李劍虹，林國華，張晨光

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；3.暨南大學中醫(yī)學院，廣東廣州 510632；4.廣東省老干部事務中心，廣東廣州 510970）

當代著名中醫(yī)學家任應秋先生提出：“虛則補，實則瀉，為辨治的不易大法；補則實，瀉乃虛，乃辨治確切的必然結果。”[1]6015中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關“虛實”的闡述涉及陰陽盛衰、氣血有無、脈象堅軟、正邪虛實、營衛(wèi)虛實、證候虛實等方面[2]。后世多以《素問·通評虛實論》的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”為虛實辨證的理論基礎（以下簡稱“邪正說”）[3]，李中梓譽其為“醫(yī)宗之綱領，萬世之準繩”（《內(nèi)經(jīng)知要·病能》）。張西儉認為《素問·調(diào)經(jīng)論》中“氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血氣離居，一實一虛?！姓邽閷?，無者為虛。故氣并則無血，血并則無氣。今血與氣相失，故為虛焉”同樣是《黃帝內(nèi)經(jīng)》虛實理論的精髓（以下簡稱“有無說”）[4]?！坝袩o說”與“邪正說”相互補充，擴充了虛實病機理論的內(nèi)涵。“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的概念在闡述經(jīng)絡氣血津液循行、分布、配置的相對關系中存在局限。以下通過分析“有者為實，無者為虛”（“有無說”）的理論內(nèi)涵及其與“邪氣盛則實，精氣奪則虛”（“邪正說”）的關系，以期進一步拓展針刺補瀉理論的內(nèi)涵。

1 基于“邪正說”與“有無說”闡釋虛實病機

1.1 “邪正說”的內(nèi)涵“邪正說”反映的是疾病發(fā)生與發(fā)展過程中外邪與人體正氣的關系?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“邪氣者，虛風之賊傷人也，其中人也深，不能自去”；“正氣者，正風也，從一方來，非實風，又非虛風也”。“邪氣盛則實”之“實”指的是邪氣亢盛而正氣不虛，以邪氣亢盛為主；“精氣奪則虛”之“虛”指的是正氣虛，邪氣不盛，正氣虛損為主[5]。丹波元簡《素問識》指出：“邪氣之客于人體，其始必乘精氣之虛而入。已入而精氣旺，與邪俱盛則為實，如傷寒胃家實證是也。若夫及邪入而客，精氣不能與之相抗，為邪氣所奪則為虛，如傷寒直中證是也?！薄鹅`樞·九針十二原》提出：“虛實之要，九針最妙。補寫（瀉）之時，以針為之。”“邪”與“正”突出的重點各有不同。“邪”側重于說明疾病的發(fā)生和形成過程的病因歸于外邪的入侵，導致機體出現(xiàn)不適應的反應，從而導致疾病的產(chǎn)生；“正”側重于將疾病的成因歸于正氣不足，無法護衛(wèi)機體。從辨證的角度來看，二者是對立統(tǒng)一的，在本質(zhì)上無分歧[6]。在“邪正說”指導之下，“補瀉”治療原則的“補”為補正氣，“瀉”為瀉邪氣。“邪”的治療需以祛邪為主，而“正”的治療以調(diào)理機體從而保持人體陰平陽秘為要，既可以作為治療措施，亦可作為預防措施。

1.2 “有無說”的內(nèi)涵基于《素問·調(diào)經(jīng)論》的“有者為實，無者為虛。故氣并則無血，血并則無氣。今血與氣相失，故為虛焉”之“有無說”，主要描述人體氣血陰陽津液的循行、分布和配置?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》記載：“余已聞虛實之形，不知其何以生。岐伯曰：氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血氣離居，一實一虛。……有者為實，無者為虛。故氣并則無血，血并則無氣。今血與氣相失，故為虛焉?！币闹械摹安ⅰ敝钙ⅰ⑵顟B(tài)，“傾”則指不平衡的病態(tài)?！皻獠ⅰ笨杀憩F(xiàn)為氣滯、氣逆、氣郁、氣結、氣閉，“血并”則可致血瘀、血熱、血寒；“氣與血并”，則為氣滯血瘀、氣逆血涌、血寒氣結[6]。“氣血并”“陰陽傾”即氣血、陰陽的異常匯聚，是其分布失衡的病理狀態(tài)。就氣血、陰陽而言，“并”與“傾”并非割裂，有“并”必有“傾”，“并”與“傾”出現(xiàn)則“氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)”。衛(wèi)行脈外營行脈中，平衡打破（亂、逆）則“血氣離居”，虛實從生（一實一虛）。氣血陰陽平衡的破壞是虛實產(chǎn)生的根源[7]。有學者將虛實的產(chǎn)生機制分為“邪正盛衰”和“陰陽氣血傾移”兩類[1]417-419[8]。針對“陰陽氣血傾移”之機制，“補虛”之“補”是“移氣于不足”，“瀉實”之“瀉”是“去此注彼”。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》記載：“血并則血有氣毋（注：此指“無”），氣并則氣有血毋，是以言虛不無其實，論實不廢其虛，故在身未曾無血氣也。所言虛者，血氣相并相失為虛，相得為實耳”。“氣血相失”即為氣血偏聚之處為有、為實，氣血偏失之處為無、為虛。

