曹云霞， 袁蘭， 張佩玲

隨著剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)兒的不斷增多，越來越多的母嬰分離產(chǎn)婦無法及時進行母乳喂養(yǎng)[1]。由于產(chǎn)后住院時間通常較短，獲得專業(yè)康復(fù)護理的支持力度較弱，產(chǎn)婦無法進行科學(xué)的母乳喂養(yǎng)，對產(chǎn)婦康復(fù)和新生兒正常身心發(fā)育均不利。產(chǎn)婦出院后居家更加不能及時有效獲得專業(yè)護理服務(wù)，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為一種新型的護理管理模式應(yīng)運而生[2]。它是指在醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式，主要借助電話、短信、QQ、微信等為出院患者或者罹患疾病行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)，即居家護理服務(wù)，但缺乏強有力的平臺監(jiān)管，不能有效解決慢性病人群或其他特殊人群的院外照護需求[3-4]。國內(nèi)現(xiàn)有的技術(shù)平臺有“U護”、“醫(yī)護到家”、“金牌護士”、“健護寶”等，患者注冊后即可在平臺下單，護理人員接單成功后便可到患者家為其提供專項護理服務(wù)[5-6]。2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)試點”工作的通知》及相關(guān)方案，對規(guī)范具體的護理管理措施指明了方向。互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)在母嬰分離產(chǎn)婦中的應(yīng)用經(jīng)驗尚少，特別是對母嬰分離的初產(chǎn)婦，因此，本研究分析“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”對促進母嬰分離初產(chǎn)婦正常泌乳的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年12月本院母嬰分離的初產(chǎn)婦共80例為研究對象。納入標(biāo)準：①正常妊娠且為初產(chǎn)婦；②產(chǎn)后母嬰分離時間至少3 d；③產(chǎn)后可泌乳；④積極配合本研究并簽署研究同意書。排除標(biāo)準：①經(jīng)產(chǎn)婦；②拒絕母乳喂養(yǎng)或有母乳喂養(yǎng)禁忌證者；③存在產(chǎn)后嚴重并發(fā)癥者。根據(jù)入院時間將其分為兩組，其中2020年收治的產(chǎn)婦納入對照組，2021年收治的產(chǎn)婦納入觀察組，各40例。其中，對照組年齡25～36歲，平均(30.2±4.7)歲；孕周35～38周，平均(37.0±1.5)周；剖宮產(chǎn)25例；大專及以上文化20例；主要照護者：配偶11例，父母21例，公婆8例；新生兒出生體重2.6～3.3 kg，平均(3.0±0.4)kg；母嬰分離時間5～13 d、平均(9.5±2.4)d。觀察組年齡24～35歲，平均(29.6±4.8)歲；孕周34～38周，平均(36.5±1.6)周；剖宮產(chǎn)28例；大專及以上文化18例；主要照護者：配偶8例，父母22例，公婆10例；新生兒出生體重2.5～3.2 kg，平均(2.9±0.5)kg；母嬰分離時間6～15 d、平均(10.3±2.6)d。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(2019-P4-N21)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)母嬰喂養(yǎng)護理管理，主要包括在院期間對母嬰分離的初產(chǎn)婦進行心理疏導(dǎo)，預(yù)防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，指導(dǎo)其排乳技巧，可手動或者采用吸奶器進行，使其及時排空乳汁；出院前發(fā)放健康宣傳手冊，向產(chǎn)婦及家屬講解產(chǎn)后康復(fù)注意事項、預(yù)防急性乳腺炎、替代母乳的喂養(yǎng)途徑等。

觀察組應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)模式，主要包括以下4個方面。

1.2.1 成立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”干預(yù)小組 由護士長擔(dān)任組長，小組成員包括培訓(xùn)師、?？谱o士、產(chǎn)科護士等。由工作經(jīng)驗豐富、擁有母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)證的護士擔(dān)任培訓(xùn)師，對小組成員進行理論和實踐培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)的理念、形式、內(nèi)容和護理注意事項；組長負責(zé)日常工作監(jiān)督、工作安排，定期組織護理技能考核，并根據(jù)考核結(jié)果評估小組成員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，通過獎懲制度激發(fā)小組成員工作責(zé)任感和積極性；護理人員通過互聯(lián)網(wǎng)平臺為患者建立電子健康檔案、制作健康宣教視頻、音頻等。

