劉暢，魏心昶，陸瑾

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

0 引言

失眠是頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿(mǎn)意度不足為特征的睡眠障礙[1]。據(jù)報(bào)道失眠已成為我國(guó)最受關(guān)注的精神疾病，生活壓力增大是成人發(fā)病率達(dá)到15%的最重要的原因之一[2]。目前臨床常用鎮(zhèn)靜藥物助眠，但由于半衰期短、睡眠維持效果差、口服利用率低，對(duì)治療失眠有一定的限制。穴位貼敷是中醫(yī)外治法的一種，將中藥磨成粉末，與姜汁、醋或蜂蜜等按照一定比例混合，敷于指定穴位，用藥物刺激局部穴位，達(dá)到防病治病的目的。近年來(lái)，穴位敷貼以其操作簡(jiǎn)單、安全有效、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步擴(kuò)大了貼敷療法治療失眠的臨床觀察范圍，但對(duì)其作用機(jī)制的研究報(bào)道較少。因此，筆者現(xiàn)將近十年有關(guān)穴位貼敷治療失眠的文獻(xiàn)進(jìn)行整理歸納。結(jié)果如下。

1 穴位貼敷治療失眠的機(jī)制研究

1.1 中醫(yī)機(jī)制研究

失眠屬中醫(yī)“不寐”的范疇，常因情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)及素體虛弱而誘發(fā)，造成臟腑功能紊亂、陰陽(yáng)失衡、致使陽(yáng)不入陰、心神不寧，故治療上應(yīng)遵循養(yǎng)心安神、調(diào)整陰陽(yáng)的原則。隨著穴位貼敷臨床應(yīng)用范圍不斷的擴(kuò)大，治療失眠的優(yōu)勢(shì)也逐漸顯現(xiàn)。其主要是通過(guò)藥物吸收、穴位刺激二者協(xié)調(diào)的共同作用。

1.1.1 經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的作用研究

穴位貼敷，在中醫(yī)整體觀念的理論基礎(chǔ)下，以辨證論治及經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，通過(guò)體表-穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑系統(tǒng)的途徑，達(dá)到治療目的。體表即“皮部”，位于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的最外層，既可抵御外邪，也是疾病的起始部位。穴位作為貼敷療法中的重要組成部分，是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注的特殊部位，起到了溝通體表與臟腑的作用，它的功能主要體現(xiàn)在反映疾病和感受刺激兩方面。十二經(jīng)脈是臟腑氣血運(yùn)行的通道，溝通形體內(nèi)外，聯(lián)絡(luò)體表臟腑，形成一個(gè)整體。有研究[3]顯示貼敷療法中使用頻率最高的穴位是“涌泉”“神闕”和“內(nèi)關(guān)”。涌泉位于足底，具有引火下行，平衡陰陽(yáng)的作用。李恒飛等[4]將安眠貼外敷于涌泉穴，每日1次，1個(gè)月后結(jié)果示貼敷組的總有效率（76.67%）明顯高于西藥組（63.33%）。神闕位于臍部正中，屬任、督、沖、帶脈，可通達(dá)五臟六腑，也可調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)，充分發(fā)揮治療失眠的作用。胡靜等[5]采用補(bǔ)益氣血中藥配合葡萄酒制成丸貼敷于神闕穴，1個(gè)月后，褪黑素含量增高，不僅能改善失眠癥狀，還具有益氣養(yǎng)血之效。內(nèi)關(guān)穴乃手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，具有寧心、安神之功。胡金霞等[6]將景衣安神散貼敷失眠大鼠的內(nèi)關(guān)、神闕穴，觀察神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化，結(jié)果顯示，大鼠下丘腦5-HT、NE含量下降，表明景衣安神散可能通過(guò)影響下丘腦神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化來(lái)改善睡眠。穴位貼敷能夠發(fā)揮治療作用與人體的生理結(jié)構(gòu)密不可分，藥物通過(guò)穴位刺激，體表滲透，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行、聯(lián)絡(luò)臟腑的一系列傳輸與轉(zhuǎn)運(yùn)，最后藥到病所，調(diào)節(jié)人體氣血陰陽(yáng)平衡，完成治療過(guò)程。

