術(shù)前單球呼吸訓(xùn)練器的使用對(duì)單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)病人術(shù)后生理指標(biāo)的影響

陳曉瑜，羅曉琴，謝敏儀，朱 睿，張 星

目前肺癌發(fā)病率和死亡率居我國(guó)各類腫瘤首位，嚴(yán)重危害人們的身心健康，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是目前治療早中期肺癌有效的微創(chuàng)手術(shù)之一[1]，這種微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用雖然可明顯減少肺癌病人的手術(shù)創(chuàng)傷，但仍然因受到胸腔鏡手術(shù)操作、氣管插管等多種因素的刺激，導(dǎo)致病人出現(xiàn)術(shù)后疼痛、體力下降、咳嗽能力減弱不能及時(shí)將痰液咳出以及低氧血癥、呼吸頻率增快、情緒低落等生理和心理上的不舒適感，嚴(yán)重影響病人術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，如何減輕病人術(shù)后疼痛和不適，提高病人術(shù)后的舒適度及病人的咳嗽能力，促進(jìn)痰液盡早排出，使病人盡早下床活動(dòng)，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)快速康復(fù)，已成為臨床護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)。已有研究和指南表明，肺癌病人圍術(shù)期借助呼吸訓(xùn)練器加強(qiáng)呼吸功能鍛煉可以減輕病人術(shù)后疼痛，增強(qiáng)病人舒適度，提高心肺耐力，有利于術(shù)后的快速康復(fù)[3-4]。而呼吸訓(xùn)練器分容積導(dǎo)向型和流速導(dǎo)向型，既往關(guān)于流速導(dǎo)向型三球式呼吸訓(xùn)練器在肺癌手術(shù)病人圍術(shù)期的應(yīng)用效果已有大量研究，但關(guān)于容量型的單球呼吸訓(xùn)練器在單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)病人圍術(shù)期應(yīng)用的相關(guān)研究報(bào)道還很少。實(shí)際上美國(guó)呼吸治療師協(xié)會(huì)關(guān)于呼吸訓(xùn)練器的臨床應(yīng)用指南[5]建議胸部手術(shù)病人使用容量型呼吸訓(xùn)練器(B級(jí)建議)，因此本研究通過(guò)一些客觀指標(biāo)探討術(shù)前使用單球呼吸訓(xùn)練器對(duì)單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)病人術(shù)后24 h舒適度及生理指標(biāo)的影響，旨在為改善肺癌手術(shù)病人術(shù)前呼吸功能鍛煉效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年1月—2021年12月選取中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院胸外科收治的實(shí)施單孔胸腔鏡手術(shù)的肺癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為肺癌，年齡在40～70歲；②采取單孔胸腔鏡下單肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞癌Ⅰ～Ⅲ期病人；③入院時(shí)肺功能測(cè)定每分鐘最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)>50%，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)>50%；④能進(jìn)行有效溝通；⑤術(shù)前使用單球呼吸訓(xùn)練器達(dá)5 d且自愿加入本研究，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并肺炎、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病(COPD)；②既往有嚴(yán)重外傷及胸部手術(shù)史；③有其他臟器功能不全或嚴(yán)重器質(zhì)性病變；④無(wú)法有效進(jìn)行深呼吸。退出標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中改變手術(shù)方式者；②研究期間不配合者；③中途不愿意繼續(xù)本研究者。本研究共納入161例病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組80例與觀察組81例。觀察組中1例病人因術(shù)中改變手術(shù)方式予以剔除,實(shí)際納入80例；對(duì)照組中2例病人因中途不愿意繼續(xù)參與本研究予以剔除，實(shí)際納入78例；最終本研究共納入158例病人。兩組病人年齡、性別、術(shù)前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、術(shù)前疼痛評(píng)分、癌癥類型和分期、合并癥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》法則。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 采用寧波貝斯美德醫(yī)用器械有限公司生產(chǎn)的單球呼吸訓(xùn)練器(浙甬食藥監(jiān)械生產(chǎn)備20150085)，型號(hào)：TB-93500，容量5 000 mL。包括聚苯乙烯(PS)主體、丙烯腈-丁二烯-苯乙烯共聚物(ABS)球、乙烯-醋酸乙烯酯共聚物(EVA)延長(zhǎng)管、聚丙烯(PP)咬嘴。根據(jù)亞洲人的肺功能數(shù)據(jù)量身設(shè)計(jì)，具有簡(jiǎn)單便捷、量化、可視化、精準(zhǔn)化的特點(diǎn)。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組除呼吸訓(xùn)練方法不同外，手術(shù)方式及圍術(shù)期護(hù)理方法、治療方法相同，術(shù)后均采用靜脈止痛泵止痛。

