胥杰，高泓

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

0 引言

消渴病為臨床的常見疾病，古代先賢將消渴病分為上、中、下三消，如劉完素所云：“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、腎消?！毙呐c肺同屬上焦，但現(xiàn)今論治“上消證”，往往只提肺燥而忽視心火的存在，而筆者認(rèn)為心火在“上消證”的發(fā)病中有著極其重要的地位。一方面，心屬火而肺屬金，火旺則克金，消濼津液，便形成了“上消-心火刑金證”（《內(nèi)經(jīng)》所提出的鬲消證）。另一方面，若心火衰弱，不能溫煦肺臟，肺臟無法宣發(fā)津液，而津液直驅(qū)于下，飲一溲二，便形成了“肺消”證。心肺同屬上焦，若不提心火因素，則實在失之偏頗?；诖耍P者基于《素問·氣厥論》：“心移熱于肺，傳為鬲消”及“心移寒于肺，肺消，肺消者，飲一溲二，死不治”的論述，重提被忽視已久的“心”與“肺”的藏象關(guān)系在消渴病發(fā)病病因中的重要性，通過整理，閱覽古代文獻記載，基于中醫(yī)藏象理論，分析“上消-心火刑金證”及“上消-肺消證”的病因病機，并淺談分證論治原則，為臨床中醫(yī)藥治療2型糖尿病拓展思路與方法。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)所論述的消渴病近似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的糖尿病，其病機主要為陰液虧虛，燥熱內(nèi)盛，且隨著社會的高速發(fā)展，發(fā)病率逐年增高，截至2013年，其發(fā)病率已高達10.4%，2型糖尿病隨著病程的增加，會伴發(fā)多個器官及系統(tǒng)發(fā)生慢性的并發(fā)癥，導(dǎo)致人體生理功能障礙，甚至衰竭，最終致殘或致死，因為發(fā)生2型糖尿病的機制和原因還沒有尋找到確切的原因[1]，所以目前為止還沒有高效的治療手段，且病情往往得不到良好的控制，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，為家庭和社會增加了沉重的負擔(dān)[2]。消渴病名最早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中查及，并強調(diào)五臟的病變皆可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生，如《靈樞·五變》曰:“五藏皆柔弱者善病消癉?！辈⒏鶕?jù)消渴的不同發(fā)病原因、機理和部位作了不同的命名，如消渴、消癉、風(fēng)消、食?、肺消、熱中、腎熱病、鬲消等，由此看出消渴的發(fā)病機理紛繁復(fù)雜，若單純的將“上、中、下三消”的發(fā)病臟腑概括為肺、胃、腎，則臨床難以取得良好的療效。且前賢所提出的“上消證”病因不僅只有肺燥，亦有“心火不足”導(dǎo)致的“肺消”及“心火刑金”導(dǎo)致的“鬲消”，故臨床需仔細鑒別，關(guān)于“鬲消”，正如姚止庵曰：“心火刑金,金不勝熱,故致消渴。鬲者，上鬲也。火上沖肺,病止鬲上,所以別于中下，上消是也?！标P(guān)于“肺消”，張介賓提出是“心火不足，不能溫養(yǎng)肺金，肺氣不溫不能行化津液故飲雖一而倍之”。但現(xiàn)今臨床對于上消的病機常常歸咎于肺燥，而心火作為病因的重要性卻往往被忽視，導(dǎo)致辯證不準(zhǔn)確，不能取得滿意的臨床療效。

1 “心”與“肺”在維持人體正常生理功能有著密切的關(guān)系

心為君主之官，肺為相傅之官，兩者部位同屬人體上焦，生理關(guān)系密切。肺主氣，營氣于肺中生成，運送至心中化為血液；肺朝百脈，幫助心臟推動全身氣血運行；肺主治節(jié)，與心跳節(jié)奏息息相關(guān)；而心中元陽充足，得以上溫煦肺體，而無痰飲、咳嗽、氣喘之患。

