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      《金匱要略》脈理探析

      2022-12-07 04:00:39李云海
      中國民族民間醫(yī)藥 2022年19期
      關(guān)鍵詞:寸口金匱要略脈象

      楊 帆 李云海

      湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,湖北 武漢 430065

      《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)四大經(jīng)典之首,對《傷寒雜病論》具有一定的指導(dǎo)作用。在《傷寒雜病論·序》中有云:“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》,并平脈辨證,為《傷寒雜病論》合十六卷?!彼?,關(guān)于《金匱要略》中的脈象表現(xiàn)特點,應(yīng)該參照《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等典籍中的理論對脈象表現(xiàn)所反映出的內(nèi)涵機理進(jìn)行分析、探討。《金匱要略》中有諸多條文其主要精神并不是講具體的脈象,其最根本的目的是通過表面言脈,實則以此來解釋分析病機,啟示醫(yī)者通過脈象來揣測病機,而不是單純的以脈論脈的精神。

      由于《金匱要略》中以脈論理的條文繁雜,因此,筆者在此選取部分條文,通過“寸口脈”的脈象表現(xiàn),從“以脈論理”的角度進(jìn)行分析。現(xiàn)筆者通過總結(jié)在理論教學(xué)過程中的經(jīng)驗,不揣谫陋,略述管見,不當(dāng)之處,請予斧正。

      1 脈沉

      在《脈經(jīng)》中對沉脈的描述為“舉之不足,按之有余”[1]?!端难悦}訣》稱之“沉脈法地,近于筋骨”[2],同樣的,《瀕湖脈學(xué)》中亦云“沉脈法地,有淵泉在下之象,又謂之石,亦謂之營,如石投水,必極其底”[3]。由于中醫(yī)是基于“天人合一”“天人相應(yīng)”的哲學(xué)思維指導(dǎo)下診治疾病的,因腎為水臟,其性潤下,故為真陰之體,宜靜宜藏,故腎脈宜沉,于時為冬,宜潛藏不宜顯露,故冬脈宜沉。

      1.1 (條1)第5篇中第4條 寸口脈沉而弱,沉即主骨;弱即主筋;沉即為腎,弱即為肝。

      條文中沉脈反映的即是腎脈的脈象特點,而腎主骨生髓,因此仲景提出“沉即主骨”。同時,關(guān)于弱脈的脈象表現(xiàn)特點在《脈經(jīng)》中為“極軟而沉細(xì),按之欲絕指下”[1]。在《診家樞要》中的解釋是“弱,不盛也”[4],而導(dǎo)致脈之“不盛”的原因,考慮一者為氣,二者為血。氣是推動血液運行的動力,血液充實于脈道,是脈象充盛的主要物質(zhì)。此脈弱僅是單純的指出力量氣勢稍有不足,而并非絕對的極虛、極軟。又因肝體陰而用陽,既主藏血又主筋,因此,脈象不充盛,體現(xiàn)在肝的方面既有在體之陰血不足又有在用之陽氣不盛。氣血不足而顯示出脈弱的特點,在病機方面提示其為肝脈,故主筋。

      1.2 (條2)第14篇中第19條 寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏。趺陽脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫。少陽脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分。

      由于腎為水臟,其性潤下,因此本條中的沉脈同樣提示的是腎脈。同時也提出遲脈所反映的病機特點,《診家樞要》中有云“遲,不及也”[4]。以至數(shù)言之,呼吸之間,脈僅三至,略少于平脈也。脈搏的跳動、氣血的推動運行最主要依靠的是體內(nèi)陽氣的充盛情況,陽氣是人體生命活動的基本動力,若素體陽氣不足,或感受寒邪,陰寒內(nèi)盛,導(dǎo)致陰盛陽虧之候,則為寒,以致脈象呈現(xiàn)遲的表現(xiàn)。所以,仲景在此指出脈象為遲,可以提示寒象,提示陰盛陽虛的主要病機。

      1.3 (條3)第14篇中第21條 問曰:“病者苦水,面目身體四肢皆腫,小便不利,脈之不言水,反言胸中痛,氣上沖咽,狀如炙肉,當(dāng)微咳喘。審如師言,其脈何類?”師曰:“寸口沉而緊,沉為水,緊為寒,沉緊相搏,結(jié)在關(guān)元,始時當(dāng)微,年盛不覺。陽衰之后,營衛(wèi)相干,陽損陰盛,結(jié)寒微動,腎氣上沖,喉咽塞噎,脅下急痛,醫(yī)以為留飲而大下之,氣擊不去,其病不除。后重吐之,胃家虛煩,咽燥欲飲水,小便不利,水谷不化,面目手足浮腫。又以葶藶丸下水,當(dāng)時如小差,食飲過度,腫復(fù)如前,胸脅苦痛,象若奔豚,其水揚溢,則浮咳喘逆。當(dāng)先攻擊沖氣令止,乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病當(dāng)在后?!?/p>