1.1.2 中藥的作用研究

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療失眠的機(jī)理已引起世界各國(guó)的普遍關(guān)注，中藥的化學(xué)分子結(jié)構(gòu)和藥理特性是實(shí)驗(yàn)研究的重點(diǎn)?，F(xiàn)藥物配伍比例更加科學(xué)合理，不僅根據(jù)藥物的四氣五味、經(jīng)絡(luò)屬性用藥，還要依靠現(xiàn)代分子儀器的分析，使穴位貼敷更適用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]穴位貼敷中使用頻次最高的中藥是吳茱萸（9.57%）、肉桂（8.67%）、酸棗仁（7.74%），上述藥物均有鎮(zhèn)靜安神的作用。酸棗仁性甘平，歸心、肝、脾、膽、經(jīng)，能滋陰養(yǎng)血、安神定志。酸棗仁中皂苷類(lèi)、黃酮類(lèi)、生物堿類(lèi)以及脂肪酸等成分均具有較好的治療失眠作用[8]。吳茱萸、肉桂性辛熱，歸肝腎經(jīng)，具有滋陰降火、調(diào)和陰陽(yáng)之功效。吳茱萸中的吳茱萸堿和小檗堿具有鎮(zhèn)靜安神的作用，是改善睡眠的主要活性生物堿[9]。袁志堅(jiān)等[10]探究吳茱萸次堿對(duì)慢性不可預(yù)見(jiàn)性溫和刺激誘導(dǎo)大鼠的抗抑郁與相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)吳茱萸次堿抗抑郁與增高5-HT（五羥色胺）、NA（去甲腎上腺素）、BDNF（腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子）有關(guān)。李恒飛等[11]研究發(fā)現(xiàn)吳茱萸敷涌泉穴治療失眠癥的效果優(yōu)于艾司唑侖對(duì)照組。此外，現(xiàn)代藥理研究[12]表明肉桂中含量最多的肉桂醛對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的鎮(zhèn)靜作用。杜正彩等[13]研究不同質(zhì)量比例梔子-肉桂水提物改善睡眠作用，機(jī)制可能與增加小鼠腦內(nèi)GABA含量有關(guān)。朱玲玲[14]針對(duì)173例老年失眠患者采用肉桂粉敷貼涌泉穴聯(lián)合耳穴進(jìn)行治療，結(jié)論顯示兩者單獨(dú)治療及聯(lián)合治療均能改善失眠。吳京燕等[15]研究酸棗仁成分對(duì)小鼠睡眠的改善機(jī)理，結(jié)果顯示酸棗仁中含量較高的皂甙具有改善失眠的作用，其作用機(jī)制與增高小鼠腦中5-HT含量有關(guān)。除了給藥途徑不同，上述中藥的用藥規(guī)則、藥理作用、禁忌事項(xiàng)均無(wú)差異。正如外治大師吳師機(jī)的《理渝駢文》中所載：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變幻?！?/p>

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的機(jī)制研究

現(xiàn)代研究[16]表明，失眠與5-HT（五羥色胺）、NE（去甲腎上腺素）、DA（谷氨酸）、GABA（γ-氨基丁酸）等神經(jīng)遞質(zhì)的含量有明顯的相關(guān)性。中藥通過(guò)透皮給藥系統(tǒng)及穴位的特異性作用調(diào)節(jié)中樞及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)水平，改善失眠癥狀。

2.1 透皮給藥系統(tǒng)

目前，透皮給藥系統(tǒng)是國(guó)際上研究的新熱點(diǎn)，即藥物通過(guò)皮膚不同層擴(kuò)散，進(jìn)入血液循環(huán)，直達(dá)靶點(diǎn)從而發(fā)揮治療作用的系統(tǒng)。藥物透皮吸收的過(guò)程與穴位貼敷的機(jī)理一致，小分子量藥物通過(guò)表皮吸收滲入角質(zhì)層，利用內(nèi)外藥物濃度差進(jìn)行被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，由真皮層擴(kuò)散至毛細(xì)血管，最后進(jìn)入體循環(huán)運(yùn)送至靶點(diǎn)；大分子量藥物通過(guò)皮脂腺和汗腺等附屬器官的吸收[17]。透皮給藥優(yōu)于一般給藥途徑，除了繞過(guò)肝臟的首過(guò)效應(yīng)外，還可以避免胃腸道滅活。這不僅延長(zhǎng)了藥物的作用時(shí)間，提高生物利用度，同時(shí)減少了藥物的毒性和不良反應(yīng)，提高藥物的應(yīng)用性和安全性。此外，當(dāng)藥物分子完全釋放后，血藥濃度維持穩(wěn)定，可以防止藥物濃度的局部累積和非靶向組織的特異給藥[18]。王森等[19]將醋調(diào)吳茱萸粉末敷在雄性日本大耳兔足心處，采用微透析法研究吳茱萸堿和吳茱萸次堿的透皮吸收動(dòng)力學(xué)，結(jié)果顯示，二者均可透皮吸收入血，且能長(zhǎng)時(shí)間的維持血藥濃度。張慶業(yè)等[20]研究發(fā)現(xiàn)吳茱萸堿、吳茱萸次堿均有透皮慢、滲透量高的特點(diǎn)。顧瑤華等[21]測(cè)試中藥揮發(fā)油對(duì)布洛芬的促透吸收率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吳茱萸、防風(fēng)的促透作用最顯著。研究表明[22]，肉桂具有較強(qiáng)的經(jīng)皮滲透力，而肉桂油是促進(jìn)貼敷制劑能迅速透皮吸收的常用揮發(fā)油。因此，選取貼敷療法的藥物，一方面取決于藥物的化學(xué)成分和功效作用，另一方面也與其自滲性、促滲性密切相關(guān)。