心為五臟六腑之大主，當(dāng)心氣充足則能鼓動氣血運行于脈管之中，以滋養(yǎng)全身，若失其常度，實則瘀血阻滯，虛則滋養(yǎng)不足，導(dǎo)致四肢百骸失養(yǎng)，神機失用；當(dāng)心血充足則能濡養(yǎng)心神，調(diào)控有度，則生機旺盛。若心血不足，血不養(yǎng)心則不能使神氣內(nèi)守，五臟六腑機能紊亂，而百病叢生。心屬陽臟，五行為火，其氣易從火化，是以《血證論》所論述：“火者，心之所主”。血為陰精，易被陽邪所灼傷，陰精耗傷則火熱更盛，易形成惡性循環(huán)，釀成難治之消渴病癥。正如《靈樞·本藏》提出：“心堅則臟安守固，心脆則善病消癉?！薄靶拿}微小者為消癉。”

肺為水之上源，人體中津液代謝疏布的過程依賴肺臟之宣發(fā)與肅降功能，《丹溪心法》：“肺為津液之臟，自上而下，三焦臟腑皆囿乎天一真水之中。肺臟五行為金，由于肺葉清虛嬌柔，易受寒熱邪氣侵襲，因而稱為嬌藏。若因燥熱邪氣灼傷肺體，致使體內(nèi)津液受損，津液干涸于肺臟，則上消癥便可發(fā)生，在《注解傷寒論》中記載：“熱在上焦，則為消渴，言熱消津液，而上焦干燥，則生渴也?！碑?dāng)心臟的溫煦力量不足時，肺臟的宣發(fā)人體津液功能受到干擾，則津液不能宣發(fā)上奉而趨于直下，變?yōu)殇涯蚨懦鲶w外，故小便頻數(shù)。故《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門》曰：“肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二?！?/p>

2 “心火刑金”導(dǎo)致的“鬲消”證

2.1 “心火刑金”理論的溯源

“心火刑金”認(rèn)識由來已久，最早可溯源于《內(nèi)經(jīng)》，其發(fā)病可為消渴、斑疹、咳喘、肺痿肺癰、狐惑等疾病[3]。陳士鐸對發(fā)斑“心火刑金證”的病機進行了闡釋：“人有滿身發(fā)斑，……其所以郁者，以心火刑金，外遇寒風(fēng)之吹，肺火不得達于皮毛，而斑乃現(xiàn)矣?！眳侵t針對肺痿肺癰“心火刑金”證提出：“腎水不足，心火刑金，為熱在上焦，肺陰日消，氣逆則咳，故致肺痿?！庇纱丝闯?，心火刑金證在臨床確實存在，且可以發(fā)為多種疾病，其疾病多發(fā)于上焦，而消渴亦在其中。

2.2 消渴病“心火刑金”證的病因

由于我國現(xiàn)代化的快速發(fā)展，行業(yè)競爭愈加激烈，人們的工作與生活壓力也越來越重，情志因素亦成為發(fā)病的重要原因。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為情志致病通常歸因于肝，但心主神，情志活動雖然分屬五臟,然而需通過心神改變后反映到五臟而得到實現(xiàn)[4]，正如《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！薄额惤?jīng)·疾病類·情志九氣》對此解釋說：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)。”費伯雄《醫(yī)醇賸義》曰：“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心?！碑?dāng)外界刺激導(dǎo)致情緒變化過激，或內(nèi)生情緒焦慮、緊張，或過度思慮等皆可化火，導(dǎo)致心火內(nèi)盛，進一步灼燒肺體則“心火刑金證”產(chǎn)生。如《靈樞·五變篇》謂：“其心剛，剛則多怒……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消瘴?！庇秩缛~天士所述：“心境愁郁，內(nèi)火自生，乃消癥大病?！?/p>

臟腑陰陽失調(diào)致心火旺盛：心為火臟，其氣易從火化；心主血脈，血屬陰精，當(dāng)過度思慮，則心血暗耗。心血虧耗，陰血不足，心陽偏勝，久則致使心火亢盛；如《證治要訣》曰：“消心之病，用心過度致心火上炎，渴而消。”

