張敏鴻，金若玫

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科一區(qū)，廣東 汕頭 515041

0 引言

重型顱腦損傷是十分常見的神經(jīng)外科危重癥，由于意識(shí)模糊、中樞性呼吸衰竭，一般需要建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，協(xié)助患者呼吸保持其正常的血氧水平，但是建立人工氣道的同時(shí)也會(huì)破壞患者正常的生理屏障功能，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，導(dǎo)致患者機(jī)通氣及住院時(shí)間延長，嚴(yán)重影響治療效果及預(yù)后[1-2]。目前常規(guī)護(hù)理中沒有針對(duì)人工氣道的管理措施，臨床工作中也沒有建立起人工氣道精細(xì)化管理流程，無法有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，而人工氣道的護(hù)理狀態(tài)又容易受多種因素的影響[3]。集束化護(hù)理最早由美國健康研究所提出，是一種先進(jìn)的護(hù)理體系，集束化護(hù)理中的各項(xiàng)措施都經(jīng)過臨床詢證證明可以改善患者預(yù)后，各措施綜合實(shí)施病人獲益多于單項(xiàng)措施實(shí)施，是一種具有詢證基礎(chǔ)的完善全面科學(xué)化的護(hù)理方法，將多種干預(yù)措施進(jìn)行關(guān)聯(lián)融合，通過主動(dòng)采取措施進(jìn)行預(yù)防能夠降低機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。基于以上背景，本次研究選擇本院收治的78例重型顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者作為本次的研究對(duì)象，隨機(jī)平均分組后，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組采用人工氣道集束化護(hù)理管理，探究人工氣道集束化護(hù)理管理對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果，具體研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2020年10月-2021年8月本院收治的78例重型顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者作為本次的研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組39例患者中，男21例，女18例；年齡57～76歲，平均（64.52±5.26）歲；BMI 20～26km/m2，平均（24.32±2.15）km/m2。對(duì)照組39例患者中，男20例，女19例；年齡55～75歲，平均（63.52±4.11）歲；BMI 20～26km/m2，平均（23.84±2.53）km/m2。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入本次研究的78例患者全部簽署知情同意書。本次研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為重型顱腦損傷；②患者術(shù)后進(jìn)行人工氣道機(jī)械通氣；③患者入院前三個(gè)月未進(jìn)行過機(jī)械通氣治療；④具有良好的治療依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除免疫缺陷患者；②排除存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；③患者無精神疾病或心理疾病；④排除中途退出本研究者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：在護(hù)理過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，氣管插管前對(duì)患者進(jìn)行口腔消毒護(hù)理，插管后注意保持導(dǎo)管通暢，及時(shí)吸痰等。

試驗(yàn)組采用人工氣道集束化護(hù)理管理：①在建立人工氣道后24h協(xié)助患者保持平臥位，對(duì)于可以耐受的病人建議床頭抬高30°左右，根據(jù)病人耐受程度協(xié)助患者進(jìn)行多次翻身；②患者入院后與感染患者隔離開，以降低患者院內(nèi)感染的概率，護(hù)理人員接觸患者時(shí)注意手衛(wèi)生，及時(shí)進(jìn)行通風(fēng)換氣，降低環(huán)境感染概率；③在機(jī)械通氣時(shí)期定時(shí)評(píng)估患者口腔氣道情況并及時(shí)吸痰，當(dāng)患者主動(dòng)提出、咳嗽、聽診有痰音等情況下選擇內(nèi)徑小于氣管插管內(nèi)徑50%的吸痰管進(jìn)行吸痰；④根據(jù)患者痰液黏稠程度評(píng)估其氣道濕化效果，選擇0.45%氯化鈉溶液，使用主動(dòng)加濕裝置進(jìn)行濕化；⑤對(duì)于建立人工氣道的患者應(yīng)該規(guī)范其腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施措施，防止其發(fā)生反流或者誤吸，以降低肺部感染的發(fā)生率，同時(shí)也可抬高床頭30°降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；⑥機(jī)械通氣管道破損或污染時(shí)應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行更換，當(dāng)痰培養(yǎng)檢測(cè)感染時(shí)也應(yīng)該及時(shí)更換管道，對(duì)于出現(xiàn)耐藥菌定植者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行隔離；⑦參與集束化護(hù)理干預(yù)的護(hù)理人員需要進(jìn)行循證護(hù)理培訓(xùn)，對(duì)于護(hù)理中涉及的護(hù)理操作進(jìn)行統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)，并在培訓(xùn)結(jié)束后實(shí)施考核，合格者方可納入本次研究，在培訓(xùn)中應(yīng)該詳細(xì)解釋各個(gè)干預(yù)措施的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

1.3 療效判定/觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組和對(duì)照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率；統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組和對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)長以及ICU住院時(shí)長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率

試驗(yàn)組相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率統(tǒng)計(jì)（n，%）

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)長以及ICU住院時(shí)長

試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)長以及ICU住院時(shí)長低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)長以及ICU 住院時(shí)長統(tǒng)計(jì)（）

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)長以及ICU 住院時(shí)長統(tǒng)計(jì)（）

