常歡歡，鄒欣欣，馬震，吳月玲，張穎

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524000

0 引言

在目前為止全球所有老年女性的早期腫瘤中，宮頸癌已經(jīng)發(fā)展成為世界僅次于乳腺癌的第二大重要惡性腫瘤，而發(fā)展中國家的老年女性早期宮頸癌腫瘤患者的平均發(fā)病率居高不下[1]，可達(dá)80%。近幾年宮頸癌篩查逐漸普及，我國宮頸癌的發(fā)病率明顯提高，且發(fā)病情況年輕化[2-3]。國內(nèi)外的臨床研究調(diào)查結(jié)果表明，人乳頭瘤病毒（HPV）的間接感染，特別是各種高危型繼發(fā)病毒感染，無疑是導(dǎo)致宮頸癌的重要根源。

近年來，宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）因其獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢而被廣泛地應(yīng)用于宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的臨床診斷中。然而LEEP也存在不足，如LEEP刀無法完全切除原發(fā)性病灶，尤其是深處的病變，并且無法有效阻止原發(fā)性殘留疾病病毒的再次復(fù)制和傳播，為術(shù)后CIN復(fù)發(fā)提供了機(jī)會。宮頸局部環(huán)境是監(jiān)測HPV感染狀態(tài)的一種最佳方法和途徑[4]。Meta分析結(jié)果[5]提示，CIN患者若在手術(shù)后6個半月內(nèi)再次復(fù)查，高危型HPV感染可能是患者CIN復(fù)發(fā)的原因。在一項(xiàng)針對高危型女性HPV患者術(shù)后感染和持續(xù)復(fù)發(fā)的相關(guān)性及影響診斷因素的臨床研究中，Change等[6]充分證明了高危型女性HPV-16亞型是LEEP術(shù)后持續(xù)復(fù)發(fā)的一種陰性感染預(yù)測診斷指標(biāo)，幾乎每一位高危型女性HPV-16亞型持續(xù)感染的患者都發(fā)生過術(shù)后復(fù)發(fā)，以高危型HPV-16亞型感染傳播的女性患者居多。Zivadinovic等[7]于2009年開展的一項(xiàng)歷時3年的前瞻性臨床研究分析結(jié)果表明，CIN手術(shù)后再次感染的典型患者，高危型術(shù)后HPV再次感染率明顯顯著優(yōu)于低危型術(shù)后HPV再次感染的復(fù)發(fā)患者。以上的臨床研究成果均向我們傳遞了一個重要信息，那就是高危型別的HPV患者持續(xù)受到感染，患者易出現(xiàn)CIN復(fù)發(fā)，并且可能會進(jìn)一步惡化，甚至演化成宮頸癌和浸潤癌。因此，徹底清除高危型HPV持續(xù)性非傳播性病毒感染，對于高級別的CIN疾病患者十分重要。尋找一種更為合理、有效的臨床診斷途徑，術(shù)后聯(lián)合用藥或聯(lián)合治療已逐漸成為主要的臨床診斷、治療目標(biāo)。