2.2 腧穴特異性治療作用

角質(zhì)層是透皮給藥最主要的屏障，經(jīng)絡(luò)相對(duì)于周?chē)つw是低電阻通絡(luò)[23]，故穴位較非穴位處的角質(zhì)層薄，因此穴位處的滲透吸收速度、血藥濃度維持時(shí)間均優(yōu)于非穴位。中醫(yī)認(rèn)為穴位具有外敏性、放大性、儲(chǔ)存性及整體調(diào)節(jié)性的特點(diǎn)[24]，當(dāng)受到刺激時(shí)能顯示出獨(dú)特的臨床治療效果。穴位的特異性作用尚未得到國(guó)際認(rèn)可，但最近研究[25]表明，穴位可以通過(guò)熱刺激或化學(xué)刺激從靜息狀態(tài)過(guò)渡到激活狀態(tài)，并在血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和電生理學(xué)方面表現(xiàn)出特異性反應(yīng)[26]。當(dāng)藥物外敷時(shí)，穴位形成一個(gè)相對(duì)密閉的空間，隨著皮溫的升高，角質(zhì)層細(xì)胞組織被激活逐漸膨脹，從而提高藥物的濾過(guò)率，血液循環(huán)加快，最后到達(dá)靶器官。何燕娜等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與肌內(nèi)注射相比，穴位注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子能有效改善腦性癱瘓患兒腦血流動(dòng)力學(xué)和腦神經(jīng)物質(zhì)的代謝。高遠(yuǎn)等[28]研究鹽酸青藤堿在足三里、梁丘處與非穴位處的釋放試驗(yàn)，結(jié)果顯示，經(jīng)穴部分比非經(jīng)穴部分有更好的藥物釋放率及滲透性。丁美紅等[29]將參黃散分別貼敷于神闕穴與非穴位處，結(jié)果表明，神闕穴給藥的吸收量?jī)?yōu)于非穴位吸收，其次發(fā)現(xiàn)角質(zhì)層薄厚與毛囊數(shù)量直接影響藥物的經(jīng)皮滲透性。

3 穴位貼敷治療失眠的療效

3.1 穴位貼敷的療效

穴位貼敷治療失眠不僅可以有效改善患者的失眠狀況，還能緩解焦慮、抑郁情緒，值得臨床推廣。秦氏等[30]研究交泰丸貼敷治療心腎不交型失眠的臨床療效，治療組貼敷交泰丸至雙側(cè)心俞、腎俞、涌泉等穴位，經(jīng)治療4周后發(fā)現(xiàn)，治療組在提高患者睡眠質(zhì)量、改善認(rèn)識(shí)功能方面療效顯著。徐氏[31]將吳茱萸末制成丸貼于涌泉、神闕，治療2個(gè)月后，總有效率達(dá)到96.36%，明顯優(yōu)于艾司唑侖對(duì)照組，結(jié)果證明穴位貼敷能有效改善睡眠質(zhì)量，緩解臨床癥狀。陸氏等[32]隨機(jī)選擇老年原發(fā)性失眠患者140例，進(jìn)行辯證穴位貼敷治療，結(jié)果提示觀察組在睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量上明顯優(yōu)于對(duì)照組。王氏等[33]采用凝膠貼膏外敷于涌泉、印堂，5天1個(gè)療程，治療4個(gè)療程后，結(jié)果顯示凝膠貼膏療法可緩解疲勞，減少日間功能障礙。劉氏[34]隨機(jī)選擇60例陰虛火旺型失眠患者，選取神闕穴進(jìn)行穴位貼敷治療，結(jié)果顯示總有效率達(dá)83.3%，說(shuō)明穴位貼敷治療失眠療效顯著。陳氏[35]觀察中藥穴位貼敷聯(lián)合護(hù)理指導(dǎo)治療老年原發(fā)性失眠的臨床療效，結(jié)果提示中藥穴位貼敷可明顯改善患者睡眠質(zhì)量，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，并可減輕睡眠導(dǎo)致的抑郁、焦慮和疲勞程度，有著較好的臨床效果。王氏等[36]針對(duì)80例慢性失眠癥患者進(jìn)行貼敷治療，治療組予助眠安神貼外敷于印堂，對(duì)照組在相同穴位予遠(yuǎn)紅外磁療貼治療，結(jié)論表明助眠安神貼敷劑印堂穴貼敷可明顯改善慢性失眠癥患者的睡眠質(zhì)量，緩解焦慮情緒，臨床效果顯著。

