霍曉克 ，賈彥燾 (通信作者*)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科，天津 300000；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300000)

0 引言

乳腺癌(breast carcinoma)是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)發(fā)病率中居于女性癌癥的首位，其發(fā)病率逐年上升，而死亡率在亦女性惡性腫瘤中居首位[1]，如今已成為影響婦女健康的重大障礙。臨床上西醫(yī)的應(yīng)對(duì)療法有很多，手術(shù)根治在早期常常被作為首選。然而術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，不僅影響了肢體的正?；顒?dòng)，腫脹帶來(lái)的外形改變，也對(duì)患者心理上造成了負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的生活質(zhì)量以及日常的勞動(dòng)能力有不可忽視的影響。乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫(Breastcancer-related lymphedema,BCRL)在乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥中也十分常見，乳腺癌導(dǎo)致的上肢淋巴結(jié)水腫的發(fā)病率也是最高的，目前BCRL西醫(yī)尚無(wú)明顯有效的內(nèi)科保守治法。相較之下，中醫(yī)藥作為一種特殊的治療方法，其應(yīng)用可以貫穿乳腺癌的整個(gè)療程，在乳腺癌的綜合治療中有著突出地位[2]。能夠在改善患者的預(yù)后中有著顯著療效，隨著不斷提高的癌癥生存幾率，我們更需要在治療原發(fā)病的同時(shí)關(guān)注患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥治療乳腺癌術(shù)后淋巴結(jié)腫大的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 乳腺癌的中醫(yī)病機(jī)

乳腺癌病屬中醫(yī)“乳巖”，在《外科正宗》、 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》等外科醫(yī)籍均對(duì)乳巖的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)與治則治法等有著較為具體的論述。如《外科正宗》中對(duì)于乳巖從早期、中期、晚期所形容的“初如豆大”“始生疼痛”“漸漸潰爛”等描述與西醫(yī)中乳腺癌的描述大致相同。女子的乳房屬肝，癌癥病情易使患者多思多慮，情志變化導(dǎo)致木旺乘土，久病正氣虧虛邪氣積聚發(fā)為乳巖[3]。中醫(yī)臨床上目前遇到較多的均是術(shù)后的患者，所以，使用中醫(yī)中藥來(lái)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、調(diào)整臟腑功能、提高自身免疫力、防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有重要的意義[4]。形成與津液的調(diào)動(dòng)及陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)息息相關(guān)。被營(yíng)氣所作用的津液滲注于脈，并化生為血液[5,6]。津液可以調(diào)節(jié)血液的濃度。當(dāng)濃度增高時(shí)，津液滲入脈中從使得血液濃度下降，并補(bǔ)充血容量。津液虧少時(shí)，脈中之液滲出脈外補(bǔ)充其津液。這樣津液脈內(nèi)外的相互滲透的活動(dòng)便可應(yīng)對(duì)機(jī)體的變化來(lái)對(duì)血液濃度狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持機(jī)體的正常血量，從而使血脈得以滑利。而人體中氣綜述血津液的化生和運(yùn)行全賴一身陽(yáng)氣的溫照與推動(dòng)，倘若陽(yáng)氣虛弱則化生之力欠缺，運(yùn)行失常則形成為痰、濕等病理產(chǎn)物，久之形成聚積。孫貽安根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為乳腺癌術(shù)后多表現(xiàn)為正虛、氣郁、血瘀，治療當(dāng)予扶正補(bǔ)虛，活血化瘀，疏肝理氣為主[7]。

1.2 乳腺癌上肢淋巴水腫的中醫(yī)病機(jī)

