洪曉婷，黎昱昱

廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 普外四科，廣東 廣州 510000

0 引言

近年來腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)在臨床上迅速普及，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的顯著優(yōu)點(diǎn)受到越來越多患者的追捧，但支架相關(guān)并發(fā)癥也慢慢為大家所關(guān)注。相對于支架移位、內(nèi)漏、破裂等并發(fā)癥，支架感染較為罕見，發(fā)生率約為0.2%～0.7%[1-2]，其治療難度大，預(yù)后差[3-4]。有報(bào)道顯示，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架感染患者的死亡率高達(dá)30%～45%[5-6]，截肢率和再感染率分別達(dá)11%和2%，因此不容忽視[7]。保守治療的死亡率可高達(dá)33%～70%[8]，目前大家主要是采用再次手術(shù)切除感染支架并重建血管通路來進(jìn)行干預(yù)[9]。由于腹主動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)隔絕術(shù)后支架感染發(fā)生率低，故目前大家對其認(rèn)知較少，這對我們的臨床護(hù)理工作是一個(gè)挑戰(zhàn)。2020年9月本科收治了1例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)支架感染和內(nèi)漏的患者，予人工血管置換治療，經(jīng)過精心治療護(hù)理，病人康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

患者，男，65歲，40天前夜間因突發(fā)腹主動(dòng)脈瘤破裂于外院急診介入下行腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，因肺部感染合并急性呼吸窘迫綜合征入住ICU治療。出院后，患者反復(fù)高熱，15天前體溫最高達(dá)40.1℃，伴寒戰(zhàn)、腹脹、大小便失禁，在外院經(jīng)抗感染及調(diào)整免疫治療后好轉(zhuǎn)，近期多次解柏油樣便，治療后偶有解咖啡色樣便。20天前腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT提示“腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)漏形成”。2020年9月22日來本院就診，門診以“腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后植入物感染”收入院進(jìn)一步治療。入院時(shí)體溫37.2℃，查體：患者左下肢自介入手術(shù)后肌力下降，為1級，伴麻木感、感覺功能下降，左足垂足；骶尾部有12cm×6cm壓紅，為I期壓瘡。患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分為22分中危，ADL評分35分重度依賴，braden16評分低危。行腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，提示內(nèi)漏形成，左側(cè)腹膜后包裹性積液、積血并周圍滲出。查血CRP-干化學(xué)法：48.5mg/L，PCT檢測＜0.05ng/mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.37×109/L，血培養(yǎng)陰性。完善手術(shù)準(zhǔn)備后，在全麻下行腹主動(dòng)脈部分切除伴人工血管置換+髂動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。手術(shù)時(shí)長6h，術(shù)程順利，術(shù)后予抗感染，腹腔沖洗，抗凝等治療。腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT復(fù)查效果滿意，住院22天后順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 預(yù)防內(nèi)漏破裂

血壓升高、血壓波動(dòng)大及腹壓增加都會增加動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致內(nèi)漏破裂[10-11]?；颊呒韧鶡o高血壓病史，入院后q8h測量血壓，術(shù)前血壓127～133/85～89mmHg。指導(dǎo)患者臥床休息，避免情緒激動(dòng)等引起血壓波動(dòng)。同時(shí)，避免大幅度動(dòng)作如突然坐起、彎腰，用力咳嗽、排便等，以免增加腹壓。關(guān)注患者的疼痛情況，若突發(fā)劇烈疼痛，伴大汗，出現(xiàn)心慌無力，面色蒼白等表現(xiàn)，應(yīng)考慮內(nèi)漏破裂需立即予搶救?；颊咝g(shù)前腹部疼痛無明顯變化，未發(fā)生內(nèi)漏破裂。

2.1.2 控制感染

患者為介入術(shù)后支架感染，由于細(xì)菌容易定植在瘤壁與支架之間的腔隙，抗生素常難以達(dá)到有效的作用濃度，但能將感染局限，為手術(shù)提供條件[12-13]。患者入院后即予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉針（舒普深）3000mg q12h靜滴直至手術(shù)，每天監(jiān)測體溫4次，同時(shí)抽血監(jiān)測感染指標(biāo)。至手術(shù)日前，患者白細(xì)胞已連續(xù)3天正常，血培養(yǎng)2次陰性，提示感染得到初步控制，予行手術(shù)治療。