      本條中對脈沉的分析與條2同理,在此不做贅述。另外對脈緊的分析,根據(jù)《脈經(jīng)》中對緊脈的形容為“數(shù)如切繩狀”[1]。結(jié)合寒性收引凝滯的性質(zhì)特點,脈道感受寒邪,會導(dǎo)致脈道凝結(jié)重滯,動力不顯,緊者為不散也,故令脈道為之緊束,而無開散渙漫之象,其狀如弓弦。對于緊脈的表現(xiàn)提示主表有寒、有痛則更好理解。

      2 脈遲

      結(jié)合條2對脈遲的分析可見,遲即不及也,按照至數(shù)方面分析,遲即為一息三至,少于平脈;按照病機方面而言,因陽氣是推動脈搏跳動的動力,陽氣本身不足即為陽氣虛,又或是陽氣郁痹于陰之中,陰邪包裹陽氣,反映于外可呈現(xiàn)出陰盛之候,同樣可致脈象為遲。綜上,則脈遲表現(xiàn)為陰盛陽虧之候,可為寒,亦可為不足。

      2.1 (條4)第5篇中第3條 寸口脈遲而緩,遲則為寒,緩則為虛;榮緩則為亡血,衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng),則身癢而癮疹;心氣不足,邪氣入中,則胸滿而短氣。

      結(jié)合《脈經(jīng)》中對遲脈的分析“呼吸三至,去來極遲”[1],陽氣不足,脈來遲緩,提示本條中仲景對脈遲的病機理解為寒。而關(guān)于脈緩的理論分析,在《千金翼方》中有謂其:“按之依依,名曰緩。緩者陰也。[5]”緩者,提示指下脈搏的流動狀態(tài),而并未言及其大小、長短或疾徐,其態(tài)難以名狀,不可描摹,因此孫思邈用“依依”來形容,取詩經(jīng)中楊柳依依的含義。在《傷寒論·辨脈法第一》中有云:“陽脈浮大而濡,陰脈浮大而濡,陰脈與陽脈同等者,名曰緩也?!盵6]緩脈既可提示有平脈,也可以提示有病脈的表現(xiàn)。而若是病脈則有兩方面的理解:其一是濕熱蒸灼,正氣懈惰,脈象應(yīng)之,必弛縱而緩軟不振,是緩脈表現(xiàn)中屬于實熱者;其二為氣血不及,精力疲倦,脈象應(yīng)之,亦怠倦而緩弱少神,是緩脈中屬于虛餒者,其來去之緩相似[7]。對于緩脈方面有一虛一實的分析,因此在理解脈象含義特點之時,不應(yīng)單純將目光停留于單一的字面之上,而應(yīng)該結(jié)合語境、上下文以及臨床之中可能出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)來分析,由此可見本條中的緩脈應(yīng)當(dāng)按照含義二來理解是氣血虧虛,精神不濟(jì)之象。

      而對于緩脈的另一方面含義的解讀,可以從《金匱要略》的其他條文中窺見,如(條5)第15篇中第1條:寸口脈浮而緩,浮則為風(fēng),緩則為痹。痹非中風(fēng),四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行。

      其中對于寸口脈緩,緩則為痹的理解,可以按照條4中的第一種解釋來分析,首先緩是一種病脈,對于本條病脈造成的原因是濕熱蒸灼,正氣懈惰,脈象應(yīng)之,必弛縱而緩軟不振,是緩脈之屬于實熱者。同時濕熱之邪停留體內(nèi),損及脈道,阻礙機體正常的氣血運行,因此稱其為“痹,痹者閉也之意”。

      對于浮脈的病機分析,在《難經(jīng)·第十八難》中有云:“浮者,脈在肉上行也?!盵8]《脈經(jīng)》指出:“浮脈,舉之有余,按之不足?!盵1]以上二者均是從脈位方面進(jìn)行描述,而其引申的含義可在《張山雷脈學(xué)講義》中體現(xiàn):“浮脈主表,于體為陽,輕按即得,形象彰彰?!盵7]由于浮脈脈位表淺,屬陽之性,而風(fēng)為陽邪,易趨于上,因此,浮脈與風(fēng)邪的性質(zhì)有一定的相似特點,故曰“浮則為風(fēng)”。

