林岳，劉曉慶，陳潤青，魏珍

（1.廣州醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，廣東 廣州 511436；2.汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 汕頭 515000；3.廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

0 引言

早期齲作為一種具有高流行性的口腔疾病[1-2]，從19世紀開始就已經(jīng)受到了醫(yī)療從業(yè)人員的關(guān)注，而對其的防治也一直是該領域研究的關(guān)鍵課題之一。在Dean于1945年證明氟的防齲效應后，“以氟防齲”便成為了防治早期齲的重要手段之一[3]，甚至有的國家為此作為治療政策。本文以此為背景，就早期齲的致病原理，氟對其的防護機制及其使用作一綜述。

1 早期齲發(fā)病原理及臨床表現(xiàn)

目前關(guān)于齲病發(fā)生原因，最有影響力的是Newbrum 的“四聯(lián)因素學說”[4]。學說內(nèi)容指出：齲齒是由飲食糖，牙菌斑，宿主和時間的同時相互作用引起的多因素疾病。在微觀上，四聯(lián)因素表現(xiàn)為菌斑細菌代謝宿主攝入的有機物質(zhì)（以糖類為主），產(chǎn)生一系列有機酸[5]，導致牙釉質(zhì)表面pH下降[6]。當pH值低于“脫礦臨界pH”時，牙釉質(zhì)將出現(xiàn)脫礦化和再礦化[7]。而牙釉質(zhì)是一種無細胞組織，由礦物質(zhì)（占體積的85%），水（占體積的12%）和有機物（通常為蛋白質(zhì)和脂質(zhì)）（占體積的3%）組成[8]。反復多次的脫礦化將會導致牙釉質(zhì)礦物質(zhì)流失，其逐漸受損變薄，形成早期齲，也叫釉質(zhì)齲。

早期齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。前者臨床表現(xiàn)為齲損部位有墨水浸潤感，用探針檢查時有粗糙感或能卡住探針尖端；后者則呈現(xiàn)白堊色，以點或斑形式存在，隨著時間延長和齲損繼續(xù)發(fā)展，可變?yōu)辄S褐色或褐色斑點。早期齲時，患者一般無主觀癥狀，在接受外界的物理或化學因素所造成的刺激時，也沒有明顯反應。

2 氟化物早期齲防御機制

氟化物的防齲機制可以分成物理類型和生物類型。在物理類型方面，氟離子將參與牙釉質(zhì)去礦化和再礦化的過程[9]。在酸性環(huán)境下（pH＜5.5），牙釉質(zhì)中羥基磷灰石開始溶解。磷灰石溶解后，氟離子進入晶體晶面，在晶面中沉積，減輕并阻止其溶解（即減輕牙釉質(zhì)的脫礦化）。當口腔內(nèi)pH值大于5.5時，牙釉質(zhì)再礦化。氟離子與組成牙釉質(zhì)的晶體相結(jié)合，生成氟磷灰石[10]。氟磷灰石穩(wěn)定性比羥基磷灰石高，這使其在酸性條件下不易受破壞，客觀上增強了牙釉質(zhì)的抗酸性，減少牙釉質(zhì)的脫礦率，增加再礦率。經(jīng)過多次脫礦化和再礦化之后，牙齒變得更加抗酸，對預防齲齒至關(guān)重要[11]。

在生物類型方面，氟可以通過抑制細菌中酶的活性，進而抑制細菌攝入葡萄糖和產(chǎn)酸，減少酸性物質(zhì)生成，干擾細菌和菌斑在牙面上的堆積和黏附[12]；除此之外，氟化物還可以改變牙萌出后的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。有研究表明，水中加氟地區(qū)的人群與非加氟地區(qū)的人群相比較后，發(fā)現(xiàn)加氟區(qū)的受診者的牙合面更加圓潤，窩溝的深度更淺，寬度更寬，牙面菌斑更少，且食物殘渣更難附著于牙齒上[13]，在客觀上增加了受診者牙齒的抗齲能力。