或因腎水不能上濟心火而心火自燃，腎在下焦屬坎水，心在上焦屬離火，要保持人體陰陽平衡，需腎中之坎水上奉以濟心火，心中之離火下行以溫腎水。若下焦腎水虧耗，無法制約心火，則虛火擾于上。如《濟生方》云：“腎水枯竭，心火燔盛，由是渴利生焉”?！稄埵厢t(yī)通》亦言：“將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之……皆為熱甚故也?！?/p>

或因平素肝火旺盛，木火相生，母病子受，引動心火，則火盛于上。正如《馤糖醫(yī)話》所云:“蓋肝氣上炎而心火生”。而《難經(jīng)六十九難》曰：“實則瀉其子”，宜清心火為要，心火滅則肝火自平。

2.3 “上消-心火刑金證”的病機

《素問·痿論》：“肺者，藏之長也，為心之蓋也?！毙暮头瓮瑢偕辖?；心與肺生理功能有著聯(lián)系緊密，心與肺通過宗氣相連接。心與肺的解剖位置與生理功能關(guān)系緊密[5]。《素問寶命全形論》提出：“金得火而缺”。首先，當(dāng)心火過旺時，便會上灼肺體，肺為清虛之府，肺葉嬌嫩，不耐心火灼燒，致肺葉焦躁，而發(fā)生消渴之變。如《素問·氣厥論》：“心移熱于肺，傳為鬲消”。張介賓描述其發(fā)病機理：“肺屬金，其化本燥，心復(fù)以熱移之，則燥愈甚，而傳為鬲消，鬲消者，鬲上焦煩，飲水多而善消也。”楊上善亦云：心受熱氣，傳之于肺，名曰賊邪耶……鬲熱消飲多渴，故曰鬲消也。

其次，當(dāng)心火刑金時，肺葉焦躁，導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能受到抑制，水道失調(diào)，全身津液宣降失守，津液無法疏布，無法上濟心火，使得火熱更勝，故其煩躁口渴喜飲的消渴癥狀更加突出。例如清代初年醫(yī)書《醫(yī)方辨難大成》[6]：“心乘乎肺，則氣合化為炎蒸；火逼在金，則氣反變?yōu)樵锪?，氣不滋其清肅，火益助其煽揚，則渴熱煩擾，津液失守，而證成消渴?！?/p>

張錫純將消渴的發(fā)病原理取類比象，比喻為銅壺置于爐上燒水，壺為肺體，爐中之火，可為生理狀態(tài)之腎陽，亦可為病理狀態(tài)之少陰心火、陽明胃火、或厥陰肝火等。張錫純提出：“嘗因化學(xué)悟出治消渴之理，今試以壺貯涼水置爐上，壺外即凝有水珠，恒自下滴，迨壺?zé)釀t其水珠即無?！薄叭舴误w有熱，有如爐上壺?zé)?，所著之水旋即涸去，此渴之所以由來?！毙臑殛栔兄?，其氣易從火化，心為君主之官，主血脈；肺為陽中之陰，為相傅之官，朝百脈，兩者生理聯(lián)系緊密，且肺為華蓋罩于心之上，位置緊鄰?！渡袝ず榉丁罚骸盎鹪谎咨稀?。故心火旺盛時，如爐中之火，炎上而灼燒肺體，使肺葉焦躁，宣降失常，水道不調(diào)，津液失守，而發(fā)為消渴。正如《臨床指南醫(yī)案》提出：“古云其病在肺，而不知心脾陽明之火皆能熏炙而然，故又謂之鬲消也”。