      2.2 (條6)第13篇中第2條 寸口脈浮而遲,浮即為虛,遲即為勞;虛則衛(wèi)氣不足,勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數(shù),浮即為氣,數(shù)即為消谷而大堅(一作緊)。氣盛則溲數(shù),溲數(shù)即堅,堅數(shù)相搏,即為消渴。

      針對寸口脈象特點分析,本條中對遲脈以及浮脈的理解,應(yīng)該按照互文的方式解讀:首先根據(jù)寸口脈的脈位可提示疾病病位在上焦,同時不管是浮脈還是遲脈均有機體陽氣不足、正氣虧虛于內(nèi)的提示。張山雷認(rèn)為單純的浮脈僅能夠提示病位在表,而通過脈象以診斷疾病需要結(jié)合相關(guān)的其他脈象共同判斷,如在其脈學(xué)著作中附有新訂四言脈訣,其中有云:“浮而有力,洪脈大長,浮而無力,虛體正傷,浮而虛甚,散脈靡常,浮如蔥管,芤脈血殃,浮如按鼓,革脈外強,浮而柔細(xì),軟脈濕妨,浮兼六脈,疑似當(dāng)詳?!盵7]可見單純的浮脈既可出現(xiàn)有力的脈象,也可出現(xiàn)虛浮無力的脈象,因此對本條的理解應(yīng)結(jié)合上下文,將浮脈與遲脈統(tǒng)一來看,二者相配合,共同提示的是上焦正氣不足,營衛(wèi)俱虛,虛勞于里的病機特點。

      2.3 (條7)第14篇中第30條 師曰:“寸口脈遲而澀,遲則為寒,澀為血不足。趺陽脈微而遲,微則為氣,遲則為寒。寒氣不足,則手足逆冷;手足逆冷則營衛(wèi)不利;營衛(wèi)不利,則腹?jié)M腸鳴相逐,氣轉(zhuǎn)膀胱,榮衛(wèi)俱勞;陽氣不通即身冷,陰氣不通即骨疼;陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁;陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散;實則失氣,虛則遺尿,名曰氣分?!?/p>

      本條中對于遲脈的理解同樣提示的是陽氣虛而不足,又或是陽氣郁痹于陰之中,反映出陰盛之候,故曰“遲脈為寒”,為陽氣不足之意。另外對于澀脈的理解,在《脈經(jīng)》中有云:“澀脈細(xì)而遲,往來難,且散或一止復(fù)來?!盵1]《千金翼方》中亦曰:“按之促數(shù)浮短如刮竹皮,輕手乃得,重手不離其處,或多入而少出,名曰澀。澀,陰也?!盵5]《素問·平人氣象論第十八》有論:“脈澀曰痹,脈滑曰風(fēng)。澀為無血……滑為陽盛?!盵9]由此可知,澀脈與滑脈是相互對立的,僅是從脈象流動態(tài)勢方面描述其為往來艱澀,其本義并不關(guān)乎脈之形體的大小虛實,因此可兼有浮、沉、大、小等其他脈象。因此血少、血不足而導(dǎo)致的脈澀,為形細(xì);若濕邪阻遏而造成的脈澀,則形不細(xì)且指下有留戀之態(tài)。對于本條澀脈的理解需要結(jié)合條文的語境分析,本條主要所指為機體陽氣不足,營衛(wèi)不利,正氣虧虛的方面,故在此理解澀脈提示的是營陰不足,氣血虧少應(yīng)更為準(zhǔn)確。

      3 脈弦

      關(guān)于弦脈的理解,在《素問·玉機真臟論第十九》中可見:“春脈者,肝也。東方木也,萬物之所以始生也,故其氣來,軟弱輕虛而滑,端直以長,故曰弦。反此者病[9]?!薄秲?nèi)經(jīng)》中對于弦脈的理解是常人平脈出現(xiàn)的情況,是正常情況下的描述,而若在其他季節(jié),或患者身上出現(xiàn)異常的類似琴弦一般的脈象,則提示弦脈主病。

      3.1 (條8)第10篇中第17條 腹痛,脈弦而緊,弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒,緊則不欲食,邪正相搏,即為寒疝。

