Ehab BALAWI，吳碧瑩，吳晨瑞 綜述，廖正步 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 400016)

1887年，GOWER和HORSLEY首次對(duì)脊髓髓內(nèi)腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除[1]。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)、神經(jīng)電生理技術(shù)等的應(yīng)用，脊髓髓內(nèi)腫瘤手術(shù)切除的成功率和安全性大幅提升。目前，手術(shù)全切脊髓髓內(nèi)室管膜瘤已被推薦為治療該腫瘤的一線方案[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、腫瘤位置、伴隨的脊髓空洞和局部脊髓萎縮等多種因素，都會(huì)影響脊髓髓內(nèi)腫瘤的臨床預(yù)后[3]。本文綜述了脊髓髓內(nèi)腫瘤臨床治療研究新進(jìn)展，旨為臨床治療提供參考。

1 脊髓髓內(nèi)腫瘤臨床特征

1.1流行病學(xué)特點(diǎn) 在脊髓髓內(nèi)腫瘤患者的地域分布進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，亞洲患者占主導(dǎo)地位，其次是北美和歐洲患者[4]。然而，在地域和種族劃分方面還需要進(jìn)行更多的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)研究。總的來(lái)說(shuō)，男性脊髓髓內(nèi)腫瘤患者多于女性患者，確診時(shí)的平均年齡為44.5歲[4]。這些發(fā)現(xiàn)可能有助于醫(yī)生更好地識(shí)別合適年齡有癥狀的脊髓髓內(nèi)腫瘤患者。

1.2臨床癥狀 脊髓髓內(nèi)腫瘤臨床癥狀和體征取決于腫瘤的大小、位置和對(duì)脊髓的壓迫程度[5]。感覺(jué)障礙是比較常見(jiàn)的癥狀，最常見(jiàn)的感覺(jué)障礙是疼痛。在有運(yùn)動(dòng)障礙的患者中，會(huì)出現(xiàn)不同程度的四肢肌力減退等運(yùn)動(dòng)障礙。而大小便功能障礙也可見(jiàn)于部分患者。核磁共振成像是脊髓髓內(nèi)腫瘤診斷、術(shù)前規(guī)劃和監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。

脊髓髓內(nèi)腫瘤常位于頸髓，其次是胸髓和圓錐；其中超過(guò)半數(shù)的患者在頸髓和胸髓出現(xiàn)脊髓空洞[7]，其空洞大小與癥狀嚴(yán)重程度之間無(wú)明顯相關(guān)性[8]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和以往的文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中不需要打開(kāi)脊髓空洞，因?yàn)榭斩赐ǔＴ谑中g(shù)完全切除腫瘤后會(huì)隨時(shí)間變化會(huì)逐漸消失[9]。

2 脊髓髓內(nèi)腫瘤常見(jiàn)類型

2.1年齡與腫瘤類型 脊髓髓內(nèi)腫瘤是一種罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，可在任何年齡發(fā)生，其根據(jù)組織病理學(xué)有不同的治療方法[10]。在兒童患者中，星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤是脊髓髓內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)的類型，而室管膜瘤在成人中更常見(jiàn)[11]。其他可在脊髓內(nèi)發(fā)生的罕見(jiàn)腫瘤包括淋巴瘤、原發(fā)性中樞神經(jīng)黑色素瘤、原始神經(jīng)外胚層瘤和實(shí)體轉(zhuǎn)移腫瘤[12]等。

2.2脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 與顱內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤相似，脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤根據(jù)腫瘤的侵襲性分為：毛細(xì)胞型(1級(jí))、彌漫型(2級(jí))、間變型(3級(jí))和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤型(4級(jí))。大多數(shù)是低級(jí)別腫瘤(Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí))，髓內(nèi)高級(jí)別膠質(zhì)瘤在成人中更常見(jiàn)[13]。脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤成人患者常會(huì)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙[14]，其確診年齡為36～52歲，而確診前癥狀持續(xù)時(shí)間為15個(gè)月[15]。據(jù)報(bào)道，脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤全切除比率為16%～30%。脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者生存率因臨床表現(xiàn)、病理分級(jí)和術(shù)前功能狀態(tài)而有很大差異。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤10年生存率為78%[16]。高級(jí)別星形細(xì)胞瘤患者預(yù)后不佳，其10年生存率較低。高級(jí)別星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期與術(shù)中腫瘤切除范圍的關(guān)系仍有爭(zhēng)議[17]。大多數(shù)研究者一致認(rèn)為，對(duì)于高級(jí)別星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，積極的手術(shù)切除并不能提高總生存率，因此手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是安全地切除腫瘤或活檢，同時(shí)避免嚴(yán)重的并發(fā)癥[18]。

