徐學(xué)山

(鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

0 引言

2009年以來，醫(yī)院藥學(xué)作為醫(yī)療改革的重要內(nèi)容不斷推陳出新，國(guó)家層面先后出臺(tái)了《關(guān)于加快服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]、《國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)(綜合醫(yī)院)》[2]以及《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范5項(xiàng)規(guī)范的通知》[3]等文件，積極推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)定義了新內(nèi)容并將藥學(xué)門診作為綜合醫(yī)院量化考核指標(biāo)。一些地區(qū)的三級(jí)綜合醫(yī)院如南京鼓樓醫(yī)院和北京第一人民醫(yī)院等最先試點(diǎn)[4]，隨后全國(guó)各地醫(yī)院藥學(xué)門診如雨后春筍般不斷涌出，積極地推進(jìn)了我國(guó)藥學(xué)事業(yè)的高質(zhì)發(fā)展。有研究表明，藥學(xué)門診能明顯提高患者治療依從性及有效性[5]；有利于降低藥物不良反應(yīng)，有效保障患者用藥安全[6]；還能有效節(jié)約醫(yī)療資源，減少患者醫(yī)療費(fèi)用開支[7]。益處有目共睹，同時(shí)暴露的問題也較為顯著。

1 我國(guó)藥學(xué)門診現(xiàn)存問題

1.1 缺乏相關(guān)性政策和激勵(lì)性機(jī)制

在國(guó)外藥學(xué)門診經(jīng)過幾十年的發(fā)展已然趨于成熟。從政策規(guī)定、實(shí)操運(yùn)行及處方權(quán)問題的劃定等都有了一套完整的體系。我國(guó)藥學(xué)門診起步較晚，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)明顯不足，盡管相繼出臺(tái)了一些相關(guān)文件，對(duì)藥學(xué)門診的工作內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，但并沒有明確藥師的法律責(zé)任。目前，《藥師法》最新意見征求稿已將門診藥學(xué)服務(wù)相關(guān)內(nèi)容納入其中并即將出臺(tái)，值得期待。但隨之而來的《處方管理辦法》還有待修訂，將藥師的權(quán)責(zé)立法化還有一段路要走。同時(shí)對(duì)于藥學(xué)門診的運(yùn)行模式并沒有統(tǒng)一框架流程，很多醫(yī)院基于自我實(shí)踐，形成了形式各一的藥學(xué)門診模式，包括綜合門診、?？崎T診以及聯(lián)合門診[8]，缺乏統(tǒng)一的國(guó)家規(guī)范性指導(dǎo)政策。2022年1月由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)牽頭編制的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》9項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范正式實(shí)施，但也僅僅從國(guó)家層面確定了藥學(xué)門診工作框架，初立了提綱。明確的藥學(xué)門診服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是激勵(lì)藥師工作以及體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值的最有效手段。2021年9月的發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中首次提出了“關(guān)于探索藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)問題”。最近福建省率先出臺(tái)了藥師服務(wù)費(fèi)政策通知，并于今年7月開始落地實(shí)行。藥事服務(wù)收費(fèi)政策是滯后的，目前很多地區(qū)醫(yī)院還沒有地方性的相關(guān)政策支持，并且標(biāo)準(zhǔn)不一，有些醫(yī)院還處于無償提供藥物服務(wù)狀態(tài)[9]?？梢娝帉W(xué)門診工作的價(jià)值是一直被忽視的，盡管可能與藥學(xué)門診服務(wù)質(zhì)量有關(guān)，但一個(gè)行業(yè)的發(fā)展，如果長(zhǎng)久的不予以相應(yīng)的報(bào)酬肯定是難以維持和長(zhǎng)久的。

1.2 藥師權(quán)責(zé)定位不明確

藥學(xué)門診是圍繞用藥質(zhì)量及安全展開的藥學(xué)服務(wù)模式，而用藥治療方案的執(zhí)行主要以處方形式來體現(xiàn)。所以處方權(quán)力的如何劃定成了藥師工作權(quán)責(zé)定位的關(guān)鍵問題。在西方國(guó)家，很多國(guó)家都擁有了比較成熟的藥師處方權(quán)模式，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)際上約有四分之一的藥師具有處方權(quán)[10]，授予藥師一定的處方權(quán)已成為大勢(shì)所趨。很多臨床研究顯示，藥師擁有一定的處方權(quán)對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量以及保障患者用藥安全是有益處的[11]。在國(guó)內(nèi)，一些醫(yī)院試點(diǎn)了“協(xié)議處方”模式，并認(rèn)可了其可行性[12]。2018年，廣東藥學(xué)會(huì)頒布的《藥學(xué)門診試行標(biāo)準(zhǔn)》中明確了可授予藥師部分處方權(quán)。到目前，協(xié)議處方已經(jīng)有了一定普及，但由于政策停滯以及藥師能力不足等原因，藥師處方權(quán)一直沒能進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，這種模式的局限性也較大，很難體現(xiàn)藥師干預(yù)用藥的價(jià)值。在醫(yī)院的藥學(xué)門診中，涉及藥物處方需要調(diào)整時(shí)，藥師往往需要和醫(yī)生溝通來間接提供藥學(xué)服務(wù)，使得藥學(xué)服務(wù)工作的開展變得較為被動(dòng)，同時(shí)也壓制臨床藥師的工作熱情和職業(yè)成就感。