如《醫(yī)方辨難大成》[6]中提出：“如人病消渴，有發(fā)自心經(jīng)，證見煩渴異常，熱渴不休，夫煩為心家之陰竭，煩而兼熱，則為心家之熱盛…急欲外水以去燥，故渴多?！薄度摗罚骸盎饠_于心經(jīng)，則心悸失眠，口舌生瘡?！薄恫C氣宜保命集》中又述：“上消者，上焦受病，又謂之鬲消病也，多飲水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也。”故“心火刑金”所導(dǎo)致的消渴主要為上焦心火旺盛、灼燒肺體，最終導(dǎo)致二臟火熱內(nèi)盛，津液耗傷為主要病機的主要癥狀主要以口渴飲多、心煩燥熱、口舌生瘡、舌赤唇紅、食少、胸悶心慌、心悸失眠、小便頻數(shù)，脈細數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)。

3 “心火溫煦不足”導(dǎo)致的“肺消”證

3.1 消渴病“肺消”證的病因

飲食生冷：隨著社會的發(fā)展，各式各樣的食品變得輕易獲得，但其中一部分是傷及陽氣的食物，如海鮮、冷飲、之類，中醫(yī)多歸屬于寒涼之性，人們?yōu)榱素潏D一時口爽，卻不知消化這些生冷食物，就要耗傷大量的陽氣，首先是中焦脾胃陽氣受損，運化無力，無法滋養(yǎng)先天，漸成脾腎陽虛證，這樣人體的陽氣會不斷地受到消耗，漸漸累積至心陽受損，導(dǎo)致肺氣無力宣發(fā)津液，便出現(xiàn)口渴，小便直驅(qū)于下，清陽不升，便出現(xiàn)頭暈，而轉(zhuǎn)化為上消證。

久病傷陽：《內(nèi)經(jīng)》：“陽氣者，若天與日，失其所，折壽而不彰?！被颊呋蛞蛲飧行皻猓蛞蝻嬍硟?nèi)傷，導(dǎo)致陽氣內(nèi)傷的例子有很多，如長期咳嗽不已，損傷上焦陽氣，久則導(dǎo)致全身陽氣虛衰；久泄傷及中焦脾胃陽氣，久則導(dǎo)致脾腎陽虛，出現(xiàn)面色萎黃，神疲倦怠，四肢厥冷等臨床癥狀；《內(nèi)經(jīng)》提出：“汗為心之液?！比糸L期衛(wèi)表失于固攝，長期出汗，或大量汗出，亦可導(dǎo)致陽氣虛衰。

年齡因素：“人過半百，陽氣自半?！彪S著年齡的增大，陽氣逐漸衰減，全身本屬機能減退狀態(tài)，這也是老年慢性病發(fā)生的基礎(chǔ)，表現(xiàn)如四肢厥冷、夜尿頻繁、腰酸畏寒等。

稟賦不足：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為先天稟賦不足也容易導(dǎo)致消渴病的發(fā)生，《靈樞·邪氣臟腑病形》對消渴的五臟脈象進行了論述：“心脈……微小為消癉，滑深為善渴”“肺脈……微小為消癉”；“滑”指心脈滑數(shù)，代表著體內(nèi)熱邪的嚴(yán)重，這里便是心火旺盛的表現(xiàn)，心火灼肺便導(dǎo)致肺中津液干涸，便出現(xiàn)了“上消-心火刑金證”；而“微小”指肺脈的微弱不足，代表了心火無以溫煦肺臟，導(dǎo)致肺中陽氣的不足，導(dǎo)致無力宣發(fā)津液，導(dǎo)致“上消-肺消證”的發(fā)生。