1.2.2 搭建互聯(lián)網(wǎng)管理平臺 在研究開始前，首先聘請專業(yè)工程師設(shè)計互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用平臺，力求操作簡單、界面清晰，滿足個性化需求。2020年12月開放該平臺，采用邀請碼注冊制，僅對研究對象及相關(guān)護理人員開放。有護理需求的初產(chǎn)婦或家屬進行簡單注冊和信息填寫后，通常1 d內(nèi)即可得到答復(fù)，由專業(yè)護理人員提供上門服務(wù)，服務(wù)結(jié)束后可由初產(chǎn)婦或家屬對其進行質(zhì)量滿意度評估，還可以提供寶貴意見。

1.2.3 上門護理服務(wù) 產(chǎn)婦出院居家期間，秉承“專業(yè)、高效、人性化”的服務(wù)宗旨，不僅要針對初產(chǎn)婦的具體情況提供專業(yè)化、個性化的服務(wù)項目，還要向初產(chǎn)婦和家屬進行康復(fù)護理知識宣教，手把手指導(dǎo)自護技巧。對待母嬰分離初產(chǎn)婦要細心，理解其母嬰分離的痛苦，要將母嬰分離的必要性和優(yōu)點向其講清楚，起到緩解初產(chǎn)婦焦慮的效果。同時，指導(dǎo)產(chǎn)婦和家屬建立正確的母乳喂養(yǎng)觀念，在渡過分離期后可及時過渡到正常母乳喂養(yǎng)，對產(chǎn)婦和新生兒均意義重大。

1.2.4 質(zhì)量持續(xù)改進 提供上門護理服務(wù)時需盡量滿足不同初產(chǎn)婦的康復(fù)意愿和特殊需求，促進其正常泌乳并盡快渡過產(chǎn)褥期，并將服務(wù)項目細化，溝通到位并講解清楚，避免產(chǎn)生誤會和矛盾，對服務(wù)不到之處允許產(chǎn)婦和家屬及時提出，并根據(jù)情況進行合理整改以保證上門服務(wù)的高質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦納入本研究后，均干預(yù)1個月，比較兩組初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的依從性和認知程度、初次泌乳時間和平均每天泌乳量、產(chǎn)褥期并發(fā)癥(包括產(chǎn)后抑郁、泌乳不暢和乳腺炎、惡露和出血、營養(yǎng)不良)以及護理質(zhì)量滿意度。其中，血液中白蛋白水平≤35 g/L即為營養(yǎng)不良，依從性、認知程度和護理質(zhì)量滿意度均采用調(diào)查問卷的方式，參考相關(guān)文獻設(shè)計調(diào)查問卷[7-8]，經(jīng)小樣本預(yù)調(diào)查計算問卷的信度和效度，達到80%方可滿足調(diào)查的要求。調(diào)查過程中不誘導(dǎo)、不代填，保證結(jié)果的可信度。

表1 兩組母乳喂養(yǎng)的依從性與認知程度的比較(n=40)

1.3.1 依從性調(diào)查表 主要包含遵醫(yī)程度(30分)、自護能力(30分)和問題訴求(40分)3個維度，得分90～100分為良好，70～89分為一般，≤69分為較差。總依從性=(良好+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 認知程度調(diào)查表 包括采乳知識(5個條目)、技能(5個條目)、舒適度(5個條目)3個維度，各條目滿分為2分，各維度滿分均為10分，該量表滿分為30分，分值越高表示認知程度越好。

1.3.3 護理質(zhì)量滿意度調(diào)查表 主要評估護理態(tài)度(5個條目)、專業(yè)技能(5個條目)、護理項目(5個條目)和問題答疑(5個條目)4個維度，各條目為1～5分，各維度總分均為25分，該量表總分100分，得分80～100分為十分滿意，60～79分為一般滿意，40～59分為不滿意，≤39分為十分不滿意。總滿意度=(十分滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組母乳喂養(yǎng)的依從性與認知程度的比較

與對照組相比，觀察組母乳喂養(yǎng)的依從性顯著提高，母乳喂養(yǎng)認知程度的各維度評分均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組初次泌乳時間和平均每天泌乳量的比較