1.3 培訓(xùn)模式設(shè)計(jì)不完善

田塬[13]、鄭婷婷[14]等調(diào)查研究顯示，藥學(xué)門診坐診藥師的準(zhǔn)入條件較低，資歷參差不齊。在國(guó)外提供藥學(xué)門診服務(wù)的均由臨床藥師擔(dān)任，我國(guó)臨床藥師起步較晚，培訓(xùn)體系明顯落后西方國(guó)家。在臨床藥學(xué)課程設(shè)計(jì)上，醫(yī)學(xué)類相關(guān)科目以及藥物治療學(xué)占比較低，雖然很多醫(yī)學(xué)院校以及培訓(xùn)基地都安排了臨床藥學(xué)實(shí)踐，但對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)方面的實(shí)踐多局限于理論層面，沒有和實(shí)習(xí)醫(yī)生同步參與到管理病床中去，缺乏較為體系的臨床思維以致醫(yī)藥知識(shí)脫節(jié)，很大方面限制了門診藥學(xué)藥師處方權(quán)的授予。在處方能力審核方面，盡管我國(guó)一直在逐步推薦藥師處方審核能力培訓(xùn)，但在資格考核上形式單一，難度較低，流于形式。

1.4 醫(yī)院不重視科室建設(shè)，缺乏宣傳

由于政策以及效益等因素，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不太重視藥學(xué)門診的開設(shè)與投入。張昕怡[15]等通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查了我國(guó)1326家三甲醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)開設(shè)藥學(xué)門診的醫(yī)院占比不足13%。鄭婷婷[16]等調(diào)研了143家公立醫(yī)院顯示，開設(shè)藥學(xué)門診的二甲醫(yī)院占比更低，僅為9%。有些醫(yī)院甚至為節(jié)省成本而縮減藥學(xué)門診工作時(shí)間或減少人員配置及場(chǎng)地[13]。臨床醫(yī)護(hù)對(duì)參與藥學(xué)門診的藥師的臨床用藥能力存在不信任，很少主動(dòng)和藥師就用藥問題進(jìn)行商議探討，也不會(huì)倡議患者咨詢藥師，彼此之間缺乏良好的工作銜接。缺乏醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及同事的宣傳導(dǎo)致了患者知曉率偏低[13,15]，從而使得大多醫(yī)院藥學(xué)門診業(yè)務(wù)量較少，形成不良循環(huán)。

2 對(duì)策與建議

2.1 推動(dòng)立法進(jìn)程，促進(jìn)制度建立

我國(guó)一些醫(yī)院已經(jīng)開始了對(duì)藥學(xué)門診模式進(jìn)行了初步摸索，相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)范以及制度上的“空白”的確在一定程度上阻礙了該專業(yè)的發(fā)展。在法律法規(guī)層面，《藥師法》目前正在修訂中，希望各位同仁能積極支持并參與投稿，發(fā)揮聰明才智，結(jié)合各地實(shí)際，把所思所想反饋給國(guó)家層面，明確參與門診藥學(xué)工作的藥師準(zhǔn)入條件及其在各項(xiàng)工作內(nèi)容中權(quán)力和責(zé)任，讓我們藥學(xué)人員有責(zé)可擔(dān)、有法可依，加速并高質(zhì)推動(dòng)藥師立法進(jìn)程。在職業(yè)規(guī)范性政策方面，可以借鑒國(guó)外比較先進(jìn)成熟和國(guó)情比較類似的國(guó)家藥學(xué)門診服務(wù)模式，先在國(guó)內(nèi)由單點(diǎn)逐步推向多點(diǎn)的模式進(jìn)行試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)形成一套高效且普適性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)際情況在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推廣。2022年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》9項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對(duì)藥學(xué)門診服務(wù)對(duì)象、工作項(xiàng)目及流程有了明確描述。雖然該文件從國(guó)家層面確定了藥學(xué)門診工作框架，起到了提綱挈領(lǐng)的作用。但各地區(qū)及各等級(jí)醫(yī)院存在一定的差異，因此還需要地方醫(yī)院因地制宜，發(fā)揮所長(zhǎng)。另外，在藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)政策方面，各地政府醫(yī)療部門可以參考福建省試行的藥學(xué)服務(wù)政策，其中明確定價(jià)了16項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目，在結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定本院藥學(xué)門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在制度層面，各地政府應(yīng)該將藥學(xué)門診納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核或等級(jí)評(píng)審項(xiàng)目，強(qiáng)制性地推進(jìn)藥學(xué)門診工作的開展。醫(yī)院應(yīng)該建立詳細(xì)的藥學(xué)門診服務(wù)實(shí)施細(xì)則以及考核制度，保質(zhì)保量的同時(shí)，賞罰并施[16]。

