王 衛(wèi),陳春林,劉 萍

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510515)

會陰體在骨盆底肌肉和結(jié)締組織復(fù)雜的相互作用中具有不可替代的功能，對盆底周圍結(jié)構(gòu)的支撐起到至關(guān)重要的作用，會陰體的損傷與盆底功能障礙性疾病(pevic floor disfunction,PFD)有密切關(guān)系[1]。本文旨在對會陰體的組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及其在PFD中的作用進行綜述。

1 會陰體的組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

會陰體是陰道和肛門之間的纖維肌錐形軟組織結(jié)構(gòu)，厚3～4cm，包含膠原纖維和彈性纖維，以及骨骼肌和平滑肌的不規(guī)則纖維組織。它附著于陰道黏膜下層的前部，并與會陰膜的后緣相連，兩側(cè)通過會陰淺橫肌與坐骨恥骨支外側(cè)相連，也與肛提肌群的恥骨直腸肌部分相連，后緣為內(nèi)括約肌縱纖維鞘，并在直腸角水平向陰道后壁前方彎曲[2]。通過對絕經(jīng)后女性會陰體組織成分的研究發(fā)現(xiàn)，會陰體的大部分組織成分為膠原和脂肪組織，其次是彈性蛋白和平滑肌，以及少量的骨骼肌。殘余組織由神經(jīng)細胞、血管腔、成纖維細胞和纖維細胞組成，并且這些組織成分在會陰體的不同區(qū)域是穩(wěn)定的[3]。

會陰體由外向內(nèi)主要分為三層，其中表層為肛門外括約肌的皮下部、淺部和深部；中層的會陰淺橫肌以及深層的會陰深橫肌的肌腱共同交織于陰道后壁與肛門直腸前壁。Shafik等[2]對56例尸體標本(其中成年男性29例，成年女性17例，發(fā)育成熟的10例新生兒)的會陰體標本研究發(fā)現(xiàn)，會陰體不是肌肉插入的位置，而是一側(cè)肌肉通過會陰體到達另一側(cè)的位置，生理情況下隨著腹部壓力的持續(xù)變化而變化，當(dāng)超過生理極限時，可能導(dǎo)致會陰體減弱、半脫位和下垂，從而導(dǎo)致會陰膨出、腸膨出或乙狀竇膨出。Soga等[4]對15例日本老年女性尸體的會陰體周圍結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，會陰體周圍向兩側(cè)橫向延伸的結(jié)締組織在維持陰道和直腸之前的關(guān)系方面起著重要作用，提示行會陰修補術(shù)時需注意此結(jié)構(gòu)的修補。人體尸體解剖研究為我們提供了會陰體的組織解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，但尸體解剖受標本保存的影響，是否與活體組織存在差異不得而知，且由于某些特殊原因?qū)е禄拘畔⑷笔?無法進一步研究其與PDF發(fā)病機理之間的具體關(guān)系。

會陰體的供血動脈主要來自于髂內(nèi)動脈前干主要分支之一的陰部內(nèi)動脈，直腸中、下動脈共同參與會陰體的供血；陰部內(nèi)動脈起自髂內(nèi)動脈前干，向下走向盆底，在坐骨棘內(nèi)側(cè)繞過骶棘韌帶進入陰部管，此處與陰部內(nèi)靜脈、陰部神經(jīng)外包裹致密纖維結(jié)締組織構(gòu)成陰部管結(jié)構(gòu),經(jīng)梨狀肌下孔進入坐骨直腸窩。會陰體的神經(jīng)支配主要來源于陰部神經(jīng)，發(fā)自于骶神經(jīng)叢，從骶叢發(fā)出與陰部內(nèi)動靜脈伴行成陰部管結(jié)構(gòu)，陰部管又稱Alcock管；在坐骨結(jié)節(jié)處分別發(fā)出到陰蒂、會陰、肛門及周圍等相應(yīng)的動脈、神經(jīng)以及靜脈。