2.3脊髓室管膜瘤 室管膜瘤是成人最常見(jiàn)的脊髓髓內(nèi)腫瘤，其次是兒童。脊髓室管膜瘤最常發(fā)生于頸胸段，平均跨越髓內(nèi)3～4節(jié)段。與星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤相比，室管膜瘤通常在脊髓中占據(jù)更中心的位置，因?yàn)槠淦鹪从谑夜苣ぜ?xì)胞，這些細(xì)胞排列在中央管中，導(dǎo)致脊髓對(duì)稱擴(kuò)張。與星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤一樣，由于室管膜瘤生長(zhǎng)緩慢，可破壞脊柱穩(wěn)定性[19]。高達(dá)11%的脊髓室管膜瘤患者可見(jiàn)椎體后部呈扇貝狀，椎板變薄，椎弓根內(nèi)側(cè)部被侵蝕[20]，以及導(dǎo)致脊柱側(cè)彎[21]。

2.4脊髓血管母細(xì)胞瘤 血管母細(xì)胞瘤是脊髓髓內(nèi)第三大常見(jiàn)腫瘤，也是最常見(jiàn)的非神經(jīng)節(jié)髓內(nèi)腫瘤，占總體的2%～6%。I級(jí)腫瘤可在整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)，最常發(fā)生在小腦，其次為頸胸髓[21]，患者平均年齡約為47歲。與其他脊髓髓內(nèi)腫瘤不同，這些血管腫瘤的首發(fā)癥狀多為髓內(nèi)出血引起的肢體急性癱瘓，需要緊急減壓以保留脊髓神經(jīng)功能。術(shù)前栓塞已被證明對(duì)脊髓血管母細(xì)胞瘤的外科治療有較大價(jià)值，因?yàn)槠淇梢詼p少術(shù)中出血，也可縮小腫瘤體積，從而簡(jiǎn)化手術(shù)操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[22]。然而，考慮腫瘤更容易發(fā)生在頸髓，一些血管母細(xì)胞瘤患者可能不適合采用栓塞治療，因?yàn)槠涔┭獎(jiǎng)用}靠近脊髓前動(dòng)脈[23]。

3 脊髓髓內(nèi)腫瘤治療

3.1手術(shù)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)治療效果與預(yù)后取決于腫瘤的性質(zhì)、部位、術(shù)前癥狀的嚴(yán)重程度，以及主刀醫(yī)生的手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)[24]。腫瘤在脊髓內(nèi)生長(zhǎng)到一定寬度后，就只能縱向生長(zhǎng)。理論上講，腫瘤在脊髓中占據(jù)的節(jié)段越長(zhǎng)，臨床癥狀應(yīng)該越重。但實(shí)際上，臨床癥狀的嚴(yán)重程度并不與腫瘤長(zhǎng)度呈正比，而與腫瘤橫徑成正比[25]，腫瘤橫徑越大，臨床癥狀越重，手術(shù)效果越差。只要術(shù)前的臨床癥狀不嚴(yán)重，手術(shù)遵循顯微手術(shù)操作原則，術(shù)后效果較好，即使術(shù)后癥狀稍有加重，半年之內(nèi)神經(jīng)功能幾乎都可以恢復(fù)[26]。對(duì)于高位頸髓髓內(nèi)腫瘤患者，如果術(shù)前出現(xiàn)呼吸困難，盡管將腫瘤完整切除可改善患者呼吸功能，但由于通過(guò)膈神經(jīng)及肋間神經(jīng)傳導(dǎo)的沖動(dòng)很弱，呼吸肌極易疲勞，難以維持正常的氣體交換，因此患者術(shù)后恢復(fù)欠佳[27]。如果術(shù)前患者肢體已近完全癱瘓且呼吸出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，則手術(shù)治療效果不佳[28]。術(shù)前的癥狀及體征愈輕，術(shù)后恢復(fù)愈好[12]。手術(shù)治療的最常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥為腦脊液漏，其次為術(shù)區(qū)出血或血腫、術(shù)區(qū)感染、肺部感染等心肺并發(fā)癥[12]。SHARMA等[29]研究顯示，脊髓髓內(nèi)腫瘤年輕患者術(shù)后并發(fā)癥較少且預(yù)后更好。