2.2 適當(dāng)授予藥師一定的處方權(quán)

一項(xiàng)關(guān)于“藥師處方權(quán)認(rèn)知度和支持度”的初步調(diào)查顯示，80%左右的醫(yī)療人員及群眾認(rèn)可授予藥學(xué)門診藥師“部分”處方權(quán)的做法，并認(rèn)為是需要的[17]。因此，給予藥師一定的處方權(quán)是必要的。那如何對(duì)于這個(gè)“一定”的范圍界定，并適當(dāng)?shù)陌l(fā)展。我們可以借鑒國(guó)外一些國(guó)家的成熟經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)情來探索試行。谷卓琪等[18]研究指出，新西蘭處方藥師的合作處方模式擴(kuò)大了我國(guó)藥師協(xié)定處方權(quán)的范圍，可能對(duì)我國(guó)更有借鑒意義。孫維陽(yáng)等[19]在對(duì)比了英、美、澳等六國(guó)藥師處方權(quán)模式，提出了更為嚴(yán)格的限制藥師處方權(quán)的模式。要求藥師需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，依據(jù)書面計(jì)劃行使處方權(quán)力?？偠灾?，適當(dāng)?shù)厥谟璨U(kuò)大藥師一定的處方權(quán)必須符合當(dāng)下我國(guó)國(guó)情的，也必須是有嚴(yán)格門檻的。對(duì)于處方權(quán)的主體、模式以及授予條件需要嚴(yán)格管控，例如處方藥師授予主體建議是臨床藥學(xué)專業(yè)，專業(yè)契合性更強(qiáng)；處方模式建議從一些輕微的常見病或慢性病入手，采取醫(yī)師與藥師合作的非獨(dú)立處方模式，由處方調(diào)整權(quán)向新處方開具權(quán)過渡；準(zhǔn)入條件必須取得臨床藥師規(guī)培證并就限定處方權(quán)相關(guān)內(nèi)容考核合格后授予。適當(dāng)授予藥師一定的處方權(quán)，可以使得醫(yī)生與藥師之間相對(duì)獨(dú)立并相輔相成，讓藥師從僅有建議權(quán)向一定的處方權(quán)過渡，有利于藥學(xué)門診工作順利并且高質(zhì)量地推進(jìn)。

2.3 優(yōu)化培訓(xùn)模式，提升專業(yè)能力

臨床藥師是處方藥師的主體，在其培訓(xùn)模式上可以參考西方一些擁有完善臨床藥學(xué)培訓(xùn)體系的國(guó)家。在大學(xué)課程設(shè)計(jì)上增設(shè)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)以及藥物治療學(xué)的科目，重點(diǎn)提升臨床藥學(xué)學(xué)員醫(yī)藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備。另外，可以借鑒國(guó)外臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)制安排，適當(dāng)延長(zhǎng)醫(yī)院實(shí)習(xí)時(shí)間[20]。有條件并逐步在全國(guó)院校增設(shè)臨床藥師研究生以及博士站點(diǎn)，加強(qiáng)國(guó)際合作。

在大學(xué)實(shí)習(xí)階段或基地培訓(xùn)期間由醫(yī)院臨床藥學(xué)老師進(jìn)行帶教，參與日常的日常藥學(xué)門診工作，同時(shí)和臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生組建團(tuán)隊(duì)積極參與床位管理，提升臨床醫(yī)學(xué)思維。在本院定崗定科培訓(xùn)前，針對(duì)藥學(xué)門診內(nèi)容以及相關(guān)?？浦R(shí)特點(diǎn)，針對(duì)性進(jìn)行限定處方權(quán)考核。

2.4 加強(qiáng)宣傳，提高醫(yī)護(hù)及群眾對(duì)藥學(xué)門診認(rèn)知度

醫(yī)護(hù)人員以及群眾對(duì)藥學(xué)門診內(nèi)容的整體知曉率不高。因此需要從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、藥師以及患者三方面進(jìn)行宣傳。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要積極響應(yīng)相關(guān)政策，善于利用網(wǎng)絡(luò)、媒體等工具進(jìn)行宣傳，同時(shí)鼓勵(lì)臨床醫(yī)護(hù)人員向患者積極推薦藥學(xué)門診服務(wù)，提高社會(huì)群體對(duì)藥學(xué)門診的關(guān)注。藥師一方面需要不斷提升自我能力，和醫(yī)生及護(hù)士多做溝通，取得彼此信任，從而便于工作的開展。另一方面可以通過開設(shè)公眾號(hào)或在本院官網(wǎng)科普宣傳等渠道，以及定期開展一些線下講座等活動(dòng)，提升群眾對(duì)藥學(xué)門診認(rèn)知度。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)藥學(xué)門診的開展處于起步實(shí)踐期間，從政策法律和運(yùn)行模式等方面都存在著諸多問題，但藥學(xué)門診對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和患者用藥安全的意義是有目共睹的，所以我們應(yīng)當(dāng)放眼國(guó)外、立足國(guó)情，上下齊心，一步一步走出一條具有特色的藥學(xué)門診之路來。