1.3 “邪正說”與“有無說”結合可全面闡釋虛實病機

有學者將邪氣入客分為三個階段[9]，合以“有無說”闡述致病機制如下：（1）邪氣初客，未入經(jīng)脈，氣血未并，病形未成，為“微病”，無虛實可言。（2）邪入經(jīng)脈，真邪未合，邪氣隨經(jīng)氣來去無常，導致脈氣變動，為十二經(jīng)脈“是動病”，以“邪氣盛”為主要矛盾，此時無氣血偏失，為“有者為實”。（3）邪氣漸盛，真邪已合，共聚經(jīng)絡臟腑之中，陰陽傾移，氣血偏聚，為十二經(jīng)脈“所生病”；邪氣所居之處，氣血匯聚而抗邪，屬“有者為實”；同時表里經(jīng)氣血偏失，屬“無者為虛”。由上可知，氣血并傾是虛實形成的決定因素，邪氣是誘因，“邪正說”結合“有無說”闡釋致病機制更全面。

楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》記載：“前盛虛者，陰陽虛實，相移相傾，而他經(jīng)為病?！庇纱丝梢?，“不盛不虛”是指邪氣未使氣血陰陽傾移，他經(jīng)氣血尚無偏失，如邪氣盛衰第二階段，屬“有者為實”，故可直刺本經(jīng)以瀉邪氣，無需再調(diào)他經(jīng)，亦為“邪盛則虛之”。內(nèi)傷如喜怒、飲食等因素所致“虛實”主要與氣血逆亂、營衛(wèi)傾移相關，此時虛實并存類似外邪入客的第三階段，僅適用于“有無說”的指導?！懊}實者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨出其邪氣。（《靈樞·終始》）”先引邪外出，實現(xiàn)瀉“實”；再調(diào)經(jīng)氣血偏聚，從而補“虛”。

正氣中有虛實，邪氣中有虛實，病變、病證中亦是，單憑“邪氣盛則實，精氣奪則虛”不能概括虛實的全部[1]417-419?！坝袩o說”可描述氣血陰陽津液等的受損情況，與“邪正說”互相關聯(lián)與補充。

2 基于“有無說”指導針刺治則

2.1 調(diào)均有無針刺補瀉以調(diào)陰陽之盛衰、血氣之有余不足、邪實與正虛等[10]，在“有無說”的指導下，可總結為“調(diào)均有無”，適用于非外邪致病陰陽氣血傾移的情況[8]。名老中醫(yī)張士杰曾基于此原則治療1例自青春期始即面部、前胸及后背時生粉刺，20余年不愈的41歲的女性患者?；颊呔驮\時面部、前胸及后背均可見粉刺，且粉刺內(nèi)有栓子，表面黑褐，擠壓時有黑頭黃白色脂栓排出；雙脈沉滑，舌淡紅，苔薄白。張士杰老中醫(yī)基于援物比類法，取腎之原穴太溪進行針刺以調(diào)氣血津液與營衛(wèi)。張老認為患者20余年痤瘡不愈的原因與素體虛弱，陰血不足有關。粉刺內(nèi)見脂栓，提示瘀阻經(jīng)絡。痤瘡表面色黑，發(fā)病日久，再結合舌脈辨證，當為腎經(jīng)陰虛陽亢。同時皮膚為人身藩籬，乃營衛(wèi)護衛(wèi)榮養(yǎng)之所，其證兼有肺經(jīng)虛寒之狀，因此選取腎之原穴太溪，以引火歸原。太溪穴又可滋水涵木，養(yǎng)陰濟火。患者治療3次見效，治療10次即痊愈[11]。《素問·生氣通天論》曰：“汗出見濕，乃生痤痱……旁汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”?？梢姡皾瘛焙汀坝簟笔丘畀彽膬?nèi)因，風寒等為外因，致使痤瘡之久不愈。張老通過針刺太溪以調(diào)氣血津液與營衛(wèi)，實現(xiàn)“調(diào)均有無”。

