唐 潔，胡 華，關(guān)卓杰，陳超凡

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

腦小血管病(Cerebral small vessel disease，CSVD)是一類起病隱匿，無(wú)特異性早期臨床癥狀的一類疾病，其病變部位主要位于腦的穿支動(dòng)脈、小動(dòng)靜脈及毛細(xì)血管[1]。在影像學(xué)上，CVSD表現(xiàn)形式具有多樣性，包括腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死、腦微出血以及V-R間隙擴(kuò)大[2]。就其臨床癥狀而言，CVSD可表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、血管性癡呆、錐體外系癥狀、步態(tài)異常、尿便障礙等多種非特異性的臨床表現(xiàn)。其中，腦小血管病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙多以進(jìn)行性執(zhí)行功能下降、注意力減退以及反應(yīng)處理速度減慢為主要表現(xiàn)，由于起病隱匿，且疾病進(jìn)展緩慢，常難以引起患者重視，使得患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量和身心健康。目前認(rèn)為腦小血管病認(rèn)知障礙的發(fā)生機(jī)制或與皮質(zhì)-皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)遭到破壞相關(guān)[3]。腦小血管病認(rèn)知障礙并無(wú)明確的針對(duì)性治療，其主要治療措施包括早期干預(yù)、控制危險(xiǎn)因素，以及藥物對(duì)癥治療，如應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑以及抗N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等[4]。從中醫(yī)學(xué)角度講，腦小血管病認(rèn)知障礙屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”“喜忘”“神呆”“愚癡”范疇，通過(guò)中醫(yī)藥早期干預(yù)腦小血管病認(rèn)知障礙具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本研究將從中醫(yī)角度探討腦小血管病的病因病機(jī)及辨證施治。

1 腦小血管病的中醫(yī)病名及病因病機(jī)

1.1 病名

我國(guó)古代文獻(xiàn)中并無(wú)明確的“腦小血管病”及“認(rèn)知障礙”的病名，據(jù)腦小血管病認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，可以將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“健忘” “神呆”“愚癡”“癡呆”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“善忘”“喜忘”的病名，并解釋了相關(guān)病因病機(jī)?；矢χk將此病命名為“呆癡”“癡證”?！毒霸廊珪?shū)》則明確提出了癡呆的病名，認(rèn)為“凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)、或以思慮、或以疑貳、或以驚恐，而漸致癡呆、言辭顛倒、舉動(dòng)不經(jīng)，或多汗、或善愁”?！兜は姆ā酚涊d了健忘的癥狀為“為事有始無(wú)終”“言談不知首尾”?！吨T病源候論》《太平圣惠方》等古籍亦有關(guān)于記憶障礙的描述，將其稱之為“健忘”“喜忘”“善忘”等。

1.2 病因病機(jī)