1.2.2.1 對(duì)照組 在肺癌病人常規(guī)護(hù)理和健康宣教基礎(chǔ)上，制定術(shù)前呼吸訓(xùn)練計(jì)劃表，入院第2天督促病人按照呼吸訓(xùn)練計(jì)劃表進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽等呼吸訓(xùn)練，方法如下。①縮唇呼吸：用鼻深吸氣后嘴唇半閉呈口哨狀緩慢呼出氣體，每次10 min，每日2次。②腹式呼吸：病人取坐位或臥位，左手輕按腹部，右手放在胸部，吸氣時(shí)腹部盡量鼓起，呼氣時(shí)腹部盡量?jī)?nèi)收，每次10 min，每日2次。③有效咳嗽：暴發(fā)性咳嗽，即指導(dǎo)病人做深吸氣，稍屏氣后突然發(fā)聲，在高壓下迅速將痰液從氣道內(nèi)排出，每組30次，每日2組。小聲咳嗽，即先指導(dǎo)病人輕聲咳嗽幾次，然后深吸氣并屏氣2 s或3 s，再用力咳嗽1次，使痰液從底端氣道移向較大的氣管內(nèi)。

1.2.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上入院第2天指導(dǎo)病人使用單球呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。方法如下：①評(píng)估、詢問(wèn)，根據(jù)病人的身高、年齡、性別設(shè)定目標(biāo)值，使用時(shí)使病人處于放松的舒適坐位；②將折疊軟管的一端連接到過(guò)濾器，將主體腔旁黃色水平指示器滑動(dòng)到指定的參考值位置；③平靜呼出肺內(nèi)的空氣，用嘴含住吸氣U型咬嘴，并用雙唇夾緊以防止吸氣時(shí)空氣外溢；④緩慢、持續(xù)吸氣，保持黃色小球在笑臉指示標(biāo)識(shí)的位置；活塞緩慢提升，盡量使活塞升到目標(biāo)刻度；當(dāng)不能再吸入更多氣體時(shí)保持吸氣狀態(tài)停頓2 s或3 s，檢查活塞達(dá)到的刻度；⑤松開吸管，平靜呼氣，待黃色大球下降至底部，再重復(fù)以上操作。三餐后半小時(shí)各鍛煉1次，每次20 min，每日3次。

1.2.3 質(zhì)量控制 采用單盲設(shè)計(jì)，在病人入院時(shí)告知其入院第2天便開始進(jìn)行呼吸功能鍛煉，呼吸功能鍛煉由我科多學(xué)科組成的肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)中的康復(fù)科技師在病房?jī)?nèi)指導(dǎo)完成?？祻?fù)科技師均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)并考核合格，負(fù)責(zé)對(duì)納入研究的病人及其家屬進(jìn)行呼吸功能鍛煉相關(guān)健康教育，處理和解答呼吸功能鍛煉過(guò)程中遇到的問(wèn)題，保證訓(xùn)練的規(guī)范和質(zhì)量。每日由1名護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)床位安排，保證研究對(duì)象不在同一病房。研究者本人全程負(fù)責(zé)收集全部資料。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疼痛、舒適度[6-7]：采用視覺(jué)模擬量表(VAS)聯(lián)合數(shù)字評(píng)分量表來(lái)評(píng)估病人的疼痛、舒適度。疼痛VAS評(píng)分中0分表示完全不痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為疼痛難以忍受；舒適度VAS評(píng)分中0分代表極度不舒適，10分代表極度舒適，以1分為單位遞增；責(zé)任護(hù)士記錄兩組病人術(shù)后24 h內(nèi)安靜狀態(tài)下、深呼吸時(shí)、有效咳嗽時(shí)VAS疼痛評(píng)分，各記錄1次。②第一口血痰咳出的時(shí)間：責(zé)任護(hù)士記錄兩組病人術(shù)后第一口血痰咳出的時(shí)間。③血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)：責(zé)任護(hù)士記錄兩組病人術(shù)前24 h及術(shù)后24 h SpO2、RR，術(shù)前1 d每隔8 h 1次，記錄3次，術(shù)后從入病房起記錄1次，之后每隔8 h 1次，記錄2次，共3次，取平均值。④術(shù)后吸氧時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間：責(zé)任護(hù)士記錄兩組病人術(shù)后吸氧時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間。