2.2 留針與補瀉手法《靈樞·小針解》曰：“所謂虛則實之者，氣口虛而當補之也；滿則泄之者，氣口盛而當寫（瀉）之也；宛陳則除之者，去血脈也；邪勝則虛之者，言諸經(jīng)有盛者，皆寫（瀉）其邪也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“為此諸病，盛則寫（瀉）之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之?！币陨险撌鼍鶎贇庋庩杻A移所致虛實證候，據(jù)此可決定留針與否[6]。陽氣偏聚則氣實，氣實則熱，刺之疾出可瀉陽氣，故不留針；陽氣偏失則氣虛，氣虛則寒，刺之緩出可使氣聚，故應留針。

張善忱老中醫(yī)通過針下辨氣實施補瀉手法[12]：認為下針后感針下不緊不松，不吸不頂，不急不凝，徐徐而和緩如棉，此為正氣，亦稱“精氣”。此時一補即實，一瀉便虛。下針后感到縈繞而緊束其針，使之不得捻動，為邪氣。當補之候，必應先瀉其邪，而后補之，即所謂祛邪以扶正。當瀉之候，亦應先急補其正，而后瀉之，即所謂扶正以祛邪。正如陸淵雷《傷寒今釋》提出的“利用正氣以治病，為中醫(yī)治療法之大本?！贝思匆罁?jù)氣血陰陽之盛衰實施針刺補瀉手法。

2.3 補瀉調(diào)氣《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣?！薄鹅`樞·根結》曰：“形氣不足，病氣有馀（同“余”，下同），是邪勝也，急寫（同“瀉”，下同）之；形氣有馀，病氣不足，急補之；形氣不足，病氣不足，此陰陽氣俱不足也，不可刺之，刺之則重不足，重不足則陰陽俱竭，血氣皆盡，五藏空虛，筋骨髓枯，老者絕滅，壯者不復矣。形氣有馀，病氣有馀，此謂陰陽俱有馀也，急寫其邪，調(diào)其虛實。故曰有馀者寫之，不足者補之。”《靈樞·小針解》對此進一步細化：“所謂虛則實之者，氣口虛而當補之也。滿則泄之者，氣口盛而當寫之也?！詫嵟c虛，若有若無者，言實者有氣，虛者無氣也?！薄妒酚洝け怡o傳》記載的虢太子尸厥一案中，尸厥的病機為陽脈下遂，陰脈上爭，兩者相會氣閉而不通。故扁鵲使用針刺的方法使陽入陰，氣通而太子生。病案中尸厥之虢太子的脈亂形靜如死狀，病機實則為氣閉不通，無外邪致病，故并非陰陽俱竭?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實?！毖c氣并，有者為實。故扁鵲用通法引邪外出，調(diào)整氣血偏聚以瀉實，從而使氣血得通，太子因而復蘇。此病案為基于“有者為實，無者為虛”虛實病機從而采用針刺手法引邪外出、調(diào)整氣血偏聚的具體應用。

《靈樞·刺節(jié)真邪》中的“五節(jié)刺法”亦非僅用“邪正說”來指導虛實補瀉。“振埃者，刺外經(jīng)去陽病也；發(fā)矇者，刺府輸，去府病也；去爪者，刺關節(jié)肢絡也；徹衣者，盡刺諸陽之奇輸也；解惑者，盡知調(diào)陰陽、補寫有馀不足，相傾移也?！睆埥橘e《類經(jīng)》也記載：“治在上者，尚疾于振埃，謂其疾如拂塵也?！被谝陨险撌觯人詺獯?、胸中作痛者，可取任脈的廉泉穴[13]。林國華教授將發(fā)蒙法加以運用并改進，用于治療暴聾、感音神經(jīng)性耳聾及目疾等，且認為“堅按其鼻竅”“疾偃”，方能不失古人本意[14]。解惑法中的“大風”屬中風之類，單永華[15]對中風患者不同發(fā)病階段，采用解惑刺法開竅、化瘀、振陽、平衡等法進行治療，瀉其有余，補其不足。

綜上，“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的“邪正說”歷代以來多作為虛實補瀉的主流思想，而《素問·調(diào)經(jīng)論》“有者為實，無者為虛”亦是重要的虛實理論，但一直未受到重視。通過對“有無說”內(nèi)涵的梳理，發(fā)現(xiàn)“有無說”在具體實踐上也有諸多應用，對指導臨床治療尤其是針刺治則的意義同樣重大?！坝姓邽閷崳瑹o者為虛”（“有無說”）結合“邪氣盛則實，精氣奪則虛”（“邪正說”）更有利于全面地認識疾病，是臨床辨證的重要一環(huán)，值得進一步繼承和發(fā)揚。