      3.2 (條9)第14篇中第9條 寸口脈弦而緊,弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒,水不沾流,走于腸間。少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水,小便即難。

      以上兩條文字幾乎一致,以脈論理分析相似,故統(tǒng)一而論。在條8中,結(jié)合第10篇中第1條的所論內(nèi)容:“趺陽脈微弦……兩胠疼痛?!币虼耍緱l中所見腹痛,同樣可以理解是趺陽脈微弦為根本而致病,脾胃之脈微弦,中焦陽氣虧虛,體內(nèi)陰寒內(nèi)盛故出現(xiàn)腹痛,脈象上可見“陽微陰弦”,此時并不是單純的弦脈表示衛(wèi)氣不行,而應(yīng)該是結(jié)合前文中“微弦”的脈象特點,機體陽氣虧虛,陰寒內(nèi)盛,造成營衛(wèi)通調(diào)失和,故稱之衛(wèi)氣不行,表現(xiàn)為惡寒的特點。同時結(jié)合條9中的描述,同理,“寸口脈弦而緊”,寸口脈反映為主表、在上的脈象特點,而脈微提示陽氣不盛,不能充盈于體表皮毛之中,皮毛失于陽氣溫煦,衛(wèi)氣無法正常運行于體表,同時脈弦主寒、主痛,提示體內(nèi)陰寒之邪過盛,營陰為寒邪所阻遏,營衛(wèi)不和,從而造成惡寒的表現(xiàn)。故本條曰“弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒”。

      而對緊脈的理解,在《脈經(jīng)》中對緊脈的描述為“數(shù)如切繩狀”[1]。緊脈也并不單純主表有寒,為經(jīng)絡(luò)之壅塞;若表現(xiàn)為在里有病,則為有積、有食、有痛,提示臟腑氣血不通,甚則作痛,故脈道皆凝結(jié)重滯,不活潑,其脈象狀態(tài)類似于弦脈。緊者不散也,因寒主收引凝滯,故令脈道為之緊束,而無開散渙漫之象。本條之緊脈表示在里之證,即有食、有積、有痛,因此條8中有“不欲食”之癥,條9中提示“緊則為痛”的特點。

      4 脈動

      在《傷寒論·辨脈法第一》中有云:“陰陽相搏,名曰動……若數(shù)脈見于關(guān)上,厥厥無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,名曰動也。動脈搏指有力,是陽氣外溢,故動脈屬于陽脈。”[6]又于《脈經(jīng)》中有云:“動脈見于關(guān)上,無頭尾,大如豆,厥厥然動搖?!盵1]

      (條10)第16篇中第1條:寸口脈動而弱,動即為驚,弱則為悸。

      由于脈診診得其寸口脈的脈象特點如豆粒轉(zhuǎn)動的形狀,稱為動脈,造成該脈象表現(xiàn)的原因是由于外界的刺激,如大驚卒恐,使心無所依,神無所歸,血氣逆亂,陰陽失衡,二者相搏的狀態(tài),結(jié)合《傷寒論》中的釋脈,稱其曰動,于脈上見其動搖不定,故曰“動即為驚”,同時動脈屬于陽脈,因此,所對應(yīng)的驚證則為陽證表現(xiàn);相應(yīng)地若氣血不足,心脈失于充養(yǎng),于脈象上反應(yīng)為軟弱無力的特點,在《脈經(jīng)》中對“弱脈”的描述為“極軟而沉細(xì),按之欲絕指下”[1],《診家樞要》中稱其“弱,不盛也”[4],故弱為陰脈,則與驚證相對應(yīng)的陰證為悸,經(jīng)曰“弱則為悸”。若寸口脈動、弱并見,則是心之氣血內(nèi)虛,又因外邪驚恐所致,是屬于本虛標(biāo)實之證,于臨床上可見精神惶恐,坐臥不安,心中悸動不寧,是為驚悸證。

      5 小結(jié)

      正是由于《金匱要略》成書年代久遠(yuǎn),又經(jīng)歷諸多磨難,方呈現(xiàn)于世人面前,故書中原義晦澀,尤其是脈象表述,更不能用今人脈學(xué)理論加以闡述,而“以脈論理”在全書中占有十分重要的位置,故對于經(jīng)文分析理解時應(yīng)結(jié)合上下文、掌握仲景文法、把握脈法特點、旁參古籍[10],詳細(xì)揣摩方可漸悟其中奧義,以冀更好地應(yīng)用于臨床之中。

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