姜法敏 楊金美 李月萍

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，衢州 324000

腦卒中是我國的高發(fā)疾病之一，具有起病急、病情重的特點(diǎn)，大多數(shù)危重患者無法自主進(jìn)食，需要腸內(nèi)營養(yǎng)輸注[1]。由于此類患者多為中老年群體，胃腸功能減弱，容易出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注不耐受的現(xiàn)象，胃潴留是最常見的并發(fā)癥之一[2]。胃潴留會增加胃食管反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)胃潴留≥200 mL時(shí)，臨床上經(jīng)常采取暫?；蛲Ｖ鼓c內(nèi)營養(yǎng)輸注[3]。然而，頻繁中斷腸內(nèi)營養(yǎng)輸注無法保證患者獲得充足能量，容易增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。歐洲危重病協(xié)會臨床實(shí)踐指南明確指出，臨床應(yīng)當(dāng)避免腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的頻繁中斷，只有當(dāng)胃殘余量≥500 mL時(shí)才需要暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，低于500 mL時(shí)仍然可以低速腸內(nèi)營養(yǎng)輸注[4]。本研究結(jié)合國內(nèi)外指南制定了胃潴留分級處理流程，旨在探討更加符合臨床需要的規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管理流程。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用單純隨機(jī)抽樣方法，選擇2020年2月至2021年4月浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的88例腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT確診為腦卒中，格拉斯哥昏迷評分≤8分；具備腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證，且胃潴留量>200 mL；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>2周；無其他胃腸道不耐受癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；伴有消化道潰瘍和出血、腸道缺血、腸道感染、腸穿孔、腸壞死、腸梗阻者；合并糖尿病、甲狀腺疾病及其他影響營養(yǎng)代謝功能的疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間疾病突然惡化或者死亡。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批件號：2019007)，所有患者對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對照方法。按照入院時(shí)間將88例患者分為試驗(yàn)組和對照組。2020年9月至2021年4月入院的45例患者設(shè)為試驗(yàn)組，2020年2月至8月入院的43例患者設(shè)為對照組。試驗(yàn)組45例患者中，男性26例，女性19例；年齡范圍44～77歲，年齡(60.71±6.95)歲；腦卒中類型：腦梗死32例，腦出血13例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)范圍 19～26 kg/m2，BMI(23.24±2.13)kg/m2。對照組43例患者中，男性23例，女性20例；年齡范圍45～78歲，年齡(61.48±7.29)歲；腦卒中類型：腦梗死33例，腦出血10例；BMI范圍20～26 kg/m2，BMI(23.46±2.03)kg/m2。兩組患者一般資料比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療實(shí)施

本研究中，兩組患者均行鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，輸注期間抬高床頭30°～45°，每6 h監(jiān)測一次胃殘余量。

1.3.1 試驗(yàn)組治療 試驗(yàn)組患者實(shí)施胃潴留分級處理流程。首先，提煉胃潴留護(hù)理的循證證據(jù)。檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，提煉胃潴留護(hù)理最佳循證證據(jù)：①2018年歐洲腸外腸內(nèi)應(yīng)用學(xué)會臨床實(shí)踐指南建議，對于無法自主進(jìn)食的危重癥患者，應(yīng)該盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，而且應(yīng)該首選腸內(nèi)營養(yǎng)連續(xù)性輸注方式[5]。②2017年歐洲危重病協(xié)會臨床實(shí)踐指南指出，胃殘余量≤500 mL時(shí)可以持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)6 h胃殘余量>500 mL時(shí)建議暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注[4]。③美國腸外營養(yǎng)學(xué)會和危重癥護(hù)理學(xué)會建議：在未出現(xiàn)其他喂養(yǎng)不耐受的情況下，胃殘余量<500 mL時(shí)可以維持腸內(nèi)營養(yǎng)輸注；推薦基于體重的能量計(jì)算公式：105～125.5 kJ/(kg·d)；推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分(nutrition risk screening，NRS 2002)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，NRS 2002評分<5分時(shí)，若腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，應(yīng)當(dāng)立即啟動腸外營養(yǎng)輸注；建議給予胃潴留≥500 mL或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)人群促胃動力藥物[6]。其次，制定胃潴留分級處理流程。根據(jù)胃殘余量劃分胃潴留風(fēng)險(xiǎn)等級：胃殘余量<200 mL為I級，無胃潴留風(fēng)險(xiǎn)；200 mL≤胃殘余量<350 mL為II級，輕度胃潴留風(fēng)險(xiǎn)；350 mL≤胃殘余量<500mL為III級，中度胃潴留風(fēng)險(xiǎn)；胃殘余量≥500mL為IV級，高度胃潴留風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)胃潴留風(fēng)險(xiǎn)等級制定處理流程：①I級：維持腸內(nèi)營養(yǎng)正常輸注；②II級：降低腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度50%；③III級：輸注速度降低至25%；④IV級：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，每6 h評估一次胃潴留情況：若胃殘余量仍然≥500 mL且NRS 2002評分≥5分，給予促胃動力藥物甲氧氯普胺10 mg，每日用量不超過30 mg；若胃殘余量仍然≥500 mL且NRS 2002評分<5分，轉(zhuǎn)空腸喂養(yǎng)。再次，胃潴留分級處理流程的實(shí)施。由護(hù)士長和營養(yǎng)師共同對全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，針對胃潴留風(fēng)險(xiǎn)評估、處理流程、營養(yǎng)篩查量表的使用、注意事項(xiàng)進(jìn)行講解指導(dǎo)，確保護(hù)士掌握胃潴留分級處理流程要點(diǎn)。每日啟動腸內(nèi)營養(yǎng)輸注之前，監(jiān)測胃潴留情況，之后每6 h監(jiān)測一次胃潴留情況，監(jiān)測前30 min暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，根據(jù)胃殘余量給予相應(yīng)分級處理，持續(xù)干預(yù)7 d。