2 結(jié)果

表2 兩組病人術(shù)后第一口血痰咳出時(shí)間、吸氧時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間比較 單位：h

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后24 h SpO2與RR比較

表4 兩組病人術(shù)后24 h內(nèi)安靜狀態(tài)下、深呼吸時(shí)、有效咳嗽時(shí)疼痛評(píng)分與舒適度評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 術(shù)前單球呼吸訓(xùn)練器的使用有助于促進(jìn)肺癌病人術(shù)后盡早將第一口血痰排出，增加病人舒適感 單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)目前已成為早中期非小細(xì)胞癌有效的微創(chuàng)手術(shù)之一，部分肺葉切除對(duì)肺組織有損傷，使得術(shù)后分泌物增多，同時(shí)因?yàn)樾厍荤R手術(shù)操作、氣管插管、麻醉鎮(zhèn)痛等多種因素影響，導(dǎo)致病人術(shù)后咳嗽能力減弱使病人不能及時(shí)將痰液排出，易引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。研究表明，為降低胸部手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前有必要教會(huì)病人肺擴(kuò)張如深呼吸、咳嗽、誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練等方法[8-9]。誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練可采用呼吸訓(xùn)練器(又稱誘發(fā)肺量計(jì),incentive spirometry,IS)來(lái)指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。美國(guó)呼吸治療師協(xié)會(huì)關(guān)于呼吸訓(xùn)練器的臨床應(yīng)用指南[5]建議胸部手術(shù)病人使用容量型呼吸訓(xùn)練器(B級(jí))，本科室使用的寧波貝斯美德醫(yī)用器械有限公司生產(chǎn)的容量型單球呼吸訓(xùn)練器通過(guò)讓病人模擬自然深長(zhǎng)的呼吸，采取持續(xù)的最大吸氣努力，使病人胸腔內(nèi)壓力(Ppl)減少達(dá)到增加肺容量的方法來(lái)改善吸氣肌肉性能和咳嗽，促進(jìn)氣道清除能力，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺不張。結(jié)果顯示，術(shù)后第一口血痰咳出時(shí)間明顯早于對(duì)照組(P<0.001)，說(shuō)明此種呼吸器的訓(xùn)練能夠增加病人呼吸肌的力量，提升胸腹部呼吸肌的整體協(xié)調(diào)性，有利于術(shù)后早期有效咳嗽和排痰。早期咳嗽咳痰可以提高氣道清理分泌物的能力，從而改善肺功能，這與Dos Santos等[10]的研究結(jié)果一致。病人經(jīng)過(guò)術(shù)前最大吸氣的深呼吸訓(xùn)練后，術(shù)后能更早地進(jìn)入角色，幫助病人打開支氣管，及時(shí)地將呼吸道血性分泌物排除，促進(jìn)肺的膨脹，保持呼吸道的通暢，從而避免了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，增加病人的舒適感。王萍等[11-12]的研究表明，術(shù)前呼吸訓(xùn)練器的使用可以增強(qiáng)病人術(shù)后體力，利于病人術(shù)后排痰，提高病人治療效果。