BCRL根據(jù)其臨床癥狀在中醫(yī)上可歸屬于“水腫”從此病的癥狀表現(xiàn)看，在中醫(yī)概念里屬于“水腫”“痰瘀”一類，若有兼有條索硬狀物的情況則屬于“脈痹”，西醫(yī)稱之為“血栓性靜脈炎”?！督饏T要略·水氣病》云：“血不利則為水”；在《丹溪心法》中也提到：“水腫，因脾虛不能制水，水潰妄行”，指出了水腫是因脾虛濕盛所致。方琛總結(jié)乳腺癌相關(guān)淋巴水腫中醫(yī)辨證認(rèn)為主要分為脾虛蘊(yùn)濕型、氣虛血瘀型、脾腎兩虛型和濕熱壅盛型[8]。姜家康教授[9]認(rèn)為脾虛陽(yáng)虛，水濕阻閉經(jīng)絡(luò)，發(fā)為水腫，《諸病源候論》中提也提到“四肢為諸陽(yáng)之末，得陽(yáng)氣而溫，而脾腎陽(yáng)虛則水濕不得運(yùn)化，積蓄成毒而為上肢腫脹”，陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)作用受到影響便會(huì)使病理產(chǎn)物不得溫化，停于體內(nèi)出現(xiàn)腫脹?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中提及的“……血管無(wú)氣，必停留而瘀”也強(qiáng)調(diào)了虛與實(shí)之間的相關(guān)性?！夺t(yī)學(xué)正傳·氣血》中提到：“血非氣不運(yùn)。”而且血的運(yùn)行在脈中，但又不逸于脈外，是依賴于控?cái)z的作用，這種控?cái)z主要是氣的固攝作用來(lái)完成?！督饏T要略編注·下血》提到：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！倍胰梭w津液是人體血液組成部分。綜上所述，該病本虛標(biāo)實(shí)，其基本病機(jī)不外乎氣虛與血瘀[10,11]，氣虛推動(dòng)無(wú)力則津液的輸布調(diào)度出現(xiàn)問(wèn)題，由于患者體內(nèi)癌毒不清，久病入絡(luò)，加之手術(shù)受創(chuàng)、放化療等損傷脈絡(luò)耗傷氣血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)，水液停聚而泛溢于肌膚形成水腫。

2 臨床治法

關(guān)于BCRL的治法，西醫(yī)主要是局部對(duì)癥處理，多采用抬高患肢、按摩、加壓以及功能鍛煉等方法，但該類方法病情易反復(fù)起效較慢，療效難以持久，個(gè)體差異大。中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌術(shù)后患者常常是“瘀”“虛”并存。氣滯血瘀、津液輸布失常，日久則積累滋生水濕，溢于肌膚則起腫脹。同時(shí)，水濕又會(huì)讓經(jīng)脈受到阻滯，使?fàn)I血的運(yùn)行受到阻礙，會(huì)加重氣滯血瘀。血瘀與水濕二者互為因果，形成惡性循環(huán)。根據(jù)患者呈現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)辨證治療，分別予以益氣通絡(luò)、活血化瘀、溫陽(yáng)化氣、健脾利濕、利水消腫為主，聯(lián)合外治法內(nèi)外合治減輕癥狀改善機(jī)體功能。