1 HPV病毒的特點(diǎn)

Boshart等[8]認(rèn)為，宮頸癌發(fā)展的先決條件是高風(fēng)險HPV感染。HPV病毒的基因組結(jié)構(gòu)大致劃分為3個主要區(qū)域：非模式編碼上游的基因調(diào)控控制區(qū)，早期的開放模式閱讀結(jié)構(gòu)框架（E6、E7、E1、E2、E4和編碼E5），晚期的非編碼下游區(qū)L1和編碼L2。根據(jù)基因編碼的衣殼L1的基因分子序列不同，目前經(jīng)過科學(xué)鑒定的各種HPV型別有130余種，根據(jù)其中各種HPV陽性病毒的強(qiáng)弱致病侵患力度及強(qiáng)弱感染程度差別大小，將其劃分成高危型，如HPV-16、-18、-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-68等，以及低危型，如HPV-1、-6、-11、-42、-43、-44等。高危型病毒感染會直接導(dǎo)致CIN，多見于中老年女性，不易自然消除，持續(xù)性的HPV陽性病毒感染與早期治療女性宮頸癌的效果緊密聯(lián)系；而這些低危型病毒感染可能引起女性生殖道癌的外生性尖銳濕疣及較低感染程度的CIN等，多見于青少年女性，自然消除概率較高。HPV病毒具有嚴(yán)重的嗜上皮性質(zhì)，其整個生命周期局限于上皮層。細(xì)胞被免疫病毒感染后直接分泌干擾素（interferon，IFN），IFN經(jīng)內(nèi)分泌進(jìn)入胞外，隨后與靶細(xì)胞受體表面的特異性免疫受體結(jié)合，激活細(xì)胞Jak-Tasta免疫信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)免疫路徑，誘導(dǎo)細(xì)胞IFN與非反應(yīng)性免疫基因結(jié)合進(jìn)行免疫轉(zhuǎn)錄，從而直接生成一系列免疫抗體和病毒免疫蛋白。HPV E6和E7蛋白可以通過直接抑制IFN的免疫基因分子表達(dá)和免疫信號源的傳輸，從而導(dǎo)致人類機(jī)體對被抑制感染免疫細(xì)胞的自體免疫抑制反應(yīng)明顯減弱[9]，E6抑制酪氨酸激酶2（recombinant tyrosine kinase 2，TYK2）活性[10]、反式激活I(lǐng)型干擾素的調(diào)節(jié)因子（interferon regulatory factor 3，3IRF3）[11]，E7抑制IRF1和IRF9導(dǎo)致I型干擾素信號傳導(dǎo)減弱[12-13]。HPV引起的Th1向Th2反應(yīng)的轉(zhuǎn)變，引起白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）的分泌[14]。IL-10被認(rèn)為主要通過下調(diào)經(jīng)典型細(xì)胞分子的毒性表達(dá)途徑HLA-1并同時上調(diào)非經(jīng)典分子的毒性HLA-G表達(dá)途徑，從而有效抑制淋巴細(xì)胞中包含一定毒性的T-淋巴細(xì)胞（T-lymphocyte，CTL），自然病毒殺傷淋巴細(xì)胞（natural killer cell，NK）和毒性樹突狀淋巴細(xì)胞（dentritic cell，DC）的功能。HPV能抑制MHC-I重鏈啟動子的活性[15]，與抗原處理相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（transporters associated with antigen processing，TAP1）相互作用而阻止有效的抗原肽轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而導(dǎo)致HPV感染細(xì)胞對病毒抗原的提呈能力下降[16]。HPV感染不僅直接引起人體細(xì)胞外層表面上的MCHI這一類細(xì)胞分子的多肽表達(dá)功能降低，并且可以通過激酶抑制MCHI這一類多肽分子合成復(fù)合物將其轉(zhuǎn)運(yùn)到人體細(xì)胞外層表面，從而有效阻斷了病原肽受體到達(dá)特異性產(chǎn)生免疫效應(yīng)的細(xì)胞，造成細(xì)菌感染的細(xì)胞的機(jī)體損害和細(xì)胞殺傷。HPV病毒直接運(yùn)用人體的自身細(xì)胞免疫代謝機(jī)制和宿主細(xì)胞發(fā)生凋亡等免疫途徑直接破壞宿主淋巴細(xì)胞，使得對人體進(jìn)行宿主細(xì)胞凋亡免疫的人體CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞的凋亡數(shù)量大大減少，造成人體CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞比例明顯下降，破壞細(xì)胞免疫功能。