2 會陰體在PDF發(fā)生中的機理及作用

1990年P(guān)etros和Ulmsten首次提出了盆底整體理論，認為盆底是一個相互關(guān)聯(lián)的有機整體而非各部分的簡單疊加，不同腔室不同陰道支持水平共同構(gòu)成了一個解剖和功能整體。在此理論基礎(chǔ)上,DeLancey教授提出了盆底支持結(jié)構(gòu)的三水平理論，并提出會陰體是預(yù)防盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)的最后一道防線[5]。會陰體對陰道尤其是陰道遠端及下部的支撐，以及在陰道分娩時對肛門括約肌的保護中起著舉足輕重的作用。會陰體及其周圍的肌肉和結(jié)締組織共同支持陰道遠端和肛管[6]。這些結(jié)構(gòu)成分的損傷可導(dǎo)致會陰體下降，生殖裂孔增大以及陰道后壁脫垂。會陰體與會陰膜分離，或沿直腸陰道膈、球海綿肌、會陰淺、深橫肌和肛門外括約肌撕裂，均可導(dǎo)致會陰體下降至坐骨結(jié)節(jié)水平以下進而引起排便和性功能障礙。

Andrew等[7]研究發(fā)現(xiàn)，生殖裂孔+會陰體長度≥8.5cm預(yù)示著肛提肌損傷，是脫垂發(fā)生和治療后復(fù)發(fā)的高危因素。通過對產(chǎn)后6周女性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生殖裂孔>3cm是產(chǎn)后POP的獨立危險因素，與脫垂程度呈正相關(guān)[8]。朱雯等[9]通過二維灰階超聲聯(lián)合SWE技術(shù)對健康志愿者及不同脫垂程度的患者進行會陰體形態(tài)及收縮肌力的研究發(fā)現(xiàn)，在收縮狀態(tài)下，會陰體形態(tài)及收縮幅度依次為健康組>輕度脫垂組>重度脫垂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而在靜息狀態(tài)下3組均無差異，進而可推斷會陰體收縮形態(tài)變化與其肌力受損有一定關(guān)系。Asfour等[10]利用二維超聲對脫垂與非脫垂患者研究發(fā)現(xiàn)，在正中矢狀面上會陰體面積小于2.4cm2與后盆腔脫垂密切相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)POP-Q PB與超聲上顯示的會陰體長無關(guān)，認為POP-Q只是考慮了陰道后唇和肛門之間的表面長度，但并沒有考慮該組織結(jié)構(gòu)的實際厚度，在脫垂的情況下可能只是表面皮膚。其他相關(guān)性研究也顯示了類似的脫垂嚴重程度與POP-Q GH相關(guān)，但與POP-Q PB的長度[11]無關(guān)。張利敏等[12]利用二維超聲聯(lián)合彈性成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn),在最大Valsalva狀態(tài)時,尿失禁組會陰體長度、周長及面積均較靜息狀態(tài)下增加，而會陰體的高度則減小，與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義且符合尿失禁的真實狀態(tài)；同時提示在最大Valsalva狀態(tài)時會陰體的彈性模量值Emax及Emean較對照組明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明會陰體的拉伸能力在尿失禁組明顯減低，對盆底的支持能力變?nèi)?，促使尿失禁的發(fā)生。Khazraei等[13]研究發(fā)現(xiàn)，會陰體厚度<10mm與糞失禁明顯相關(guān)，提示與肛門括約肌損傷有密切關(guān)系。