3.2 術(shù)前單球呼吸訓(xùn)練器的使用有助于提高病人術(shù)后SpO2，降低呼吸頻率，縮短吸氧時(shí)間 已有研究表明，術(shù)前運(yùn)用深呼吸訓(xùn)練器對(duì)病人進(jìn)行有針對(duì)性的呼吸訓(xùn)練，可以增加病人呼吸肌的力量，使胸廓及肺泡得到充分?jǐn)U張，避免肺泡塌陷，提高肺泡的攝氧能力，從而降低病人的呼吸頻率[13]。肺擴(kuò)張治療模式都是通過(guò)增加跨肺壓(PTP)梯度來(lái)增加肺容量?？绶螇?肺泡壓力(Palv)-胸腔內(nèi)壓力，在所有其他條件不變的情況下，PTP梯度越大，肺泡擴(kuò)張?jiān)蕉?。本研究使用的單球呼吸?xùn)練器就是通過(guò)病人自發(fā)的深吸氣來(lái)降低胸腔內(nèi)壓力，增加跨肺壓梯度，提高肺部順應(yīng)性，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，增加有效通氣，改善肺功能，提高術(shù)后血氧飽和度，從而降低呼吸頻率，有助于提高病人對(duì)手術(shù)的耐受性。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后24 h內(nèi)SpO2高于對(duì)照組、RR低于對(duì)照組。提示術(shù)前使用單球呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉對(duì)于提高病人術(shù)后SpO2、降低呼吸頻率有臨床意義，與Wada等[14]的研究結(jié)果一致。呼吸訓(xùn)練器能夠促進(jìn)病人呼吸相關(guān)肌群共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，提高呼吸肌活動(dòng)耐受力，擴(kuò)張肺泡容積，提高肺泡攝氧能力，改善通氣/血流比例，從而減少低氧血癥的發(fā)生。施慶彤等[15]的研究表明，術(shù)前使用呼吸訓(xùn)練器可有效降低呼吸頻率，提高術(shù)后氧合指數(shù)，從而減少病人術(shù)后吸氧帶管時(shí)間，促進(jìn)病人及早下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)前單球呼吸訓(xùn)練器的使用有助于減輕病人術(shù)后疼痛，提高病人舒適感，促使病人術(shù)后早期下床活動(dòng) 單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用雖然可明顯減少肺癌病人的手術(shù)創(chuàng)傷，使疼痛更輕[16]，但病人依然受到胸腔鏡手術(shù)操作、氣管插管等多種不良因素的刺激，術(shù)后病人仍然存在疼痛，部分病人疼痛較嚴(yán)重。病人因疼痛不適，不敢用力咳嗽、下床活動(dòng)，甚至情緒低落，不愿意進(jìn)行呼吸功能鍛煉，影響術(shù)后的快速康復(fù)[17]。術(shù)后疼痛減弱了病人術(shù)后深呼吸和咳嗽排痰的力度，從而增加了肺部感染、肺不張等呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率[18]。因此，術(shù)前采取一些預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施對(duì)病人術(shù)后是非常有必要的。本研究中采用的舒適度視覺(jué)模擬量表已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[19-20]。單球呼吸訓(xùn)練器根據(jù)病人的身高、年齡、性別按主體腔的刻度指示設(shè)定容量目標(biāo)值，病人可直接看到自己練習(xí)的效果和進(jìn)度，可訓(xùn)練病人緩慢而均勻地用力深吸氣，便于控制吸氣速度和容量。其可視化、精準(zhǔn)化設(shè)置的深慢吸氣模式可使病人胸廓充分?jǐn)U張。本研究結(jié)果顯示，兩組肺癌病人術(shù)后24 h安靜狀態(tài)下、深呼吸時(shí)、有效咳嗽時(shí)疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，舒適度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.001)。提示單球呼吸訓(xùn)練器的使用具有一定的臨床效果。使用單球呼吸訓(xùn)練器鼓勵(lì)病人發(fā)揮其呼吸肌最大收縮潛能的方法來(lái)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，可以提高病人呼吸肌的運(yùn)動(dòng)耐力與肌力[21]，使病人術(shù)后能夠自主支配呼吸肌活動(dòng)，降低呼吸肌做工時(shí)對(duì)氧氣不必要的消耗，提高呼吸肌的運(yùn)動(dòng)效率，從而減輕病人術(shù)后疼痛感，提高病人的舒適度。

4 小結(jié)

單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)病人術(shù)前使用單球呼吸訓(xùn)練器可有效降低病人術(shù)后疼痛，提高病人術(shù)后舒適度，促進(jìn)術(shù)后第一口血痰排出，提高術(shù)后SpO2，降低呼吸頻率，縮短吸氧時(shí)間，使病人提早下床活動(dòng)，從而預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。本研究還存在一定的局限性，使用視覺(jué)模擬評(píng)估法評(píng)估胸部手術(shù)病人舒適狀況，方法雖然簡(jiǎn)便易行，容易讓病人理解，但只能大概評(píng)估病人的舒適程度，不能多方面反映病人的舒適變化，其可信度有待于更多驗(yàn)證。因此，制訂適合我國(guó)胸外科病人的圍術(shù)期舒適狀況量表，并驗(yàn)證其可行性，將是我們下一步的研究方向。