2 目前國內(nèi)外常用的清除HPV感染藥物

2.1 干擾素

干擾素是一種對抗機(jī)體細(xì)胞正常增殖、調(diào)控自身機(jī)體免疫、抵御各種疾病、抗感染病毒和免疫誘導(dǎo)體內(nèi)細(xì)菌正常分化等諸多方面都能起到重要促進(jìn)作用的活性葡萄球蛋白。它的主要成分是病毒及其他各種對IFN具有誘導(dǎo)性的藥物，通過對各種網(wǎng)狀身體內(nèi)皮神經(jīng)系統(tǒng)、巨噬體質(zhì)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和其他身體表皮細(xì)胞的直接刺激而分化產(chǎn)生。有研究表明干擾素能夠抑制HPV病毒復(fù)制，控制病情，進(jìn)而降低炎性因子水平，增強(qiáng)免疫力[17]。Barnard等[18]的臨床研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，IFN-α亞型蛋白表達(dá)可有效抑制HPV-16亞型E7蛋白質(zhì)的表達(dá)，進(jìn)而使這些HPV蛋白充分發(fā)揮機(jī)體抵御和對抗甲型病毒的重要功能。

2.2 咪喹莫德（imidazolamide）

咪唑莫德的抗體能夠通過Toll樣受體（tolllike receptor）來抑制或者增強(qiáng)其局部的非特異性免疫反應(yīng)，并且可以分泌IFN及白細(xì)胞介素來誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生抗病毒效應(yīng)[17]。同時，其也是一種可以激發(fā)具有特異性的T細(xì)胞作用效果來起到治療的作用。

2.3 西多福韋（cidofovir）

西多福韋是一種無環(huán)核苷磷酸酯類衍生物，具備對細(xì)胞的抑制、放射性增敏以及對抗血管產(chǎn)生等多種特殊的細(xì)胞毒性功效。西多福韋通過調(diào)節(jié)SDF-1α/CXCR4 基因的表達(dá)，影響RHO ROCK通路，從而抑制子宮頸癌細(xì)胞株中的癌蛋白E6和E7表達(dá)，以減少HPV陽性腫瘤細(xì)胞株的轉(zhuǎn)移和粘附功能，從而起到抗病毒作用。

2.4 中醫(yī)中藥

近年國內(nèi)已經(jīng)研發(fā)了多種以中藥為主要成分的復(fù)合類抗病毒制劑，具備了較好的抗病毒作用。目前用于中醫(yī)藥治療HPV病毒感染的制劑主要有以下幾種。

（1）派特靈：通過細(xì)胞的毒性相互作用從而直接抑制由于病毒導(dǎo)致瘤體的細(xì)胞增殖，引起了病變部位的上皮組織壞死或者脫落，嚴(yán)重破壞瘤體，并直接對細(xì)胞內(nèi)存活的HPV病原體進(jìn)行清除或者抑制細(xì)胞的增殖。

（2）保婦康栓：主要成分為莪術(shù)油和冰片，含有多種對抗癌癥及耐受性疾病的有效物質(zhì)。研究結(jié)果顯示，保婦康栓對HPV病毒有明顯的抑制效果[19]。通過中醫(yī)藥治療HPV病毒感染給患者在臨床上治愈復(fù)發(fā)型和持久性高危型HPV感染患者提供了一種新的方法。

2.5 靶向藥物

近年來，特異性靶向治療藥物的臨床研究逐漸走向了大眾的視野，主要集中在單克隆抗體和特異性免疫細(xì)胞這兩個種類。Vidyasagar等[20]已經(jīng)研發(fā)了一種針對桿狀表達(dá)HPV-16 Vlp的單克隆抗體，該種單克隆抗體在人群中能夠特異性地中和HPV-16，可以廣泛應(yīng)用于針對高危型HPV的持續(xù)傳播性感染疫苗。