3.2 聯(lián)合其他方法的療效

在臨床上單獨(dú)運(yùn)用穴位貼敷治療失眠有一定的效果，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺、耳穴壓豆、湯藥等其他方式使療效得到進(jìn)一步提升。計(jì)氏等[37]以穴位貼敷（涌泉、心俞、腎俞）聯(lián)合調(diào)督安神法（天樞、中脘、陰陵泉、安眠）治療心腎不交型失眠患者108例，對(duì)照組穴位貼敷同上，普通針刺選取百會(huì)、四神聰、神門(mén)等穴位，經(jīng)治療4周后，結(jié)果提示兩組均能改善患者的睡眠狀態(tài)，但觀察組在改善睡眠質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床效果更好。趙氏等[38]采用芳香療法聯(lián)合穴位貼敷治療原發(fā)性失眠患者82名，口服艾司唑侖片為對(duì)照組，結(jié)果顯示治療組可明顯改善患者的睡眠質(zhì)量，及白天功能狀態(tài)。梁氏等[39]觀察吳茱萸穴位貼敷配合耳穴壓豆治療失眠，對(duì)照組口服艾司唑侖片，結(jié)果表明觀察組治療患者失眠效果良好，值得臨床推廣。章氏等[40]采用穴位貼敷聯(lián)合耳穴壓豆治療陽(yáng)虛型失眠，結(jié)果顯示治療組的總有效率為96.7%，此療法可有效改善失眠，并能促進(jìn)中醫(yī)證候好轉(zhuǎn)，提高臨床療效。李氏等[41]隨機(jī)選取98例焦慮型失眠患者，治療組以酸棗仁湯配合穴位貼敷進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)4周治療，研究結(jié)果顯示治療組總有效率為91.84%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（黛力新口服），穴位貼敷聯(lián)合湯藥不僅能促進(jìn)睡眠，還能減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解患者焦慮情緒。陳氏等[42]隨機(jī)選取女性失眠患者50例，治療組采用睡眠貼敷于神門(mén)、涌泉、神闕處，同時(shí)在背部進(jìn)行30min的火龍罐（艾灸器）灸法，每日一次，7d后結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組總有效率為96.00%，穴位貼敷聯(lián)合火龍罐治療失眠有確切的療效。

4 小結(jié)

隨著穴位貼敷臨床應(yīng)用范圍不斷的擴(kuò)大，穴位貼敷臨床效果明顯，但問(wèn)題也與之并存。首先，穴位貼敷治療失眠的機(jī)制尚未明確，缺乏臨床試驗(yàn)與文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)研究，需進(jìn)一步深入探索，為更好地指導(dǎo)臨床提供參考；其次，目前穴位貼敷的臨床實(shí)踐尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，失眠因人而異，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，在取穴、藥物、次數(shù)、時(shí)間等方面存在較大的個(gè)體差異，難以在臨床實(shí)踐中推廣；最后，臨床應(yīng)用有一定的局限性。有些患者會(huì)對(duì)應(yīng)用材料或藥物成分產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，尚且沒(méi)有關(guān)于這方面的安全性和不良反應(yīng)的臨床研究。在以后的研究中要追根溯源，夯實(shí)理論知識(shí)，掌握貼敷新技術(shù)，讓穴位貼敷更安全、有效的服務(wù)于臨床。