狄 靜，李 楠，劉世茸，李嬋嬋

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）是指不孕患者在輔助生殖促排卵過程中，卵巢對(duì)外源性促性腺激素（gonadotropin，Gn）刺激反應(yīng)較差，使所獲得的卵泡數(shù)量少、質(zhì)量差，血雌激素峰值低、Gn 用量多、周期取消率高和臨床妊娠率低的一種病理狀態(tài)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有9%～24%的不孕癥婦女發(fā)生卵巢低反應(yīng)，其中卵巢低反應(yīng)女性的臨床妊娠率僅為2%～18%［2］。目前，POR 發(fā)病機(jī)制尚不明確，公認(rèn)的原因是由于年齡、遺傳與自身免疫性因素、醫(yī)源性因素等導(dǎo)致的女性卵巢儲(chǔ)備功能下降［3］。西醫(yī)主要通過增加Gn 劑量，及時(shí)調(diào)整促排卵方案，或添加生長(zhǎng)激素、雌激素等藥物預(yù)處理來治療POR。但有研究［4］顯示，無(wú)論是增加Gn 用量、調(diào)整促排卵方案亦或是添加輔助用藥進(jìn)行預(yù)處理，均無(wú)顯著臨床療效，且副作用較大。因此，POR 作為影響輔助生殖助孕成功的主要原因之一，已成為生殖醫(yī)學(xué)中的熱點(diǎn)與難點(diǎn)問題。

1 中醫(yī)對(duì)卵巢低反應(yīng)的認(rèn)識(shí)

卵巢低反應(yīng)依據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸為“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“血枯”“經(jīng)斷前后諸證”“不孕癥”等范疇［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子不孕多與月經(jīng)有關(guān)，月經(jīng)調(diào)和是卵巢生理功能正常的基礎(chǔ)，也是孕育的先決條件［5］。“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)，同時(shí)又受“腎-天癸-沖任－胞宮”生殖軸及臟腑氣血活動(dòng)的調(diào)節(jié)。腎藏精，主生殖，生殖系統(tǒng)及其相關(guān)組織器官的功能均由腎所主。中醫(yī)“腎主生殖”理論與卵巢低反應(yīng)性不孕密切相關(guān)。

2 “腎主生殖”相關(guān)理論依據(jù)

2.1 “腎主生殖”與腎精腎為先天之本，人體生命之本原，生殖的根本在于腎?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎精是一身之精分布于腎的部分，由受之于父母的生命物質(zhì)即先天之精為主體與水谷精微即后天之精相融合而成的精微物質(zhì)，是腎主生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)。人體生殖功能的出現(xiàn)、成熟及衰退，都與腎中精氣的盛衰密切相關(guān)。若腎中精氣充足，則生殖功能健旺；腎中精氣虧虛，則生殖功能異常。

2.2 “腎主生殖”與臟腑、氣血腎為五臟陰陽(yáng)之本，腎陰是一身陰氣之源，腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣之根。腎藏精，精化氣，腎氣所分之腎陰與腎陽(yáng)共同推動(dòng)和調(diào)控人體的生長(zhǎng)發(fā)育，使人具備生殖能力。而腎中精氣分屬于人體一身之精，其主要來源于五臟，臟腑氣血調(diào)暢是腎中精氣充足的保障。如《素問·上古天真論篇》中所述，腎受藏五臟之精氣，若五臟精氣充盈，則腎有所稟受，腎精方能瀉于外，陰陽(yáng)和合而使人有子。因此，生殖雖由腎所主，同時(shí)也與他臟相關(guān)，且尤以心、肝、脾關(guān)系密切。

月經(jīng)的產(chǎn)生標(biāo)志著女性生殖功能的成熟，而源自臟腑之氣血是化生月經(jīng)的主要物質(zhì)。只有臟腑功能調(diào)和，氣血充沛，血海按時(shí)滿盈，經(jīng)事如期，機(jī)體的生殖功能才能保持正常。心藏神為五臟六腑之大主，統(tǒng)帥全身各臟腑生理活動(dòng)，女子排卵、行經(jīng)等生殖活動(dòng)亦受心主神志所調(diào)控；心主血脈，其通過胞脈與胞宮相通，心氣充沛則血脈流暢，胞宮有所養(yǎng)，月事如常。肝藏血，主疏泄，通過調(diào)節(jié)血量，使氣血下注于胞宮，并參與月經(jīng)周期、經(jīng)期的調(diào)節(jié)，使胞宮藏泄有序；精藏于腎，血藏于肝，精血同源于水谷精微，且能相互轉(zhuǎn)化滋生，同為月經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾主統(tǒng)血，脾氣健運(yùn)則統(tǒng)攝有權(quán)，血循常道而經(jīng)調(diào)；脾胃化生氣血，為“后天之本”，腎主藏精，為“先天之本”，脾主運(yùn)化有賴于腎中精氣的資助和調(diào)節(jié)，腎中所藏先天之精亦賴脾胃運(yùn)化水谷精微的不斷充養(yǎng)及培育，方能轉(zhuǎn)化為臟腑之精，以備機(jī)體所需和生殖繁衍所用。故脾胃氣血旺盛，精血充盈，腎有所藏而生殖功能旺盛。

