崔翠花

(太原市婦幼保健院，山西 太原 030012)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余藥品(亦稱“剩余藥品”或“多余藥品”)，是指已遵循醫(yī)師處方計(jì)價(jià)收費(fèi)并按醫(yī)囑發(fā)放到病區(qū)，但因多種客觀原因(如同藥拼用、預(yù)先醫(yī)囑備藥、患者疾病轉(zhuǎn)歸等)而未使用的閑置藥品。廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院，3年產(chǎn)生結(jié)余藥品總金額 322.58萬(wàn)元，占該藥總用藥金額的 1.62%[1]。作者通過(guò)公開(kāi)途徑檢索山西省各級(jí)醫(yī)院結(jié)余藥品金額均未有明確數(shù)據(jù)報(bào)道，通過(guò)省藥師協(xié)會(huì)等途徑，電話調(diào)查11所三甲醫(yī)院、17所二甲醫(yī)院藥學(xué)負(fù)責(zé)人，醫(yī)院有結(jié)余藥品的比例為100%，具體金額不予公開(kāi)，結(jié)余藥品的問(wèn)題在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在。由于缺乏規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)，隱藏著潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，媒體以揭示江蘇某醫(yī)院退藥黑幕克扣病人藥品月?lián)?5萬(wàn)為題的報(bào)道，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)形象造成了惡劣的影響。解決結(jié)余藥品管理問(wèn)題刻不容緩，為保證臨床用藥安全，減少不必要的藥品資源浪費(fèi)，現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余藥品的管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并深入探究行之有效的對(duì)策，改善現(xiàn)有情況，加強(qiáng)結(jié)余藥品質(zhì)量規(guī)范與安全管理。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余藥品管理現(xiàn)狀

1.1 結(jié)余藥品產(chǎn)生原因分析

分析結(jié)余藥品產(chǎn)生的原因，以對(duì)癥制訂管理措施。結(jié)余藥品的產(chǎn)生，有來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥護(hù)、患者、藥品自身等多方面的原因，具體如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理問(wèn)題，醫(yī)師：a)預(yù)先醫(yī)囑備藥：臨床患者病情發(fā)展快，醫(yī)生會(huì)預(yù)先開(kāi)具臨時(shí)藥品以備急需，但當(dāng)病情發(fā)展偏離預(yù)測(cè)方向，臨用藥品無(wú)法及時(shí)退回藥房，便出現(xiàn)結(jié)余藥品；b)醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤：醫(yī)囑開(kāi)具系統(tǒng)上某些藥物名稱僅有細(xì)微差別，且伴隨著集采工作的開(kāi)展，藥物規(guī)格等多變，醫(yī)師如對(duì)藥物的知識(shí)更新與醫(yī)院集采不同步，很容易出現(xiàn)醫(yī)囑開(kāi)具失誤，造成藥品多開(kāi)或開(kāi)錯(cuò)而產(chǎn)生結(jié)余藥品。藥師：未嚴(yán)格遵循“四查十對(duì)”，尤其是查對(duì)藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量不嚴(yán)格，導(dǎo)致病區(qū)存在多余藥品。護(hù)師：a)同藥拼用：護(hù)士集中對(duì)同病區(qū)同病種患者使用相同藥物時(shí)，當(dāng)藥品規(guī)格大于患者單次用藥劑量，多個(gè)患者拼用藥品，繼而產(chǎn)生結(jié)余藥品；b)核對(duì)藥品失誤：在同藥師交接藥品時(shí)，可能在藥師首次核對(duì)失誤的基礎(chǔ)上造成二次失誤，進(jìn)一步造成了結(jié)余藥品的產(chǎn)生。患者方面：a)患者由于病情突變轉(zhuǎn)院或出院，未用完的藥品未及時(shí)退費(fèi)造成藥品結(jié)余；b)發(fā)生藥品不良反應(yīng)：當(dāng)患者發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)等藥品不良反應(yīng)，治療方案中斷，對(duì)已開(kāi)具并計(jì)價(jià)收費(fèi)的醫(yī)囑藥品不再使用，且除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換，從而造成藥品結(jié)余。藥品自身：a)藥品自身包裝損毀難以辨認(rèn)，質(zhì)量無(wú)法保證，致藥品剩余；b)特殊人群(如兒童、老年人、妊娠及哺乳期婦女等)由于所處階段的特殊性，造成機(jī)體代謝力學(xué)等方面改變，所需的小劑量用藥致產(chǎn)生大量結(jié)余。

