D打印技術(shù)輔助手術(shù)治療顱頸交界區(qū)畸形26 例，認為3D 打印技術(shù)能夠有效輔助手術(shù)方案的制定，提高手術(shù)效果和安全性。我們通過3D打印模型準確復(fù)制CPA 區(qū)域的三維解剖結(jié)構(gòu)（圖2），進行預(yù)手術(shù)，制定手術(shù)入路、明確骨窗大小、保護神經(jīng)血管，從而提高手術(shù)準確性與安全性。16 例中，腫瘤全切除8例，近全切除6例，次全切除2例；術(shù)后無腦積水、腦脊液漏及明顯肢體運動功能障礙。但限于技術(shù)原因，3D打印技術(shù)對聽道內(nèi)面聽神經(jīng)展示欠佳，需要后續(xù)技術(shù)更新進行改進，從而更好地服務(wù)于臨床、服務(wù)于病人。

總之，3D 打印技術(shù)能夠完整呈現(xiàn)CPA 結(jié)構(gòu)、腫瘤形態(tài)及周圍組織，充分模擬手術(shù)過程，能夠提高CPA腫瘤全切除率。