3 討論

重型顱腦損傷患者由于意識(shí)模糊、呼吸衰竭往往需要建立人工氣道機(jī)械通氣，輔助患者進(jìn)行通氣，保證體內(nèi)正常血氧分壓，但是人工氣道機(jī)械通氣會(huì)增大肺部感染發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后以及整體治療效果[6-7]。集束化護(hù)理是指一系列具有臨床循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施的集合，能夠用于難治性疾病的臨床護(hù)理干預(yù)，人工氣道集束化護(hù)理是針對(duì)人工氣道、綜合多種護(hù)理措施組成的一系列科學(xué)化的護(hù)理方案[8]。本次研究選擇2020年10月-2021年8月本院收治的78例重型顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者，隨機(jī)平均分組后，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組采用人工氣道集束化護(hù)理管理，探究人工氣道集束化護(hù)理管理對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果。研究結(jié)果表明試驗(yàn)組相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)長以及ICU住院時(shí)長低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由結(jié)果可知集束化護(hù)理相對(duì)于傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理針對(duì)性較強(qiáng)，通過有目的的護(hù)理干預(yù)可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)長以及ICU住院時(shí)長。集束化護(hù)理過程中嚴(yán)格注意患者口腔消毒，并在護(hù)理操作過程中也要求護(hù)理人員注意手衛(wèi)生，可以降低口腔感染發(fā)生率；及時(shí)吸痰、翻身、床頭抬高等都能夠促使痰液排出，有利于患者氣道保持通暢；對(duì)患者氣道進(jìn)行自動(dòng)濕化可以保護(hù)患者氣道；嚴(yán)格管理腸內(nèi)營養(yǎng)也能夠降低誤吸概率。

重癥顱腦損傷患者通常存在意識(shí)障礙、呼吸抑制等情況，患者一般無法判斷自身狀態(tài)并尋求協(xié)助，因此被動(dòng)型的常規(guī)護(hù)理對(duì)這部分患者來說是不足的，往往是患者出現(xiàn)護(hù)理問題后才進(jìn)行干預(yù)和護(hù)理，肺部感染會(huì)使患者病情惡化變得更加復(fù)雜，影響患者預(yù)后[9-10]。集束化護(hù)理是遵循循證實(shí)踐的科學(xué)護(hù)理方式，除此之外也是針對(duì)性極強(qiáng)的主動(dòng)性護(hù)理模式，其強(qiáng)調(diào)循證性、完整性、可操作性，可以將護(hù)理人員、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理效果、護(hù)理對(duì)象進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在實(shí)際臨床工作中根據(jù)患者情況與實(shí)際護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行分析，及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，能夠使護(hù)理安全性和規(guī)范性不斷提升[11]。集束化護(hù)理中的每個(gè)元素都是經(jīng)過臨床證實(shí)的能夠改善患者結(jié)局的措施，而且共同實(shí)施能夠使患者獲得更好的結(jié)局[12]。

在長期臥床過程中，由于患者意識(shí)障礙導(dǎo)致肺部自我清潔能力低下，肺部分泌物難以正常排出，需要護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，以防止肺部感染的發(fā)生，集束化護(hù)理可以及時(shí)清除患者氣道過多的分泌物，防止氣道堵塞降低肺部感染發(fā)生率，通過氣道濕化保護(hù)患者氣道[13]。重度顱腦損傷患者一般會(huì)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，容易反流以及誤吸，從而發(fā)生肺部感染，集束化護(hù)理能夠根據(jù)患者病情選擇合適的營養(yǎng)方式，協(xié)助患者保持合適的體位，尋找原因?qū)ΠY處理。常規(guī)的消毒護(hù)理也是十分重要的，可以大幅度降低感染發(fā)生率，降低院內(nèi)感染概率[14-15]。有循證基礎(chǔ)的護(hù)理方式使護(hù)理人員在實(shí)際護(hù)理工作中能夠有依據(jù)實(shí)行工作，提高工作的規(guī)范性，提升護(hù)理的安全性，提高護(hù)理質(zhì)量。本次研究中涉及的護(hù)理措施是根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)以及實(shí)際臨床工作而總結(jié)的，也可以在不斷的臨床實(shí)踐中總結(jié)循證依據(jù)，優(yōu)化護(hù)理方案。集束化護(hù)理將眾多人工氣道護(hù)理措施實(shí)施的操作步驟、頻率、時(shí)間等都進(jìn)行了規(guī)范化處理，護(hù)士能夠集中進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，相對(duì)于傳統(tǒng)單措施實(shí)施頻率等的不固定，集束化護(hù)理能夠降低護(hù)理人員整體工作量，讓護(hù)理工作可控性提升，讓護(hù)理工作更加規(guī)范化，也能夠提升患者的信任度[16]。集束化護(hù)理通過有序的干預(yù)能夠降低肺部感染發(fā)生率，通過嚴(yán)格的氣道護(hù)理可以避免患者出現(xiàn)不適感，提升患者的舒適度。集束化護(hù)理的順利實(shí)施需要護(hù)理人員、患者等的共同配合，才能在多方面實(shí)現(xiàn)有序有效的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者采用人工氣道集束化護(hù)理管理能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)長以及ICU住院時(shí)長，臨床療效顯著，建議進(jìn)行推廣應(yīng)用。