2.6 免疫治療

免疫治療，特別是免疫檢查點(diǎn)抑制藥物，在腫瘤的治療中已經(jīng)取得了一系列突破性的技術(shù)進(jìn)展[21]。正在研究和進(jìn)行的一系列免疫學(xué)檢查對點(diǎn)抑制劑治療宮頸癌的臨床試驗(yàn)已經(jīng)接近20項(xiàng)，由于目前大多數(shù)診斷機(jī)構(gòu)啟動的時間相對較短，并且都處于試驗(yàn)的I期或II期，公布結(jié)果的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也并不多。程序性死亡受體1在口咽鱗狀細(xì)胞癌治療HPV陽性中應(yīng)用的療效顯著[22]。細(xì)胞程序性死亡-配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）的表達(dá)情況被認(rèn)為是宮頸癌患者的免疫學(xué)診斷中的重要指標(biāo)和檢測結(jié)果，PD-L1的表達(dá)陽性患者中，使用免疫治療后緩解率也并不可觀。因此，進(jìn)一步探索尋找預(yù)測子宮頸癌免疫治療療效的標(biāo)志物尤其重要，能夠進(jìn)一步促使子宮頸癌的精準(zhǔn)治療和個人化治療進(jìn)程。

2.7 紅諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架（cell wall skeleton of Nocardia red，N-CWS）

紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架（以下簡稱紅卡）是一種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，主要的成分為類脂、多糖、肽聚糖構(gòu)成。肽聚糖（PG）具有激活免疫系統(tǒng)功能的作用。N-CWS單一用藥或與手術(shù)、化療或放療聯(lián)合治療癌癥有顯著效果。研究表明，紅卡有作為CD4+T細(xì)胞增殖促進(jìn)劑、CD4+T細(xì)胞表面功能分子CD25、CD69表達(dá)促進(jìn)劑或CD4+T細(xì)胞TNF-α、IL5、IL2表達(dá)促進(jìn)劑及提高NK細(xì)胞活性的作用。崔喆等[23]的研究在體外血清學(xué)上證實(shí)N-CWS具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用，小鼠抑瘤實(shí)驗(yàn)（膀胱癌）顯示其有較好的抑瘤效果（有效率達(dá)96.5%）；部分研究表明臨床紅卡用藥能夠起到明顯作用，腔內(nèi)注射治療癌性胸、腹水有效率可達(dá)73%；在惡性黑色素瘤中，瘤旁注射N-CWS治療有效率為45.5%；膀胱癌術(shù)后使用N-CWS進(jìn)行治療，無癌生存率為66.7%[24]。紅卡在我國投入到臨床應(yīng)用中使用的時間較短，HPV感染治療的效果還沒有樣本資料進(jìn)行統(tǒng)計。潘梅欽等[25]通過分析統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅卡的轉(zhuǎn)陰率平均值為66.6%，李歡梓等[26]的研究表明紅卡的轉(zhuǎn)陰性有效率是48.57%。研究發(fā)現(xiàn)，N-CWS在TC-1及Hela細(xì)胞荷瘤小鼠腫瘤抑制上作用明顯，流式細(xì)胞學(xué)結(jié)果表明Nr-CWS可通過阻止細(xì)胞進(jìn)入DNA合成期，從而阻止DNA合成障礙，最終抑制腫瘤的快速進(jìn)展[27]。現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)分析顯示，外用一種紅色甲基諾卡氏菌進(jìn)行細(xì)胞壁黏膜骨架注射治療組的hr-HPV桿菌感染的急性轉(zhuǎn)陰發(fā)病率較嚴(yán)重的典型患者中外用干擾素治療組患者要高。但N-CWS在HSIL患者錐切后的轉(zhuǎn)歸效果的相關(guān)研究較少見，仍需進(jìn)一步探討。

3 結(jié)論

子宮頸癌發(fā)展的先決條件是高風(fēng)險HPV感染，常用HPV清除劑的藥物主要包括干擾素類藥物、咪唑莫德、西多福韋及中醫(yī)制劑的治療，近幾年來又出現(xiàn)了一系列新型的治療方法，包括特殊靶向藥物、免疫治療劑、紅卡等。進(jìn)一步探索對于治療HPV疫苗及其他具有確定療效的方法和藥物極為重要。