綜上所述，人體的陽氣根于下焦命門之火，飲食生冷，或久病傷陽，或衰老陽虛，久則傷及下焦陽氣，導(dǎo)致上焦陽氣化生無源，導(dǎo)致全身陽氣虛衰，故曰：寒移于肺，發(fā)為消渴，則可為肺消。王冰在《補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·氣厥論》提出了他的觀點：“心為陽藏，反受諸寒，寒氣不消，乃移于肺，寒隨心火內(nèi)爍金精，金受火邪，故中消也。然肺臟消濼，氣無所持，故令飲一溲二也?！薄妒備洝し闻K門》注曰：“夫病必有傳，傳有順逆，傳其所生者順，順則易治，傳其所勝者逆也……蓋寒隨心火，內(nèi)鑠金精，肺臟銷鑠，氣無所持，故其證飲少而溲多也。”從以上典籍中可以得出，心本為火臟，陽氣最多，當(dāng)人體因外感或者內(nèi)傷導(dǎo)致陽氣受損，寒邪大量侵襲心臟，而移寒于肺，寒邪束肺，因心陽虛衰，心無法抵御寒邪，肺臟無力祛邪，寒主收引，使肺臟的生理機能減退，宣發(fā)肅降的生理功能降低，無法向上向外布散津液，則出現(xiàn)口渴、多飲、極喜熱飲等癥狀，但這種多飲往往不能解渴，肺之肅降功能失調(diào)，致使津液無規(guī)律調(diào)度而只趨而下，表現(xiàn)為多尿，從而出現(xiàn)飲一溲二的病證。

3.2 消渴病“上消-心火刑金證”的病機

《素問·經(jīng)脈別論篇》 云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。闡釋了血糖通過脾胃的運化后，化為精微物質(zhì)散布于肺，肺臟通過宣發(fā)與肅降將“精”散布于全身，故機體糖代謝才能維持協(xié)調(diào)與平衡。心與肺同處于人體之胸膈之上，心五行屬火，肺五行屬金，心火能克肺金，亦能溫煦肺金，所以，當(dāng)寒邪侵襲心火，致心火衰微，心陽將多余的寒邪轉(zhuǎn)移，則轉(zhuǎn)移至所克制之肺臟，形成肺氣虛冷，導(dǎo)致肺臟的宣發(fā)肅降機能失常，陽虛無力運化水津，以致水津降而不能升，出現(xiàn)飲一瘦二之重癥。如《類經(jīng)·疾病類》所言：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足則不能溫養(yǎng)肺金，肺氣不溫則不能行化津液，故飲雖一而溲則倍之”。

4 消渴病當(dāng)分證而治

4.1 “心火刑金”當(dāng)治以降火清金，兼潤養(yǎng)肺體

對于消渴心火刑金證的治療，《景岳全書》曰:“上焦渴是心火刑金所致，宜降火清，以蘭香葉、白葵花、黃柏、知母，少加升麻，引清氣上升而渴自止?！庇秩鐝堝a純：“若其肺體有熱……當(dāng)治以清熱潤肺之品，若因心火熱而鑠肺者，更當(dāng)用清心之藥”。闡釋了清心降火，潤燥止渴。為消渴“心火刑金”證的治療原則。方劑選用上，《醫(yī)方辨難大成》提出以竹葉石膏湯治療心火刑金證，有研究表明[7-8]其治療2型糖尿病能夠取得滿意效果，方中竹葉聯(lián)合石膏清泄上焦郁火，麥冬聯(lián)合人參養(yǎng)陰生津，患者臨床癥狀均得到改善，血糖有不同程度下降。另外《醫(yī)學(xué)入門》記載“上消證”：“熱在上焦心肺，煩躁，舌赤唇紅，少食引飲，小便數(shù)者，宜四物湯合生脈散，加天花粉、地黃汁、藕汁、乳汁，酒客加葛汁。能食者，白虎加參湯；不食者，錢氏白術(shù)散、清心蓮子飲。又鬲滿者，謂之鬲消，門冬飲子?！惫势溥x方皆宜以清心降火為主，清養(yǎng)肺體，生津止渴為輔。

治療用藥上首先需選用入心經(jīng)，苦寒或甘寒之品，如知母、梔子、苦竹葉、黃連、丹皮等。其次，因“心火刑金”證仍屬上消范疇，肺體受心火邪熏灼，需兼用清輕潤燥之品，如麥冬、沙參、西洋參、山藥等，標(biāo)本兼顧，方為對證。在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)以上清心火之品大多都有降低血糖作用，梔子能明顯延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生[9]，黃連在實驗中證明,黃連水煎劑中含有的主要成分小檗堿可以有效降低正常小鼠血糖,并明顯降低正常小鼠、四氧嘧啶糖尿病小鼠和自發(fā)性糖尿病KK小鼠的血糖[10]?？嘀袢~能有效提高血清SOD及降低MDA含量，提升胰島素水平，丹皮能增加血清GLP-1水平，故對于臨床有明確運用苦寒藥物的指證時，亦可辯證使用。