腦小血管病的病因不外乎年老體弱、情志所傷以及久病耗損等，現(xiàn)代研究表明腦小血管病認(rèn)知障礙的發(fā)生與年齡相關(guān)，且隨年齡的增長(zhǎng)，患病率逐漸升高[5]，高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、血脂代謝異常等是其發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病的基本病機(jī)是髓海不足、神機(jī)失用，其病位在腦，與五臟之功能失調(diào)密切相關(guān)，尤以腎為主?！端貑?wèn)》認(rèn)為腦、髓皆為奇恒之腑，腦作為元神之腑，具有協(xié)調(diào)五臟活動(dòng)，統(tǒng)領(lǐng)五官諸竅的作用，與人體基本生命活動(dòng)，情感、欲望、思維、意識(shí)等精神活動(dòng)以及視聽(tīng)言動(dòng)等感覺(jué)運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。同時(shí)，腦為髓之海，髓由腎精所化生，其后天充養(yǎng)亦依賴于腎精，故古籍有云：“腦髓生于腎精……精足則髓足，髓足則腦充。”腎精則是在先天之精的基礎(chǔ)上，相合于脾胃所化生的后天之精而成，若腎氣不足，先天之精匱乏，或脾胃虧虛，后天之精化生乏源，致使腎精不足以生養(yǎng)腦髓，髓海空虛，則可見(jiàn)“喜忘其前言”“迷惑善忘也”。髓的化生亦依賴于氣血津液的濡養(yǎng)，“五谷之津液和合而為膏者……補(bǔ)益腦髓”“胃流津液，滲入骨空，變而為髓”。津液滲注于骨，能充養(yǎng)骨髓，滲注于腦，則充養(yǎng)腦髓?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》則敘述了血對(duì)于髓的滋養(yǎng)作用——“腦髓神經(jīng)所以能司運(yùn)動(dòng)者，實(shí)賴腦中血管為之濡潤(rùn)”。如若脾胃虧虛，水谷失于運(yùn)化，氣血津液化生乏源，又或心氣虧虛，化生血液不足，又或腎氣虧虛，臟腑氣化功能衰退，則氣血津液衰少，難以濡養(yǎng)腦髓，神機(jī)失用，故見(jiàn)神呆、喜忘。此外，痰瘀亦是此病發(fā)病的重要病理因素，正所謂“有問(wèn)事不知首尾，做事忽略而不記者，此因痰迷心竅也” “其人喜忘者，必有蓄血”，五臟功能虧虛，津液代謝障礙，水濕內(nèi)聚而成痰；氣血運(yùn)行不暢，或血液外溢而成瘀，痰濁、瘀血阻于腦絡(luò)，致使腦氣與臟腑之氣不相順接，而發(fā)為病。

綜上所述，腦小血管病的病位在腦，與五臟皆相關(guān)，尤以腎為主。年老體弱、情志不遂或久病耗損、臟腑功能失調(diào)、腎精不足或氣血津液虧虛，則腦髓化生乏源或失于濡養(yǎng)；或痰瘀痹阻于腦絡(luò)，腦脈不通，而發(fā)為此病。其本在于臟腑虛衰，標(biāo)在于痰濁、血瘀。故而再治療上，應(yīng)從虛論治，以補(bǔ)為主，補(bǔ)臟腑之虛衰、腎精之虧虛、氣血津液之不足，同時(shí)兼顧祛痰化瘀等法，辨證施治，以達(dá)改善癥狀、延緩病程進(jìn)展的目的。

2 辨證施治

2.1 腎虛精虧、髓海不足者當(dāng)補(bǔ)腎填精益髓

腎、腦在生理病理上密切相關(guān)，其陰陽(yáng)互濟(jì)、經(jīng)絡(luò)相通、精髓相資。《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》言：“夫髓者，至精之物，為水之屬；腦者，至陽(yáng)之物，清氣所居?！蹦X居于人體至高之位，手三陽(yáng)經(jīng)以及足三陽(yáng)經(jīng)皆行于頭面部，乃諸陽(yáng)之會(huì)，其象為天，故為陽(yáng)。“腎者至陰也”，腎居于人體臟腑最低位，其象合地，故為陰。然腦中髓者，屬陰，腦之陽(yáng)氣為陽(yáng)，腎重命門之火，屬陽(yáng)，腎所藏之精為陰。在生理上，陰升陽(yáng)降，腎之精上養(yǎng)腦髓，腦之陽(yáng)氣下助腎氣，升降相因，陰陽(yáng)相依[7]。在經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上，腎通過(guò)足太陽(yáng)、足少陰以及督脈與腦相連。督脈者，“和少陰”“貫脊屬腎”，其“上至風(fēng)府，入屬于腦”，與膀胱足太陽(yáng)之脈共起于目?jī)?nèi)眥，“上額交巔，入絡(luò)腦”“內(nèi)夾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎”，形成“腦-督脈-腎”的相關(guān)通路[8]，加強(qiáng)腎腦之間的聯(lián)系，維持人體基本生命活動(dòng)。在精髓化生上，腎精乃腦髓化生之源，是腦髓形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎藏精，在腎氣、腎陰以及腎陽(yáng)的作用下，化生腦髓，并在臟腑氣化的作用下，不斷上行充養(yǎng)腦髓。《靈樞》有云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄额惤?jīng)》載：“精藏于神，腎通于腦……諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生?！蹦I精充足，腦髓化生有余，則“輕勁多力，自過(guò)其度”。反之“腎不生則髓不能滿”，腦髓空虛，髓減腦消，則“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”，甚或“突然昏厥，知覺(jué)運(yùn)動(dòng)俱廢”。故對(duì)于腎虛精虧、髓海不足之腦小血管病認(rèn)知障礙的患者，癥見(jiàn)健忘、神呆、動(dòng)作遲緩、腰酸骨軟、齒脫發(fā)焦等腎虛精虧之表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)腎填精益髓為治則，方可用六味地黃丸加減，酌情加減補(bǔ)腎填精之品，如杜仲、肉蓯蓉、淫羊藿等。