與對照組相比，觀察組初產(chǎn)婦初次泌乳時間提前，平均每天泌乳量增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組初產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期并發(fā)癥比較

觀察組初產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組護理質(zhì)量滿意度的比較

觀察組護理質(zhì)量滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”對母嬰分離初產(chǎn)婦泌乳的影響

母嬰分離后,產(chǎn)婦的乳房無法得到及時吮吸，造成泌乳素分泌減少，誘發(fā)乳房腫脹、泌乳時間延長；而已分泌的乳汁由于不能及時排空，易淤積堵塞乳腺管，引起乳房脹痛，最終引起母乳分泌量減少，對新生的生長發(fā)育造成負面影響。初產(chǎn)婦在分娩后，母嬰分離使其難以進入母親角色，在對嬰兒的擔(dān)心、思念等心理的影響下，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，進一步對泌乳產(chǎn)生影響。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”應(yīng)用于初產(chǎn)婦母嬰分離能夠?qū)崿F(xiàn)院內(nèi)護理向家庭護理的延伸，使產(chǎn)婦通過互聯(lián)網(wǎng)平臺獲取母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，不僅能夠第一時間解答產(chǎn)婦關(guān)于母乳喂養(yǎng)的疑惑，使其了解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，還能提供上門服務(wù)，并通過專業(yè)的護理技術(shù)緩解初產(chǎn)婦內(nèi)心的焦慮，最大限度滿足產(chǎn)婦對醫(yī)療服務(wù)的需求；同時通過科學(xué)的健康宣教糾正初產(chǎn)婦和家屬錯誤的喂養(yǎng)觀念，促使乳汁正常分泌[9]。通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有助于提高初產(chǎn)婦新生兒照護知識與技能，并根據(jù)產(chǎn)婦現(xiàn)階段的實際情況進行指導(dǎo)，傳授正確的哺乳方式與姿勢、乳房按摩和擠奶方法，按需哺乳，增強產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心，提高母乳喂養(yǎng)率。

表2 兩組初產(chǎn)婦初次泌乳時間和平均每天泌乳量的比較

表3 兩組初產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期并發(fā)癥比較[例(%)]

表4 兩組護理質(zhì)量滿意度的比較[例(%)]

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的不足

由于互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)還處于發(fā)展初期，尚存不足。首先，該平臺為我院自主搭建，受開發(fā)條件制約，平臺穩(wěn)定性還有待提高；其次，護理人員為患者提供居家上門服務(wù)時，其自身人身安全及醫(yī)療安全還存在一定隱患；此外，在該護理模式下，患者需要付出高昂的醫(yī)療服務(wù)費用且無法通過醫(yī)保報銷，因此，經(jīng)濟條件并不寬裕的產(chǎn)婦更愿意選擇到醫(yī)院復(fù)查，限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作的推進[10]；最后，擁有母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)證的護士缺口較大，增加相關(guān)護理人員培養(yǎng)難度。因此，我們提出以下建議：①將政府監(jiān)管和學(xué)會指導(dǎo)相結(jié)合，快速出臺“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的相關(guān)政策及服務(wù)監(jiān)管，統(tǒng)一互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)平臺，將系統(tǒng)與醫(yī)院電子病歷對接，實現(xiàn)信息互通，提高效率；確定服務(wù)項目和收費標(biāo)準，制定操作技術(shù)標(biāo)準、上門服務(wù)規(guī)范等，積極推動上門與資料服務(wù)納入醫(yī)保范疇；積極發(fā)動各級醫(yī)院符合條件的護士注冊到統(tǒng)一平臺，組織集中培訓(xùn)、考核，持證上崗，保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理同質(zhì)化、標(biāo)準化。②組建居家護理人才庫，對符合資質(zhì)的護士完成平臺注冊、備案，簽約“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”勞務(wù)分配協(xié)議，參加崗前培訓(xùn)[11-12]。③建立區(qū)域化居家護理模式，確立具有居家服務(wù)能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，授權(quán)建立居家護理服務(wù)站；二級以上醫(yī)院與其服務(wù)站對接，開展會診、上轉(zhuǎn)患者接收工作；三級甲等醫(yī)院作為主導(dǎo)醫(yī)院，提供人才培養(yǎng)、質(zhì)量監(jiān)控、疑難會診等技術(shù)支撐。