1.3.2 對照組治療 對照組患者實(shí)施胃潴留常規(guī)處理流程：當(dāng)50 mL≤胃殘余量≤200 mL時(shí)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，給予甲氧氯普胺10 mg，每隔2 h監(jiān)測一次胃潴留情況。6 h后胃殘余量≥50 mL再次給予甲氧氯普胺10 mg，每日用量不超過30 mg。直至胃殘余量<50 mL方可繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，輸注速度降至原先的50%；當(dāng)胃殘余量>200 mL時(shí)，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，并將情況反饋給臨床醫(yī)生，由其決定是否轉(zhuǎn)空腸喂養(yǎng)。

1.4 治療效果評價(jià)

1.4.1 喂養(yǎng)情況 腸內(nèi)喂養(yǎng)7 d后，統(tǒng)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)能量占比(腸內(nèi)營養(yǎng)能量/總能量)，腸內(nèi)營養(yǎng)能量和腸外營養(yǎng)能量之和為總能量，腸內(nèi)營養(yǎng)能量=7 d 輸注的營養(yǎng)液總量(mL)×1.5 kcal/mL×4.18 kJ；腸外營養(yǎng)能量=7 d輸注的營養(yǎng)液總量(mL)×1.1 kcal/mL×4.18 kJ；計(jì)算腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率(%)=腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)際喂養(yǎng)量/腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)量×100%。

1.4.2 營養(yǎng)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者實(shí)施干預(yù)前、干預(yù)7 d后的營養(yǎng)指標(biāo)，包括前白蛋白、白蛋白、總蛋白水平。

1.4.3 促胃動力藥物用量和腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)患者實(shí)施胃潴留處理流程7 d內(nèi)的甲氧氯普胺用量和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喂養(yǎng)情況比較

試驗(yàn)組患者腸內(nèi)營養(yǎng)能量占比、腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率均顯著高于對照組患者(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科兩組患者喂養(yǎng)情況比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

實(shí)施干預(yù)前，兩組患者前白蛋白、白蛋白、總蛋白比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。試驗(yàn)組患者干預(yù)后前白蛋白、白蛋白和總蛋白與干預(yù)前比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.158、-0.456、-0.458，P=0.875、0.650、0.648)；對照組患者干預(yù)后前白蛋白、白蛋白和總蛋白與干預(yù)前相比有所下降，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.411、-3.422、-2.935，P=0.001、0.001、0.004)。實(shí)施干預(yù)后，試驗(yàn)組患者營養(yǎng)指標(biāo)水平顯著高于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者促胃動力藥物用量和腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組患者甲氧氯普胺用量顯著低于對照組患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者嘔吐、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表3。

表3 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科兩組患者促胃動力藥物用量和腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥比較 例(%)]

3 討論

3.1 分級處理流程可以提升腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留腦卒中患者喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率