3 會陰體在妊娠及分娩中的作用

會陰體是肛門內(nèi)、外括約肌插入和穿過的部分，并且對其具有固定作用。會陰體的損傷可直接或間接導(dǎo)致肛門括約肌的損傷，從而引起糞失禁。肛門內(nèi)、外括約肌的損傷最常見于妊娠及分娩過程中，但目前會陰體長度與肛門括約肌損傷之間的相關(guān)性仍尚無定論。Deering等[14]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，會陰體長度≤2.5cm與Ⅲ度或Ⅵ度會陰裂傷高度相關(guān)。Lane等[15]通過對127例初產(chǎn)婦研究提示，會陰體長≤3.5cm和第二產(chǎn)程持續(xù)時間為99min，與Ⅲ度和Ⅳ度撕裂傷的風(fēng)險增加相關(guān)。Mboua Batoum等[16]針對特定種族人群研究發(fā)現(xiàn)，會陰體長小于2.5cm可顯著預(yù)測自發(fā)性會陰撕裂傷的風(fēng)險，但不排除這一結(jié)果與種族有關(guān)。但Hokenstad等[17]研究結(jié)果證明，孕晚期的會陰體長度與產(chǎn)科撕裂傷的嚴重程度無關(guān)。Meriwether等[18]通過對產(chǎn)前、產(chǎn)程及產(chǎn)后6個月的會陰體長度的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中會陰體長度較臨產(chǎn)前增加65%，但任何時間點的會陰體長度均與陰道分娩后會陰裂傷結(jié)局無相關(guān)性(P>0.05)，從而得出產(chǎn)程中會陰體的伸展與會陰體裂傷、產(chǎn)后失禁、性生活或性功能無關(guān)。Buyuk等[19]通過對172例孕婦研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后會陰體測量的長度、周長、面積均顯著降低，推測妊娠和分娩對會陰體尺寸均有顯著影響，即使選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠也不能完全防止會陰體形態(tài)的改變。

4 會陰體損傷的相關(guān)治療

臨床上對會陰體缺陷的診斷不像子宮脫垂、尿失禁等前中盆腔脫垂明確，因此其治療常被忽視。目前針對會陰體缺陷的治療方法主要包括非手術(shù)和手術(shù)治療兩方面。非手術(shù)治療主要包括：改變生活方式(如減輕體重、避免長期增加負壓)、積極治療增加腹壓的慢性疾病、盆底生物電刺激治療等。胡晶[20]通過對產(chǎn)后發(fā)生PDF的產(chǎn)婦行神經(jīng)肌肉電刺激治療，發(fā)現(xiàn)會陰體延長及陰道口縮短，癥狀明顯改善。

根據(jù)臨床POP-Q評分診斷Ⅲ～Ⅳ度POP尤其后盆腔脫垂為主的患者，手術(shù)是主要治療手段。奈曼曼等[21]對年老的脫垂患者行陰道全封閉術(shù)聯(lián)合會陰體重建術(shù)無論主觀還是客觀治愈率均為100%，無脫垂復(fù)發(fā)，效果顯著。Wu等[22]報道,5例經(jīng)陰道分娩過程中合并陰道壁松弛及會陰體裂傷的患者同時行陰道縮緊術(shù)及會陰體重建術(shù)，術(shù)后有效改善了陰道松弛，提高了性生活質(zhì)量。后盆腔缺陷主要指直腸膨出、小腸疝和會陰體膨出，修補組織缺損，消滅薄弱區(qū)，恢復(fù)盆底功能，從而達到矯正或重建的目的。2019年趙志成等[23]報道了1例重度后壁膨出伴腸疝患者，術(shù)中采用網(wǎng)片行經(jīng)陰后盆底重建手術(shù)，療效顯著，認為對于此類重度、復(fù)雜的陰道后壁膨出以及修補術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，加用網(wǎng)片的盆底重建術(shù)是較好的選擇，在加強Ⅱ水平支持的同時能加強Ⅰ、Ⅲ水平的支持?？紤]網(wǎng)片應(yīng)用的安全性及相關(guān)并發(fā)癥問題，目前針對網(wǎng)片系列手術(shù)的文獻報道較少，因此選擇網(wǎng)片行盆底重建術(shù)時需嚴格把控手術(shù)適應(yīng)證。然而，關(guān)于脫垂患者的手術(shù)方案是否常規(guī)同時實施會陰體修補術(shù)存在不同的觀點。Sutkin等[24]研究發(fā)現(xiàn)，脫垂患者在實施骶棘韌帶固定術(shù)或子宮骶韌帶懸吊術(shù)時同時行后路修補或會陰體修補術(shù)并不能提高手術(shù)成功率及降低復(fù)發(fā)率。Vaughan等[25]研究表明，脫垂患者實施網(wǎng)片骶棘韌帶固定術(shù)同時行會陰體修補術(shù)以減少生殖道裂隙，并不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，反而增加術(shù)后并發(fā)癥。如何對脫垂患者實施精準手術(shù)治療，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及減少術(shù)后并發(fā)癥，是迫切需解決的問題。目前針對脫垂患者的手術(shù)治療是否需同時行會陰體修補術(shù)的適應(yīng)證并未明確，需進一步研究。