4.2 “肺消”當(dāng)治以溫補心肺陽氣，兼驅(qū)寒邪

所以在肺消治療方面，宜用祛其寒邪，溫補肺陽之法，如《圣濟總錄·肺臟門》所言：“當(dāng)始病之時，宜去其寒邪，使不得乘心火而移害于肺，至于肺消，則當(dāng)補肺金平心火而疾可愈。”古代中醫(yī)典籍中關(guān)于“肺消證”的治法，大多從補益心肺陽氣，避免過用溫燥出發(fā)，如劉完素用“黃芪湯”中的黃芪及人參、五味子為主藥補益心肺陽氣，益氣生津，加用桑皮及麥冬各二兩潤肺止渴，解除燥熱，枸杞子熟地黃各一兩半補益腎精，滋水之源?，F(xiàn)代一項基礎(chǔ)試驗研究表明黃芪湯能有效降低SPF級Wistar大鼠的空腹血糖，調(diào)節(jié)大鼠的脂質(zhì)代謝紊亂，其作用機制可能與改善胰島素抵抗，以及升高胰島素在人體內(nèi)的含量，保護胰島β細胞等機制有關(guān)[12]。近代醫(yī)家，王進全在《內(nèi)經(jīng)類證論治》中提出“此證與《金匱》甘草干姜湯類似，《金匱要略·肺痿篇》云：“肺痿，吐涎沫而不咳者其人不渴必遺尿小便數(shù)所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴?！庇仍跊芙忉屵z尿、小便數(shù)者，肺金不用而氣化無權(quán)，斯膀胱無制而津液不藏也… 甘草、干姜，甘辛合用，為溫肺復(fù)氣之劑”。重以溫肺益氣為治法，選用經(jīng)方甘草干姜湯溫陽化氣，并按曰：依據(jù)肺消的基本病機，其治法應(yīng)當(dāng)溫攝心肺陽氣，用甘草干姜湯可謂方證合拍，然而其飲一溲二已屬氣衰津脫之重癥，若以溫肺之甘草干姜湯，加益氣之黃芪飲更合，以固氣生津之生脈散，則似更為妥當(dāng)。

5 小結(jié)

綜上所述，可見古代先賢對于心肺兩臟功能失衡所導(dǎo)致的消渴病論述十分詳盡，“心火刑金”導(dǎo)致的“鬲消”證與心肺陽虛導(dǎo)致的“肺消”證當(dāng)屬于上消范疇，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，糖尿病患者的生存時間及生存質(zhì)量得到了極大的提高，然而多個慢性病共存，臨床用藥復(fù)雜等臨床問題也越來越明顯，若能從此為示范，從“心”與“肺”的藏象關(guān)系基礎(chǔ)中醫(yī)理論入手，充分運用中醫(yī)“以證統(tǒng)病，辯證施方，異病同治”的特色優(yōu)勢，對于治療2型糖尿病與其慢性并發(fā)癥等疾病大有裨益，消渴傳統(tǒng)上多以肺、脾（胃）、腎四臟為發(fā)病的主要臟腑，以上、中、下三消為辯證核心，但臨證治病總需觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，不可偏執(zhí)于一隅。以“心”與“肺”的藏象關(guān)系為治療上消癥的辯證思維，亦當(dāng)納入2型糖尿病的辯證論治之中，從而使論治2型糖尿病的思路更加全面，可能對改善當(dāng)前老年人多種疾病并發(fā)而難以管理難題、節(jié)省國家醫(yī)療支出具有深遠意義。