本研究參照國外相關(guān)指南，根據(jù)胃殘余量制定了胃潴留分級處理流程。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、腸內(nèi)營養(yǎng)能量占比顯著高于對照組患者，這說明胃潴留分級處理流程能夠持續(xù)維持營養(yǎng)供應(yīng)，更好地改善患者喂養(yǎng)狀況。有關(guān)研究指出，超過50%的危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)是不達(dá)標(biāo)的，部分胃潴留導(dǎo)致的營養(yǎng)中斷是可以避免的[7]。2017年歐洲危重病協(xié)會和美國腸外營養(yǎng)學(xué)會制定的相關(guān)臨床指南明確提出：在未出現(xiàn)其他喂養(yǎng)不耐受的情況下，胃殘余量≤500 mL時(shí)可以持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)6 h胃殘余量>500 mL時(shí)建議暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。本研究在未出現(xiàn)其他喂養(yǎng)不耐受的情況下，通過提升胃潴留營養(yǎng)中斷標(biāo)準(zhǔn)、降低營養(yǎng)輸注速度來保障持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)，從而提升了喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。

3.2 分級處理流程可以改善腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留腦卒中患者營養(yǎng)狀況

接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者經(jīng)常因?yàn)閿z入不足存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，攝入不足的重要原因之一在于胃潴留導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷。為了降低誤吸、反流風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)胃潴留≥200 mL時(shí)臨床多采取中斷腸內(nèi)營養(yǎng)，而頻繁中斷營養(yǎng)供應(yīng)會導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)研究顯示，約26%的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷是可以避免的。減少不必要的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷、持續(xù)維持營養(yǎng)供應(yīng)或許對改善該類患者營養(yǎng)狀況具有積極意義[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者前白蛋白、白蛋白和總蛋白水平均顯著高于對照組患者，這說明分級處理流程可以更好地改善患者營養(yǎng)狀況。分析其原因在于：本研究制定的分級處理流程將腸內(nèi)營養(yǎng)中斷標(biāo)準(zhǔn)從既往的200 mL提升至500 mL，減少了腸內(nèi)營養(yǎng)中斷次數(shù)，延遲了腸內(nèi)營養(yǎng)中斷時(shí)間，通過降低腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度來維持腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)，從而更好地改善了患者的營養(yǎng)狀況。

3.3 分級處理流程未增加腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留腦卒中患者誤吸和反流風(fēng)險(xiǎn)

正常生理情況下，胃內(nèi)容物的增加會引起胃膨脹，過度膨脹則會出現(xiàn)胃食管反流，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，這也是臨床頻繁中斷營養(yǎng)供應(yīng)和給予促胃動力藥物的原因[9]。實(shí)際上，胃潴留的發(fā)生并不意味著胃蠕動停止，很大概率是營養(yǎng)供應(yīng)速度快于胃蠕動速度，可以通過降低營養(yǎng)輸注速度加以解決。在未出現(xiàn)其他喂養(yǎng)不耐受的情況下，可以通過提升胃潴留營養(yǎng)中斷標(biāo)準(zhǔn)、降低營養(yǎng)輸注速度來保障持續(xù)營養(yǎng)供應(yīng)。本研究將營養(yǎng)中斷標(biāo)準(zhǔn)從先前的200 mL提升至500 mL，避免了腸內(nèi)營養(yǎng)的頻繁中斷，使患者獲得持續(xù)營養(yǎng)供應(yīng)，降低了營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。部分學(xué)者擔(dān)心胃內(nèi)殘余量過多會增加反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，對于胃殘余量較多的情況，可以通過抬高床頭來規(guī)避反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)語

本研究結(jié)果證實(shí)，胃潴留分級處理流程可以避免腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)頻繁中斷，顯著改善了患者的喂養(yǎng)狀況和營養(yǎng)狀況，且不增加誤吸和反流風(fēng)險(xiǎn)。本研究仍然存在不足之處：樣本量較小，且為單中心研究，研究結(jié)果存在局限性；未觀察對腦卒中患者長期預(yù)后的影響，對臨床結(jié)局的影響尚需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。對此，本研究后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，延長觀察時(shí)間，深入探討分級處理流程在腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明姜法敏：研究設(shè)計(jì)、研究執(zhí)行、論文撰寫；楊金美、李月萍：研究執(zhí)行和數(shù)據(jù)收集