2.2 脾腎兩虛者當(dāng)益氣健脾、補(bǔ)腎生精

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出脾腎相關(guān)的理論，并得到后世醫(yī)家的不斷補(bǔ)充，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為“脾腎相關(guān)”隸屬于“五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)”，現(xiàn)今脾腎相關(guān)的理論在多種疾病的治療中應(yīng)用廣泛，如阿爾茨海默癥、精神分裂癥以及小兒腦癱等[9-11]。脾腎-腦相通的理論亦是在脾腎相關(guān)理論的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的。先天之本“腎”與后天之本“脾”之間存在互資互助的密切關(guān)系，脾之運(yùn)化，依賴于腎陰腎陽(yáng)以及腎氣的資助調(diào)節(jié)，腎之藏精及所化生的元?dú)?，亦有賴于脾所運(yùn)化的水谷精微的補(bǔ)充。腦髓的生成不僅在于腎精的化生，更需要脾胃所運(yùn)化的氣血精微的不斷充養(yǎng)，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所言：“飲食生氣血……化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！?若脾失健運(yùn)，氣血精微化生乏源，上不足以養(yǎng)腦、下不足以補(bǔ)充腎精，終至腎精虧虛、腦竅失養(yǎng)而神機(jī)漸廢，正所謂“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨蝕，令人骨髓空虛”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的腦腸軸進(jìn)一步為脾腎-腦相通理論提供了依據(jù)[12]。然“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”“脾安則腎愈安”，故對(duì)于脾腎兩虛之腦小血管病認(rèn)知障礙的患者，癥見(jiàn)腰膝酸軟、肌肉萎縮、納差乏力、氣短懶言等脾腎虧虛之表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)以益氣健脾為主，輔以補(bǔ)腎生精，方可用四君子湯加減，加用補(bǔ)腎之品如山藥、山茱萸、牛膝等，如偏于陽(yáng)虛者，出現(xiàn)四肢欠溫、五更泄瀉等癥狀，可合溫脾湯，并加用巴戟天、小茴香等補(bǔ)腎氣、助腎陽(yáng)，在治療中，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)防滋膩礙胃。