2.1.3 心理護(hù)理

患者是船廠退休工人，既往無特殊病史，經(jīng)濟(jì)條件尚可，此次疾病突發(fā)且病情重，伴生活自理能力下降，術(shù)后40多天來輾轉(zhuǎn)各大醫(yī)院，心理落差大難以接受。加之對疾病及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識少，抑郁緊張情緒明顯?；颊咝g(shù)前抑郁自評量表（SDS）評估顯示中度抑郁。針對這種情況，我們加強(qiáng)了患者的心理護(hù)理。除常規(guī)宣教外，向患者講解一些成功救治的病例來增強(qiáng)其對治療的信心。同時(shí)關(guān)心患者的生活需求，幫助患者完成基本生活護(hù)理。受新冠疫情的影響，醫(yī)院只允許一名家屬固定陪護(hù)，我們幫助患者利用微信視頻、打電話等方式建立起其與親屬的溝通。

2.1.4 壓瘡護(hù)理及腸道準(zhǔn)備

患者左下肢垂足，肌力下降，為1級，伴麻木感、感覺功能下降，其生活自理能力評估為重度依賴，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估為中危。骶尾部有12cm×6cm壓紅，為I期壓瘡。指導(dǎo)患者臥床休息，將其置于氣墊床，骶尾部予康惠爾透明敷料外貼保護(hù)，定期協(xié)助其翻身?；颊咝g(shù)前晚遵醫(yī)囑口服和爽行腸道準(zhǔn)備，口服瀉藥后其跌倒風(fēng)險(xiǎn)增大，我們指導(dǎo)患者在床上行大小便的同時(shí)上床欄，防止其跌倒墜床，使用便盆時(shí)動(dòng)作緩慢輕柔，防止內(nèi)漏破裂。患者入院前曾排柏油樣便，且長期使用抗凝藥物，入院后解咖啡樣便1～2次/d，量約100mL，便血程度評估屬輕度?？诜a藥后，密切觀察大便的顏色、性狀、排便的次數(shù)及量，同時(shí)關(guān)注患者生命體征及腹部情況。經(jīng)積極治療與護(hù)理，此例患者術(shù)前其骶尾部壓瘡未進(jìn)行性加重，腸道準(zhǔn)備期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 腹腔沖洗的護(hù)理

患者術(shù)后留置2條腹部傷口引流管，左側(cè)為腹腔雙套管接引流袋，右側(cè)為普通傷口引流管接負(fù)壓引流球?；颊咝g(shù)后第一天即開始遵醫(yī)囑予生理鹽水250mL bid行腹腔沖洗，目的是防止腹腔內(nèi)殘余血栓及血栓混合物堆積，再次成為細(xì)菌生長的“培養(yǎng)皿”。沖洗開始前，雙側(cè)引流裝置先清空計(jì)量，右側(cè)引流球予免負(fù)壓。在無菌操作下連接腹腔雙套管與沖洗裝置后開始沖洗，觀察沖出液的顏色、性狀，并隨沖出液情況調(diào)節(jié)好沖洗液滴速。當(dāng)引流不暢時(shí)予適當(dāng)擠壓引流管，避免管內(nèi)容物發(fā)生堵塞。該患者術(shù)后第一天的腹腔沖出液中含較多的紅色懸浮物，至術(shù)后第10天，其沖出液色清無渾濁，患者無腹脹腹痛，予停止腹腔沖洗，拔除腹腔沖洗管。

2.2.2 預(yù)防感染

抗生素治療仍是支架感染術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)，患者需要較長時(shí)間輔以抗感染治療[14]。患者術(shù)后遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉針（西力欣）1500mg bid靜滴，同時(shí)監(jiān)測體溫及感染指標(biāo)，注意保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)引流液異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后第2天患者曾出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，予改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉針（舒普深）3000mg q12h靜滴后體溫恢復(fù)正常，出院前無再發(fā)熱。指導(dǎo)患者出院后口服頭孢克洛干糖粉（希刻勞），定期復(fù)診，勿擅自停藥。

2.2.3 左下肢康復(fù)鍛煉及壓瘡護(hù)理

患者行介入手術(shù)后左下肢麻木肌力下降、感覺減退，考慮術(shù)前巨大假性動(dòng)脈瘤壓迫神經(jīng)所致。落實(shí)垂足措施，使用軟枕墊置于床尾頂壓腳板使足踝處于良肢位，協(xié)助患者行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體血流，降低靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度[15]。請神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科會診協(xié)助診治，加用營養(yǎng)神經(jīng)藥物并行針灸理療康復(fù)。同時(shí)指導(dǎo)病人配合功能鍛煉，臥床時(shí)行下肢背伸、水平屈伸、被動(dòng)按摩等鍛煉。患者能下床后，指導(dǎo)其站立，協(xié)助直腿抬高等鍛煉。骶尾部壓瘡予賽膚潤外涂保護(hù)，加強(qiáng)翻身，使用氣墊床及翻身枕，協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)。