2.1 內(nèi)治法

對(duì)于BRCL患者的生活質(zhì)量的改善，中醫(yī)辨證論治治療在此方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，一項(xiàng)中藥辨證治療與單純的內(nèi)分泌治療對(duì)照研究顯示，經(jīng)中藥辨證治療的患者，在生理狀況、情感狀況及功能狀況方面顯著改善[12]。據(jù)以往有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)案例記載，以益氣活血、利水消腫為治法，運(yùn)用活血化瘀湯劑，可明顯消退腫脹并改善患者生存質(zhì)量[13]。譚新華[14]譚老主張以益氣活血兼并祛風(fēng)通絡(luò)治療本病，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯。以扶正為主，驅(qū)邪為輔。并結(jié)合藥渣熱敷在臨床上取得滿意療效。劉紅梅等人結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為活血化瘀藥的使用在預(yù)防或治療乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥、加快術(shù)后愈合、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[13]。齊元富[15]教授在治療上常用白術(shù)、茯苓、薏苡仁、熟地、山茱萸等健脾固腎，當(dāng)歸、枳殼化濕解毒消瘀，蚤休、白花蛇舌草清體內(nèi)余毒，到標(biāo)本兼治，方能改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，在臨床上取得確切療效。陽(yáng)婷等[16]將37例入組病例隨機(jī)分為2組，自擬黃芪桂枝五物湯加味，方中的組成為黃芪、桂枝、當(dāng)歸、川芎、赤芍、水蛭、姜黃、桑枝、澤蘭)內(nèi)服外敷2周治療BCRL，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組周徑變化有效率94.73%高于對(duì)照組83.33%；裴曉華[17]教授認(rèn)為治療BCRL首先要固護(hù)中焦脾胃，方用防己黃芪湯化裁加減，益健脾利水化濕，疏通與溫補(bǔ)向結(jié)合，氣與利水并行治其本，輔以刺絡(luò)拔罐艾灸治其標(biāo)，可明顯改善水腫活動(dòng)功能受限。王磊[18]等人采用隨機(jī)對(duì)照法將64例患者兩組，治療組在按摩的同時(shí)擬用參芪利水湯治療，方中使用黨參、黃芪、薏苡仁、半枝蓮、紅花、赤芍、當(dāng)歸等藥以溫陽(yáng)益氣，利水消腫。觀察組 DASH 評(píng)分和FACT-B評(píng)分變化幅度大于對(duì)照組；張偉[19]報(bào)道了利用身痛逐瘀湯結(jié)合刺絡(luò)拔罐的治法治療對(duì)35例BCRL患者，結(jié)果顯示治療組有效率達(dá)85.7%優(yōu)于對(duì)照組的62.5%；王珊珊[20]以溫陽(yáng)益氣，健脾利水的治療原則為基礎(chǔ)上，針對(duì)陽(yáng)虛證型BCRL患者，運(yùn)用實(shí)脾散治療，總有效率84%高于對(duì)照組的47%；馬國(guó)華[21]以桂附地黃丸為基礎(chǔ)自擬溫陽(yáng)利水方，方中使用熟地黃、山藥、澤瀉、山茱萸、牡丹皮、茯苓、制附子、肉桂，結(jié)合淋巴按摩，在改善 BCRL 患者上肢功能與減小患肢臂圍上有著明顯的效果，有助于提高生活質(zhì)量，緩解中醫(yī)癥狀；王萌萌[22]等人對(duì)31例患者使用自擬活血利水方(雞血藤，當(dāng)歸，生地，茯苓，赤芍，桃仁，紅花，川芎，桑枝，防己，澤瀉，甘草)有效率93.55%高于對(duì)照組70.97%。

2.2 外治法

中醫(yī)外治法在中醫(yī)外科治療處于不可撼動(dòng)的地位，是中醫(yī)外科的優(yōu)勢(shì)之一。如今在治療腫瘤及并發(fā)癥方面也不斷發(fā)揮其作用[23]。能較為顯著地減輕患者功能受限以及疼痛感。從古至今中醫(yī)外治法就具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，作用于人體局部或病灶能直接發(fā)揮其療效，又其因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單，綠色經(jīng)濟(jì)而備受醫(yī)家與患者青睞。據(jù)近期Meta分析顯示，中藥外治法與其他療法治療相結(jié)合，治療BCRL的效果要優(yōu)于單獨(dú)使用其他療法，上肢疼痛方面中藥外治也有明顯的療效[24]。

2.2.1 針灸

針刺與溫灸療法在治療淋巴水腫上有著顯著的作用，針刺的疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，以暢氣血運(yùn)行之通道，灸法燃燒艾條或者艾柱作用于皮膚外施以溫度可達(dá)到溫經(jīng)散寒，活血化瘀通絡(luò)溫陽(yáng)的作用。自古以來(lái)更是有溫針灸這樣針灸結(jié)合傳熱能直達(dá)穴位的方式。《靈樞·刺節(jié)真邪》中記載：“脈中之血，凝而留止，弗之火調(diào)，弗能取之?！本哪苁?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，氣機(jī)通暢，便能散其瘀結(jié)。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的病機(jī)為外受利刃所傷絡(luò)脈，又因氣血虧虛而致，且發(fā)病是一個(gè)慢性進(jìn)展性過(guò)程。《醫(yī)學(xué)入門·針灸》：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！鹅`樞·官能》：“陰陽(yáng)皆虛，火自當(dāng)之?！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰：“虛者灸之，使火氣以助元?dú)庖?；寒者灸之，使其氣?fù)溫也。”