2.3 肝腎虧虛者當(dāng)養(yǎng)肝益腎

《辨證奇聞》有言：“蓋目之系，下通于肝，而上實(shí)屬于腦。腦氣不及，則肝之氣應(yīng)之，肝氣太虛，不能應(yīng)腦?！币源颂岢隽恕澳X氣不足治在肝”的觀點(diǎn)。肝，風(fēng)木之臟，集氣血陰陽(yáng)于一身，體陰而用陽(yáng)，其肝之陰血常易虛，肝之陽(yáng)氣常有余。然《素問(wèn)》言：“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I藏精，“精聚為髓”，肝藏血，“精髓化生為血”，腎精、肝血互生互化，即所謂肝腎精血同源。“腎經(jīng)不足，肝元自虛，水木不能相生，則窮俱不利”，腎精虧虛，母病及子，則肝血化生不足，肝血虧虛，反之又勢(shì)必影響腎精化生，久之則腦髓失于充養(yǎng)，腦髓漸消而影響腦之功能。此外肝主疏泄，一則助脾運(yùn)化，使氣血生化有源；二則可通過(guò)調(diào)暢全身氣機(jī)從而促進(jìn)精血津液的正常運(yùn)行，使精血上輸于腦，維持腦的正常生理功能。肝血不足以濡養(yǎng)自體，影響肝的正常生理功能，則肝失疏泄，橫逆犯脾，氣血生化乏源，腦失所養(yǎng)，或氣血津液輸布障礙，不能上行濡養(yǎng)腦髓。肝之陰血不足，亦可使肝陽(yáng)之氣上亢，陰不潛陽(yáng)，而上擾頭目清竅?！侗孀C錄·健忘門》提出：“不去填腎中之精，則血雖驟生，而精仍長(zhǎng)涸。但能救一時(shí)之善忘，而不能冀長(zhǎng)年不忘也?！惫识鴮?duì)于兼見(jiàn)雙目干澀、視物模糊、肢體麻木、失眠多夢(mèng)等肝之陰血不足的患者，應(yīng)在補(bǔ)腎益精的基礎(chǔ)上輔之以養(yǎng)血滋陰柔肝，方可用左歸丸合四物湯加減。肝氣郁結(jié)較重者，應(yīng)酌加柴胡、薄荷、合歡皮等疏肝解郁之品；肝腎陰虛較重者，酌加女貞子、生地、白芍等滋養(yǎng)肝腎之品，如若肝陽(yáng)偏亢，亦可酌加平肝潛陽(yáng)之藥。

2.4 痰瘀互結(jié)者應(yīng)當(dāng)化痰祛瘀兼補(bǔ)腎健脾

痰瘀是腦小血管病認(rèn)知障礙疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的產(chǎn)物，亦是該病的致病因素。痰邪的產(chǎn)生與五臟虛損密切相關(guān)，尤以脾腎為重。脾虛，運(yùn)化失職，則“清濁不分，停留津液而痰生”；肝失疏泄，“則木克土，而痰不能化”；肺失宣降，或腎虛蒸騰氣化功能異常，亦可使得津液代謝異常而痰濁內(nèi)生?！侗孀C錄·呆病門》記載：“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病?！薄堆C論》有言：“痰沉于心包……致精神恍惚，凡事多不記憶……”且病情深重與痰濁深淺呈正相關(guān)，痰濁愈盛者，呆氣愈深。此外老者多瘀，年高者，臟腑功能衰退，氣不攝血?jiǎng)t血液外溢而成瘀；氣不行血?jiǎng)t血液停聚而成瘀；血虛津虧不能濡養(yǎng)脈管、脈管枯涸而積血成瘀。瘀血阻滯腦脈，氣血不能上注于腦，則“無(wú)以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)”；腦髓神經(jīng)失其所司，則神明失用。然痰濁、瘀血為患日久，又可影響臟腑功能，因?qū)嵵绿?，由此形成臟腑虛衰-痰瘀互結(jié)-臟腑虛衰的惡性循環(huán)。故對(duì)于痰瘀互結(jié)而癥見(jiàn)呆若木雞、不思飲食、口中痰涎、肌膚甲錯(cuò)、面色晦暗者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)腎健脾與化痰祛瘀合用；偏血瘀者，可方選通竅活血湯；久病氣血不足者，可方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯；偏痰濁者，可方選溫膽湯加減。