2.2.4 監(jiān)測遠(yuǎn)端血循環(huán)及腎功能

密切觀察患者雙下肢皮溫、顏色、疼痛、感覺運(yùn)動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況[16]，以便及早識別術(shù)后下肢動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。此患者臥床時(shí)間長、高齡、手術(shù)時(shí)間長，屬VTE評估高危人群。術(shù)后抽血做好D-二聚體等凝血指標(biāo)監(jiān)測，予克賽抗凝治療，同時(shí)指導(dǎo)患者穿彈力襪，行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，盡早下床活動(dòng)，以防范靜脈血栓的發(fā)生。若患者出現(xiàn)呼吸困難、血氧低等癥狀應(yīng)警惕肺梗塞，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察患者的尿量及顏色等，記錄24小時(shí)出入量，定期檢測腎功能及尿常規(guī)。

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架感染臨床上罕見，預(yù)后差，有研究顯示約61%的支架感染發(fā)生術(shù)后3個(gè)月內(nèi)[17]。本例支架感染發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月，與報(bào)道相符。目前認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架感染可能與術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、術(shù)后腎盂腎炎或闌尾炎等炎性疾病的蔓延[18]、其他部位的潛在感染病灶[17]、原發(fā)性和繼發(fā)性AEF、炎性動(dòng)脈瘤等有關(guān)。對支架感染的診斷目前較為困難，需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。本例患者行支架術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)高熱，腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查提示內(nèi)漏形成，左側(cè)腹膜后包裹性積液、積血并周圍滲出，查血CRP-干化學(xué)法：48.5mg/L，診斷為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)支架感染。患者入院后血培養(yǎng)陰性，這可能與患者在來我院之前使用過抗生素有關(guān)。對于此類患者的護(hù)理，術(shù)前應(yīng)確保足量有效的抗生素抗感染治療，術(shù)后應(yīng)重視宣教，確保足療程服藥及定期復(fù)查。

目前國內(nèi)關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤行介入術(shù)后支架感染的護(hù)理研究不多，隨著介入治療的推廣，此類患者的護(hù)理也逐漸得到關(guān)注。如李伊娜等[19]的報(bào)道，術(shù)前予足量有效的抗生素抗感染治療，確保順利手術(shù)，術(shù)后重視傷口及引流管的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，在護(hù)理此類患者中獲得滿意的效果，值得我們借鑒。

針對本病例，研究認(rèn)為除腹主動(dòng)脈瘤行人工血管置換術(shù)圍術(shù)期的常規(guī)護(hù)理之外，對感染灶的處理是治療的關(guān)鍵點(diǎn)之一。除術(shù)中取出感染支架，行人工血管置換外，術(shù)后用雙腔引流管對腹腔進(jìn)行沖洗對感染的控制起著至關(guān)重要的作用，其護(hù)理要點(diǎn)為：①對每次沖洗液的量進(jìn)行精確的評估與登記 沖洗液的出入量應(yīng)基本相等，為確保對沖洗液的量評估準(zhǔn)確，操作前應(yīng)清空雙側(cè)引流管。當(dāng)出量明顯少于入量時(shí)，要考慮是否為血栓等堵塞了管道，因與其他腹部手術(shù)相比，人工血管置換術(shù)后腹腔可能存在大量血栓，容易堵塞管道。此外，若沖洗液殘留于腹腔，也會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于對感染的控制。當(dāng)出量明顯多于入量，且顏色較紅時(shí)，要考慮是否存在有腹腔創(chuàng)面的出血。發(fā)現(xiàn)這些情況都要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行相應(yīng)處理。②操作前應(yīng)囑患者排空膀胱，控制好沖洗液的壓力，沖洗器懸掛高度以44～75cm為宜，調(diào)節(jié)滴速60滴/min，以避免引起患者嘔吐、腹瀉等不適。③要注意沖洗液的溫度，沖洗液的溫度不宜過高，以37～39℃為宜，可增強(qiáng)沖洗效果，同時(shí)減少患者的不適感。

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架感染患者的治療難度大，死亡率高，加之此病例合并有內(nèi)漏，且行人工血管置換手術(shù)前，其合并有左下肢肌力嚴(yán)重減低和骶尾部壓瘡，這些都極大地增加了我們治療和護(hù)理的難度。經(jīng)過積極治療及護(hù)理，此例患者術(shù)后腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT復(fù)查示人工血管血流通暢，腹膜后無明顯積液。出院時(shí)患者肌力恢復(fù)到3級，壓瘡較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)（壓瘡面積從12cm×6cm縮小至10cm×5cm）。回顧此病人的護(hù)理過程，防止內(nèi)漏破裂、控制感染及心理護(hù)理是術(shù)前護(hù)理的關(guān)鍵，術(shù)后則應(yīng)做好腹腔沖洗、左下肢康復(fù)鍛煉及壓瘡的護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察及并發(fā)癥防護(hù)。