1.2 結(jié)余藥品管理現(xiàn)狀分析

當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室存在結(jié)余藥品時(shí)，由于相關(guān)工作人員缺乏藥品管理意識(shí)，且暫無(wú)完善的管理制度，致結(jié)余藥品處于無(wú)效監(jiān)管狀態(tài)。主要表現(xiàn)如下：a)管理范圍不明確：各護(hù)理單元未及時(shí)處理結(jié)余藥品，并將其匯集形成科室小藥庫(kù)，默認(rèn)為該藥庫(kù)歸屬為本科室的管理范圍；b)責(zé)任主體不明確：結(jié)余藥品問(wèn)題應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)，護(hù)理部門(mén)、臨床科室還是藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)不明確，一旦由于結(jié)余藥品變質(zhì)而引起醫(yī)療差錯(cuò)或糾紛，且無(wú)法明確具體責(zé)任主體，后果不堪設(shè)想[2]；c)管理目標(biāo)不明確：不清楚結(jié)余藥品的管理是要解決什么樣的問(wèn)題，比如同藥拼用產(chǎn)生的結(jié)余藥品由于廠家、品種、批號(hào)不同，無(wú)法重新入庫(kù)再銷，只能隨意、零亂混放至失效，對(duì)這種類型結(jié)余藥品的管理不僅可增加可用藥品的再利用率，也能降低因失效為醫(yī)療廢物處理而產(chǎn)生的成本[3，4]；d)管理要求不嚴(yán)格：比如混放裸放、儲(chǔ)藏條件不符合要求、特殊藥品無(wú)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、近效期藥品無(wú)特殊標(biāo)記等。

1.3 結(jié)余藥品處置方式分析

當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余藥品無(wú)統(tǒng)一處置方式，各護(hù)理單元或者藥房按照既定的方式隨意處理。通常：a)住院患者被下達(dá)臨時(shí)用藥醫(yī)囑，當(dāng)病人需服藥時(shí)，醫(yī)囑藥品仍未按時(shí)送達(dá)病區(qū)，護(hù)士可能會(huì)暫取結(jié)余藥品；b)在本科室存放至失效后以醫(yī)療廢物處理；c)以零散包裝藥品從藥房調(diào)換完整包裝藥品；無(wú)利用價(jià)值的結(jié)余藥品，在未作毀形處理的情況下被當(dāng)作生活垃圾隨意丟棄。而藥房有時(shí)回收病區(qū)的結(jié)余藥品后自行銷毀，或是和各科室一樣放至失效為醫(yī)療垃圾，本質(zhì)上同護(hù)理單元的處理如出一轍。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余藥品對(duì)策探究

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余藥品管理現(xiàn)狀較為混亂，缺乏標(biāo)準(zhǔn)性處置規(guī)范的指導(dǎo)，亟待探索和研究行之有效的管理措施來(lái)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品結(jié)余情況的發(fā)生。

2.1 切斷源頭，從源頭控制結(jié)余藥品的產(chǎn)生

2.1.1 對(duì)醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤等問(wèn)題及時(shí)處理 針對(duì)醫(yī)師原因如預(yù)先開(kāi)具醫(yī)囑、醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤，及時(shí)辦理退費(fèi)手續(xù)，已經(jīng)領(lǐng)用的藥品協(xié)調(diào)本病區(qū)其他需要使用的患者使用，保證患者權(quán)益。對(duì)藥師發(fā)放數(shù)量錯(cuò)誤等原因，嚴(yán)格藥品數(shù)量管理，確保藥品發(fā)放全程可追溯。

2.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展個(gè)性化用藥服務(wù) 堅(jiān)決避免無(wú)指征用藥事件的發(fā)生，遵循藥物最小有效劑量的原則。現(xiàn)有部分機(jī)構(gòu)靜脈用藥配置中心對(duì)用量較多的靜脈液體實(shí)行了非整支用量配液與收費(fèi)模式，從患者角度可節(jié)約藥品花費(fèi)，從醫(yī)院角度降低了調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生率、節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)從環(huán)境角度也可減少醫(yī)療廢物的產(chǎn)生[5]。