3 病案舉隅

患者高某，女，85歲，因“記憶力下降2年，加重2月，精神行為異常2天”于2019年11月就診?；颊呓?年出現(xiàn)記憶力逐漸下降，2月前癥狀加重，遺忘近事，難以記起當(dāng)前日期，言語(yǔ)重復(fù)，反應(yīng)遲鈍，后來(lái)又出現(xiàn)精神行為異常、精神亢奮、好動(dòng)、言語(yǔ)錯(cuò)亂，偶有幻覺(jué)，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)行走不穩(wěn)，無(wú)惡寒發(fā)熱等不適，納可，夜寐欠安，大便正常，夜尿多，舌暗，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白，舌根苔稍膩，脈弦細(xì)。既往有腰椎間盤突出癥病史，否認(rèn)高血壓、腦出血、腦梗死等病史。查體：四測(cè)正常，神清，精神尚可，查體欠合作，對(duì)答部分切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接、間接對(duì)光反射靈敏，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力未見(jiàn)明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。走“一”字步、指鼻試驗(yàn)、閉目難立征欠配合。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(16分)：中度。完善顱腦MRI+DWI示：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯急性腦梗塞灶；缺血性腦白質(zhì)病變，腦萎縮；左側(cè)頂枕葉、半卵圓形中心陳舊性腔隙性腦梗塞。西醫(yī)診斷：腦小血管病認(rèn)知功能障礙；中醫(yī)診斷：癡呆。根據(jù)患者舌脈證，辨證為腎精虧虛、痰瘀互結(jié)，以補(bǔ)腎填髓、祛痰化瘀為治法，組方：熟地黃、醋龜甲、益智仁、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷各15 g，山茱萸12 g，骨碎補(bǔ)、桃仁各10 g，蜜遠(yuǎn)志9 g，石菖蒲、紅花各6 g。處方7劑，水煎服，分兩次溫服。服7劑后患者精神行為異常較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯幻覺(jué)，無(wú)胡言亂語(yǔ)，記憶力未見(jiàn)下降，訴全身乏力，偶有肢體麻木疼痛，原方加黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g，處方7劑。7劑后患者精神行為無(wú)異常，記憶力明顯改善，囑原方繼服1月。

按：患者年歲較高，腎虛精虧，髓海不足，故神機(jī)失靈，出現(xiàn)記憶力下降、反應(yīng)遲鈍；腎虛固攝無(wú)權(quán)，則夜尿頻多；故當(dāng)以補(bǔ)為主，方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，龜甲滋陰潛陽(yáng)、補(bǔ)腎養(yǎng)血，補(bǔ)骨脂、續(xù)斷溫腎助陽(yáng)，四者合用陰陽(yáng)并補(bǔ)，以資壯髓海。配伍骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨；山茱萸、益智仁，增補(bǔ)腎營(yíng)髓之功，且可固精縮尿。然老年多瘀，且患病日久，痰瘀互結(jié)腦竅，清竅被阻，則見(jiàn)精神行為異常，故當(dāng)兼顧化痰祛瘀之法，配伍石菖蒲、遠(yuǎn)志除穢祛痰、通利九竅；桃仁、紅花活血化瘀。諸藥合用，補(bǔ)其本虛，祛其標(biāo)實(shí)，達(dá)補(bǔ)腎填髓、祛痰化瘀之功。后患者全身乏力，肢體麻木疼痛，考慮患者為氣血虧虛、氣血運(yùn)行不暢所致，故加用黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)，氣旺血行，則麻木、疼痛自除。此病并非一日之功可去，繼服1月后，療效滿意。

4 結(jié)語(yǔ)

腦小血管病認(rèn)知障礙與多種老年慢性疾病如高血壓、糖尿病等密切相關(guān)，且起病隱匿，極易錯(cuò)過(guò)最佳治療窗口，降低患者生活質(zhì)量，危及患者身心健康，故而早期防治尤為重要。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，此病總屬本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)以補(bǔ)為主，兼顧祛痰化瘀之法，使腦髓充、腦竅通。然臨床之中，患者虛、痰、瘀程度不同，應(yīng)結(jié)合具體實(shí)際，辨證施治，調(diào)整處方用藥，方可發(fā)揮最佳療效。