5 會陰體的研究方法

會陰體對維持盆底的完整性至關(guān)重要，因此掌握會陰體的組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及其與PDF之間的關(guān)系尤其重要。目前對于會陰體的研究方法除了臨床檢查及人體尸體解剖外，影像學(xué)檢查如盆底超聲、MRI等可為臨床醫(yī)生提供更加詳細及客觀的診斷信息。

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，其在PDF的研究日益增多。盆底超聲成像可分為二維、三維、四維，其技術(shù)分為斷層超聲成像、容積對比成像、超聲彈性成像、智能化識別及自動測量[26]。由于盆底結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，常將二維或三維超聲與超聲技術(shù)相結(jié)合對盆底結(jié)構(gòu)實施靜態(tài)及動態(tài)成像，并對其進行評估，進而為臨床提供診斷、治療的客觀依據(jù)[9-10,12]。Chen等[27]研究發(fā)現(xiàn),超聲彈性成像技術(shù)研究未產(chǎn)婦會陰體的彈性特點是可行的。Rostaminia等[28]利用剪切波超聲彈性成像技術(shù)對會陰體硬度進行研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦在分娩早期時的會陰體硬度大于經(jīng)產(chǎn)婦及分娩晚期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。然而，盆底超聲對操作者經(jīng)驗要求極高，視窗有限，成像受氣體影響大，對軟組織的分辨率有限，因此受主觀影響較大，無法提供反復(fù)學(xué)習(xí)的模型。

MRI的軟組織分辨率極佳，無電離輻射，平掃無創(chuàng)傷，可多方位同時顯示各器官組織，動態(tài)MRI可展現(xiàn)最大脫垂狀態(tài)時的盆底。MRI不僅能在二維上顯示盆腔各器官情況，還能通過三維重建模擬真實情況。2010年Larson等[29]對11例無脫垂癥狀女性進行MRI掃描，并對其進行三維重建，使得會陰體解剖可視化，并成功展示了會陰體分為淺、中、深三個區(qū)域。同年，Clark等[30]采用動態(tài)MRI研究發(fā)現(xiàn)，在脫垂程度相同的情況下，肛提肌缺損與會陰體下降有關(guān)。隨著MRI技術(shù)的不斷完善，Giraudet等[31]對一具女性尸體進行MRI數(shù)據(jù)采集，獲得了更加完整精細的會陰及盆底肌肉的三維解剖模型，對臨床教學(xué)及理解其機制有重要作用。但以上研究主要集中于二維平面上的研究以及正常女性盆底結(jié)構(gòu)重建方面，不能如實反應(yīng)POP患者的盆底結(jié)構(gòu)真實情況。

由于會陰體解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，上述研究并不能全面系統(tǒng)闡明會陰體在POP中的發(fā)病機制。POP并沒有按照三水平三腔室的劃分獨立發(fā)生，通?；橐蚬麖?fù)合存在。會陰體作為第三水平的主要結(jié)構(gòu)，了解其解剖學(xué)特點及作用機制對指導(dǎo)臨床診斷及治療具有重要意義。