2.3 “腎主生殖”與女性生殖軸《素問·上古天真論篇》中記述了腎中精氣由盛至衰的演變過程，表明女性的生殖生理與腎中精氣、天癸、沖脈、任脈及胞宮密切相關(guān)。羅元?jiǎng)P依據(jù)該論述創(chuàng)立了“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，并提出該生殖軸是調(diào)節(jié)女性生殖功能的核心，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）調(diào)節(jié)女性生殖功能的機(jī)理大致相同［6］。

對(duì)于女性而言，月經(jīng)調(diào)和是其生殖功能正常的表現(xiàn)，而月經(jīng)的潮與止以及規(guī)律行經(jīng)均與女性生殖軸密不可分。腎為天癸之源、沖任之本，主導(dǎo)調(diào)控女性生殖軸從而主導(dǎo)月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)。腎中精氣充沛到一定程度則化生“天癸”，即天癸來源于先天之精，并藏之于腎，在腎中精氣不斷充盛和后天水谷精微的共同滋養(yǎng)下化生并逐漸趨于成熟而泌至。天癸主要作用于沖任與胞宮，促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖，并主宰月經(jīng)的潮與止。任脈為“陰脈之?！保魉救梭w精、血、津液；沖脈為“十二經(jīng)脈之海”，聚五臟六腑之血。天癸充盛則任脈所司精、血、津液旺盛、充沛，沖脈在其作用下聚臟腑之血，沖任二脈相資，共同作用于胞宮，則月經(jīng)來潮。因此，對(duì)婦女來說，腎氣旺盛，天癸充盈，沖任二脈通盛，胞宮滿盈，則“月事以時(shí)下”，生殖功能如常；腎氣衰，天癸竭，沖任虛衰，則月事斷，生殖功能衰退。當(dāng)腎、天癸、沖任三者調(diào)和于胞宮，機(jī)體才能夠產(chǎn)生月經(jīng)和發(fā)揮正常的生殖功能。

可見，腎主生殖功能的正常發(fā)揮與腎中精氣充足、各臟腑氣血調(diào)暢、“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的平衡協(xié)調(diào)密不可分。凡各種因素導(dǎo)致腎中精氣虧虛、臟腑氣血失常以及生殖軸平衡失調(diào)均可引起女性生殖功能異常，影響卵巢生理功能，導(dǎo)致在促排卵過程中卵巢低反應(yīng)的發(fā)生。

3 卵巢低反應(yīng)的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，本病的病位在卵巢，病因包括腎虛、肝郁、痰濕、血瘀；病機(jī)以脾腎兩虛、肝郁血虛、沖任瘀阻為主。

相關(guān)記載表明附于子宮的脈絡(luò)為胞脈，故卵巢屬于胞脈范疇?！鞍}者，系于腎”，卵巢的生理功能主要受腎調(diào)節(jié)，其對(duì)Gn 反應(yīng)性也與腎中精氣的盛衰相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)卵巢的解剖形態(tài)和周期性“藏泄”的生理功能將其歸于“奇恒之臟”范疇［7］。在經(jīng)后期（卵泡期），卵巢及腎中陰陽(yáng)促進(jìn)卵泡發(fā)育，使胞宮呈現(xiàn)陰長(zhǎng)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為“藏”。經(jīng)間期（排卵期）重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，經(jīng)胞宮排出卵子，表現(xiàn)為“泄”的功能；經(jīng)前期（黃體期）亦表現(xiàn)為“藏”，此期精血充盛，陰重陽(yáng)旺，若有受精卵形成則可維持其生長(zhǎng)，若無(wú)受精卵形成，則重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，血海滿溢，月經(jīng)來潮?？梢?，卵巢藏泄有時(shí)的生理功能決定正常月經(jīng)周期的維持，而這一生理功能調(diào)節(jié)主要依靠肝之疏泄與腎之封藏［8］。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)卵子排出，行“泄”的作用；腎為封藏之本，主蟄，藏精，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，行“藏”的作用。腎主封藏與肝主疏泄相反相成，故卵巢藏泄有度，其周期性生卵與排卵、維持規(guī)律月經(jīng)、促進(jìn)女子孕育胞胎的生理功能得以正常運(yùn)行。