針刺及溫灸療法通過(guò)局部刺激特定穴位達(dá)到活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，行氣扶正的效果。沈靜[25]將72例BRCL患者隨機(jī)分為3組，分別以藥艾灸與清艾灸與氣壓泵治療對(duì)照，藥艾與清艾溫灸治療更能縮小患肢臂圍，可改善患病上肢的腫脹感，從多方面減輕患者的疲乏感來(lái)提高患者生活質(zhì)量；巴特[6]以溫針灸取臂臑、手三里、曲池、外關(guān)配伍其他選治療30例BRCL患者，有效率達(dá)86.7%明顯高于只服用地奧司明的對(duì)照組50%。黃峰[26]將66例BCRL患者隨機(jī)分組，關(guān)刺法治療與功能訓(xùn)練組對(duì)照結(jié)果有效率分別為91%和66%。

2.2.2 中藥熏洗與貼敷療法

熏洗法一種是用藥物煎湯，趁熱在患部淋洗、熏蒸和浸浴的方法。早在《金匱要略》及《千金要方》便有所記載。口服中藥湯劑往往由于其味苦難聞的原因使患者難以接受，降低治療依從性，煎湯行中藥熏洗患處不僅能減少藥物對(duì)胃腸道的刺激，還能使藥力直達(dá)病所，且操作方便，用具易于取得。熏洗過(guò)程中患者少有不適感，熏洗后可感到患肢腫脹感的減輕明顯，提高患者依從性[27]。藥物敷貼是將中藥制劑，施加于皮膚、孔竅、腧穴及病變局部等部位的治病方法，屬于中藥外治法。同樣較內(nèi)治法更為簡(jiǎn)便、實(shí)用、安全、高效，是我國(guó)勞動(dòng)人民幾千年來(lái)在同疾病作斗爭(zhēng)中總結(jié)出來(lái)的一套獨(dú)特的、行之有效的治療方法。這些方法配合肢體功能鍛煉，手法按摩等療法一同達(dá)到治療疾病的目的。以發(fā)汗利水通絡(luò)為原則，藥物直接作用于肢體患處，促進(jìn)淋巴水腫回流[28]。有臨床研究表明，在內(nèi)服基礎(chǔ)上，結(jié)合外敷的使用更能提高對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效[29]。張雙強(qiáng)[10]報(bào)道使用芒硝外敷結(jié)合功能鍛煉治療50例患者5天1周期持續(xù)10周期后得出芒硝外敷結(jié)合功能鍛煉可以有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減小患側(cè)臂圍、并提高生活質(zhì)量。樊杜英[30]報(bào)道了將30例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者采用中藥硬膏穴位貼敷+中藥噴霧治療，結(jié)果治療組臨床有效率平均值為 83.3%；優(yōu)于對(duì)照組的50%；劉曉媚等人在原有護(hù)理治療基礎(chǔ)上使用雙柏散外敷加紅外線照射治療34例患者，總有效率為64.71%[31]。

3 小結(jié)

乳腺癌手術(shù)過(guò)程中由于清掃淋巴組織，造成局部淋巴系統(tǒng)損傷，加上術(shù)后后續(xù)治療、傷口感染可能性等因素，使得上肢淋巴水腫成為乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一。創(chuàng)口不及時(shí)清理更會(huì)發(fā)生感染，出現(xiàn)上肢皮膚發(fā)紅、疼痛和壓痛等癥狀，致使局部淋巴管無(wú)法再生或無(wú)法充分引流淋巴液及組織間隙中過(guò)多的蛋白質(zhì)，影響血液循環(huán)，給患者從各方面帶來(lái)影響[32]。中醫(yī)治療BRCL能充分發(fā)揮個(gè)體化治療及辨證論治的作用，因此具備廣泛的應(yīng)用前景。臨床辨證針對(duì)虛瘀并存的病機(jī)采用益氣通絡(luò)、活血化瘀、溫陽(yáng)化氣、健脾利濕、利水消腫等治則，配合中藥內(nèi)治與針灸、溫灸、中藥外敷等多種外治方法進(jìn)行內(nèi)外合治，調(diào)節(jié)水液氣機(jī)血運(yùn)在機(jī)體內(nèi)正常輸布運(yùn)行以達(dá)到整體的陰平陽(yáng)秘。目前，中醫(yī)藥治療BCRL還在不斷的研究與完善，還需更多的前瞻性的臨床研究證實(shí)藥物的有效性，治法的可行性與可推廣性。