3 氟化物在生活中的使用情況

從20世紀50年代開始，氟化物已經(jīng)被廣泛應用于口腔齲病防治中了[14]。其使用方式大體上可以分成兩大類，系統(tǒng)用氟和局部用氟。

3.1 系統(tǒng)用氟

系統(tǒng)用氟指的是氟離子通過血液進入人體組織，循環(huán)后到達牙本質(zhì)，成為牙本質(zhì)的氟；或循環(huán)后進入唾液，分泌至口腔，成為釉質(zhì)內(nèi)的氟；或有少部分殘余在牙齒表面。單純從兩種用氟方式的作用上講，系統(tǒng)用氟對于牙齒的防齲壞更有效果，因為其可以保證口腔內(nèi)始終有較充足的氟離子存在。

在日常生活中，系統(tǒng)用氟一般表現(xiàn)為“飲水中添加氟”和“食物加氟”。“飲水中添加氟”是指向飲用水中添加氟到合適濃度，使之既能預防齲病，又不會導致并發(fā)癥[14]。因其具有經(jīng)濟、高效和安全的優(yōu)點，美國衛(wèi)生署早在1951年就批準向飲用水中添加氟[16]。但是目前對于飲水中加氟仍有爭議[17-18]，有研究表明氟化物只有適度的齲病預防作用，但卻有可能引起嚴重的危害人類健康的問題[19]。且該法對氟濃度要求較高，若濃度過高會導致地方性氟中毒[20]。

“食物加氟”一般表現(xiàn)為食鹽加氟，指將食鹽作為載體進行氟攝入[21]，其濃度一般控制在200～225mg/kg。在部分經(jīng)濟較落后的地區(qū)，食鹽加氟常作為飲用水中加氟的替代手段。但是該法的效果會因部分無良商販削減食鹽中的含氟量而受到影響[22]。

3.2 局部用氟

局部用氟指的是使用氟化物定期涂擦牙面，使牙菌斑，去礦化的牙釉質(zhì)和唾液三者直接接觸并吸收氟離子[23]。局部用氟常以“含氟牙膏”和“含氟漱口水”的形式存在。使用含氟牙膏指的是使含有氟化鈉，單氟磷酸鈉和氟化亞錫等的牙膏[24]。在使用此類產(chǎn)品后，口腔內(nèi)的氟離子含量大大增高，但是將在一到兩小時后回到使用前唾液內(nèi)氟離子濃度[25]。

含氟漱口水中通常含有0.05%或0.2%的氟化鈉溶液和0.1%的氟化亞錫溶液等，此類產(chǎn)品對于預防齲病與含氟牙膏一樣，有良好的作用。除牙膏和漱口水外，還可通過使用氟膠，氟沫等方式進行局部用氟[26]；但因為此類物品中氟含量過高，所以在沒有醫(yī)囑的情況下并不建議使用。

4 氟化物使用的注意事項

氟攝入量過少可引起齲齒，但攝入過多亦有危害。正常人體單日氟攝入量不可超過5mg/kg，一旦超過該值，將會導致氟中毒，出現(xiàn)腹痛，惡心，痢疾；隨后出現(xiàn)皮膚蒼白濕冷，呼吸衰弱，心跳減弱，發(fā)紺，散瞳，血液K離子濃度高，Ca離子濃度低[27]。若未及時處理，患者將在2～4h后死亡。長期接觸過量但低濃度（小于5mg/kg）的氟和氟化物，可產(chǎn)生慢性鼻炎、咽喉炎、支氣管炎及牙齒酸蝕癥，形成氟斑牙。甚至有研究表明，過量的氟會對兒童神經(jīng)造成影響，導致兒童智商降低[28]。

綜上所述，氟化物在早期齲防治中有著較為強大的功用?？谇幌嚓P(guān)從業(yè)人員應當了解氟化物防齲原理，氟化物使用注意事項，向患者宣講氟防齲理念，消除患者疑慮，以此更好地防止早期齲的發(fā)生。