2.1.3 嚴(yán)格醫(yī)院感染管理與控制 護(hù)理站護(hù)士在非層流凈化操作臺(tái)進(jìn)行配藥等過(guò)程中，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診醫(yī)院感染管理規(guī)范“一人一針一管一用”，對(duì)非整支劑量的剩余藥品嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置，不得拼用藥品。對(duì)靜脈用藥配置中心等潔凈環(huán)境產(chǎn)生的結(jié)余藥品，建立管理辦法。

2.1.4 遴選適宜規(guī)格藥品 醫(yī)院應(yīng)定期召集臨床、護(hù)理、藥學(xué)等部門(mén)，對(duì)結(jié)余藥品進(jìn)行專題討論，充分考慮臨床用藥的實(shí)際規(guī)格、嬰幼兒等特殊群體的用藥需求、藥品供應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素，合理選擇藥品規(guī)格，從源頭上減少結(jié)余藥品產(chǎn)生。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)特殊用藥人群(包括兒童、妊娠及哺乳期婦女、老人等)的用藥劑量改進(jìn)規(guī)格，或者換用特別的藥品包裝使其易分裝或小劑量銷售。

2.2 過(guò)程管控，政府出臺(tái)專項(xiàng)管理規(guī)定

2.2.1 制定結(jié)余藥品管理法律法規(guī) 目前，國(guó)家層面暫無(wú)規(guī)范的關(guān)于結(jié)余藥品的管理方案，也未明確規(guī)定其中具體的管理范圍、責(zé)任主體及管理目標(biāo)。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余藥品專項(xiàng)管理規(guī)定的前提是，政府應(yīng)根據(jù)其管理現(xiàn)狀針對(duì)性制定相應(yīng)的法律法規(guī)，或?qū)F(xiàn)有的藥品管理法修改加以借鑒。結(jié)余藥品雖不完全等同于常規(guī)藥品，但某些原則是共通可借鑒的，比如《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2019)》版提出的“確保用藥安全”中提及的規(guī)范藥品管理流程、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品的要求、完善臨床用藥醫(yī)囑等。同時(shí)，可制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余藥品管理細(xì)則》對(duì)各科室的職責(zé)范圍、具體的主體責(zé)任人等作出詳細(xì)規(guī)定，以法律約束監(jiān)督結(jié)余藥品的處理。

2.2.2 建立結(jié)余藥品回收監(jiān)管技術(shù)平臺(tái) 可采取“法律約束”與“回收監(jiān)管技術(shù)平臺(tái)”雙管齊下的方法，對(duì)結(jié)余藥品科學(xué)有序的分類是關(guān)鍵一環(huán)，涉及醫(yī)師、藥師、護(hù)士等多方主體，層層銜接。比如患者病情惡化，現(xiàn)有醫(yī)囑無(wú)法繼續(xù)執(zhí)行，首先醫(yī)師修改醫(yī)囑、其次護(hù)士收到醫(yī)囑核對(duì)藥品(僅限于藥品廠家、數(shù)量、批次、批號(hào)等信息明確，且按要求儲(chǔ)藏確保未失效藥品)，結(jié)余藥品回收入庫(kù)登記。不僅解決了傳統(tǒng)法案規(guī)定的結(jié)余藥品無(wú)法入庫(kù)問(wèn)題，而且提高了結(jié)余藥品中有效藥品的利用。因此，建立和完善結(jié)余藥品回收監(jiān)督技術(shù)平臺(tái)，是保障監(jiān)督的必要措施，也可為各科室負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)高級(jí)權(quán)限，使其定期查詢?cè)摽剖医Y(jié)余藥品狀況，查缺補(bǔ)漏。

2.2.3 設(shè)立結(jié)余藥品專項(xiàng)基金 結(jié)余藥品中有利用價(jià)值的被再次回收利用產(chǎn)生收益，而無(wú)利用價(jià)值的則需要由一定的專業(yè)組織回收處理，發(fā)掘其潛在的價(jià)值，比如捐贈(zèng)至學(xué)術(shù)研究等方面。但其中涉及的資金問(wèn)題并不是每個(gè)機(jī)構(gòu)均可承擔(dān)的，因此可尋求社會(huì)相關(guān)公益組織的幫助，建立結(jié)余藥品專項(xiàng)資金、相應(yīng)的基金會(huì)或藥品銀行，并由專人負(fù)責(zé)同時(shí)制定財(cái)務(wù)賬目處理規(guī)范。由于該項(xiàng)資金的特殊性，僅可被用于救助經(jīng)國(guó)家認(rèn)定的貧困患者或應(yīng)用至義診活動(dòng)、緊急醫(yī)療救援(地震、臺(tái)風(fēng)或新冠疫情等)等方面時(shí)，充分發(fā)揮了結(jié)余藥品的價(jià)值。