腎中寓元陰元陽(yáng)，藏精化血，卵泡為腎之精血所化，其生長(zhǎng)、排泄皆與腎中氣血陰陽(yáng)的盛衰及轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。先天不足，或年逾五七，腎氣漸虛，或“五臟之傷，久必及腎”，腎精及腎中氣血陰陽(yáng)虧虛均會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)卵泡發(fā)育不足或成熟卵泡排出障礙，最終使得患者在促排卵過程中卵巢對(duì)Gn 反應(yīng)差，卵泡發(fā)育不良、取卵數(shù)目少、質(zhì)量差，甚至無(wú)卵泡可取的情況發(fā)生［9］。因此，腎虛是導(dǎo)致卵巢低反應(yīng)的主要原因。始基卵泡形成于母體胚胎之中，為先天之精，其需要在腎中精氣的推動(dòng)以及脾胃運(yùn)化的水谷精微的充養(yǎng)下才能最終發(fā)育成排卵前卵泡［10］。若脾虛運(yùn)化不足，精微物質(zhì)缺乏，則影響卵細(xì)胞進(jìn)一步生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)，脾虛會(huì)加重腎虛，腎虛會(huì)累及脾虛，最終使得卵泡無(wú)法發(fā)育成熟，導(dǎo)致卵巢低反應(yīng)?！皨D人多郁”，情志不暢，或盼子心切，或腎虛“水不涵木”導(dǎo)致肝郁氣滯，疏泄失常，氣血失調(diào)，沖任失和，以致發(fā)生卵巢低反應(yīng)。思慮勞倦，或腎虛“火不暖土”或肝木犯脾，健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，或素體肥胖，嗜食肥甘，痰濕內(nèi)盛，沖任瘀滯、胞脈受阻，以致卵巢低反應(yīng)。外傷或手術(shù)損傷胞脈胞絡(luò)，或腎虛日久，或肝失疏泄，或經(jīng)血受寒引起瘀血形成，阻致沖任，則影響沖任、脈絡(luò)及氣血運(yùn)行，因而影響卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及排出，而致卵巢低反應(yīng)。

4 中醫(yī)藥治療卵巢低反應(yīng)性不孕的療效分析

中醫(yī)治療本病多以補(bǔ)腎為主，同時(shí)輔以疏肝、健脾、活血等法，使“經(jīng)調(diào)而子嗣”。張亞嘉等［11］使用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方治療IVF 助孕中出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)患者30 例，結(jié)果表明補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方可降低POR 患者體內(nèi)過高的FSH 水平、雙向調(diào)節(jié)E2，并能有效改善POR 患者的卵巢功能。談?dòng)碌龋?2］的研究顯示，在行IVF-ET 前期加用補(bǔ)腎中藥進(jìn)行調(diào)周治療能夠改善卵巢儲(chǔ)備力，增加受精卵數(shù)及胚胎移植數(shù)，提高IVF-ET 的成功率。朱萍等［13］使用中藥周期序貫療法聯(lián)合拮抗劑方案治療IVF-ET中高齡POR患者58例，結(jié)果表明GnRH拮抗劑促排前借助中藥周期序貫治療可減少Gn 用量、增加獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，改善卵巢功能，有效增加卵巢反應(yīng)性。王波等［14］研究表明，在POR 患者行IVF-ET 前采用溫腎養(yǎng)血沖劑聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）能夠通過良性調(diào)整HPOA 作用，改善卵巢儲(chǔ)備能力，增多獲卵數(shù)，從而提高妊娠率。

中醫(yī)藥對(duì)人體具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)作用，在治療不孕不育方面有悠久歷史和明確療效。其作用機(jī)理主要有HPOA 調(diào)節(jié)、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放、卵巢及子宮局部細(xì)胞因子產(chǎn)生、自身免疫抑制等方面，在改善卵巢儲(chǔ)備功能、提高卵巢對(duì)Gn 的反應(yīng)性等方面具有優(yōu)勢(shì)［15］?，F(xiàn)代醫(yī)家采用補(bǔ)腎中藥、中藥調(diào)周法、中藥周期序貫療法等治療POR 已獲得良好療效，充分體現(xiàn)了“腎主生殖”理論在指導(dǎo)治療POR中的重要臨床意義。

近年來，隨著卵巢低反應(yīng)性不孕的發(fā)病率逐漸升高，西醫(yī)治療尚無(wú)顯著療效且副作用較大的背景下，我們應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，以“腎主生殖”理論為指導(dǎo)，補(bǔ)腎為主，同時(shí)兼顧他臟，通過調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡來調(diào)控“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能，使卵巢藏泄有時(shí)，從而恢復(fù)月經(jīng)周期節(jié)律、改善卵巢功能，提高卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性，改善臨床妊娠結(jié)局。