2.3 落到實(shí)處，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因事制宜落實(shí)責(zé)任

2.3.1 分組進(jìn)行管理知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn) 各個(gè)臨床護(hù)理單元自成一藥品管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，其他護(hù)士、醫(yī)師等為該組成員。由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：要意識(shí)到藥物合理拼用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益，其次是歸納結(jié)余藥品的產(chǎn)生、歸屬方式、管理規(guī)范等。組長(zhǎng)應(yīng)積極協(xié)助完善該科室結(jié)余藥品管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程、記錄等，明確責(zé)任護(hù)士的職責(zé)，并對(duì)藥品的領(lǐng)取、儲(chǔ)存、質(zhì)控、發(fā)放、交接等工作有明確的規(guī)定及記錄，每周例行檢查并匯報(bào)，其他時(shí)間不定期抽查。

2.3.2 分級(jí)加強(qiáng)質(zhì)控管理 護(hù)理部、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處多級(jí)聯(lián)動(dòng)，共同為質(zhì)控管理出謀劃策。各大臨床科室在確保藥品安全、保障患者權(quán)益的前提下，設(shè)立專人專柜負(fù)責(zé)，并建立臺(tái)賬管理，保證賬物相符，以最大程度減少和避免結(jié)余藥品的產(chǎn)生。護(hù)理部擔(dān)負(fù)結(jié)余藥品的保存、登記等過(guò)程中的監(jiān)督管理，匯總上報(bào)相關(guān)問(wèn)題。藥學(xué)部負(fù)責(zé)對(duì)結(jié)余藥品進(jìn)行每月盤(pán)點(diǎn)、匯總，嚴(yán)格執(zhí)行結(jié)余藥品登記制度，經(jīng)審批后再辦理結(jié)余藥品入賬手續(xù)。藥學(xué)部與護(hù)理部聯(lián)合科學(xué)化處理因不可避免因素產(chǎn)生的結(jié)余藥品，以有效減少藥品浪費(fèi)，通過(guò)對(duì)其合理合法化處置，也可一定程度上提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)務(wù)處定期落實(shí)結(jié)余藥品的統(tǒng)計(jì)分析情況，以進(jìn)一步明確結(jié)余藥品產(chǎn)生的原因和管理問(wèn)題，實(shí)時(shí)切實(shí)向全院通報(bào)，并對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題加以督促整改，行之有效的發(fā)揮其職能。

2.3.3 嚴(yán)格規(guī)范處置流程監(jiān)管 藥品的所有者原為患者，只有在充分告知并獲得患者同意的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能代替患者進(jìn)行處置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立結(jié)余藥品專賬，納入單位財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算，專項(xiàng)資金限用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助貧困患者、“三無(wú)病人”、義診活動(dòng)、緊急醫(yī)療救援等公益性項(xiàng)目支出，任何部門(mén)、個(gè)人不得侵占或者挪作他用。為保證該項(xiàng)工作更加透明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度應(yīng)通過(guò)網(wǎng)站、公示欄等方式，對(duì)結(jié)余藥品專項(xiàng)資金使用情況進(jìn)行主動(dòng)公示，說(shuō)明支出的事由、對(duì)象、額度等，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。

3 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)下，結(jié)余藥品在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在，缺乏標(biāo)準(zhǔn)性處置規(guī)范的指導(dǎo)，這種情況的發(fā)生與現(xiàn)有結(jié)余藥品管理制度不完善息息相關(guān)，因此急需探索和研究行之有效的管理措施深入加強(qiáng)管控。本文根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐工作提出源頭嚴(yán)控減少結(jié)余藥品產(chǎn)生、過(guò)程監(jiān)管防止用于非法途徑、用途疏導(dǎo)用于公益途徑等措施，以期在經(jīng)濟(jì)效益上降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本，在社會(huì)效益方面減少藥品浪費(fèi)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)防止特殊藥品造成環(huán)境損害，但其具體的實(shí)施及方案的改進(jìn)仍需要在實(shí)踐中探索。