3.2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 在脊髓髓內(nèi)腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，最具爭(zhēng)議的是對(duì)腫瘤具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)但無(wú)癥狀或輕微癥狀患者的評(píng)估。這種情況下的手術(shù)決策需要慎重考慮以下幾點(diǎn):(1)是否需要取組織活檢，來(lái)指導(dǎo)下一步治療；(2)干預(yù)本身，即使是活檢，是否會(huì)導(dǎo)致比患者術(shù)前狀態(tài)更糟糕的臨床癥狀；(3)推遲治療是否會(huì)使腫瘤的可切除性變得更加復(fù)雜。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)癥狀或輕微癥狀患者在手術(shù)干預(yù)后，有10%的患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[30]。盡管不同的治療中心有不同的觀點(diǎn)，對(duì)于無(wú)癥狀或偶然發(fā)現(xiàn)病灶的患者，若腫瘤占位效應(yīng)明顯，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；對(duì)于神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重或影像資料觀察到腫瘤在快速生長(zhǎng)的患者，也需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)中提高脊髓灌注壓可增加手術(shù)的成功率。由于腫瘤體積和水腫占據(jù)了脊髓的很大一部分，脊髓灌注壓對(duì)手術(shù)成功有至關(guān)重要的作用。因此，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈壓，以獲得連續(xù)和準(zhǔn)確的平均動(dòng)脈壓。另外，由于術(shù)中使用的某些麻醉劑(如丙泊酚)的初始誘導(dǎo)會(huì)降低平均動(dòng)脈壓水平，導(dǎo)致脊髓灌注不足，從而發(fā)生缺血或潛在的不可逆轉(zhuǎn)脊髓損傷。為了維持術(shù)中脊髓灌注壓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓就顯得尤為重要了。而在伴有周圍血管疾病患者中，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加，需要術(shù)前進(jìn)一步對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[31]。

3.3重建脊柱穩(wěn)定性 手術(shù)解除腫瘤對(duì)脊髓的壓迫，并通過(guò)內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，是目前治療多節(jié)段脊髓髓內(nèi)腫瘤最有效的方法[31]。術(shù)中為了充分暴露術(shù)區(qū)切除腫瘤，全椎板切除得到廣泛應(yīng)用[32]。從力學(xué)角度看，后柱承了受24%～30%的壓力和21%～54%的旋轉(zhuǎn)力，多節(jié)段全椎板切除會(huì)造成脊柱后柱受損，術(shù)后發(fā)生脊柱過(guò)度屈曲或椎體滑脫、椎體不穩(wěn)等癥狀會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性[33-34]。其中，術(shù)后頸椎不穩(wěn)發(fā)生率最高，其次為腰椎，而胸椎最低[35]。在3個(gè)節(jié)段及以上的脊髓髓內(nèi)腫瘤患者中，85.7%的患者會(huì)行脊柱內(nèi)固定術(shù)，其中術(shù)后出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)甚至需二次手術(shù)矯正畸形的僅有5.1%，明顯低于未固定患者[36]。因此，理想的手術(shù)方法不僅要完全切除髓內(nèi)腫瘤，而且要盡可能恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，降低術(shù)后脊柱失穩(wěn)并發(fā)癥發(fā)生率[37]。術(shù)中側(cè)塊或椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可提高脊柱整體穩(wěn)定性。在椎體后部使用同種異體骨與自體骨來(lái)填補(bǔ)多節(jié)段椎板缺損，一定程度上可重建術(shù)后的脊柱穩(wěn)定性。

4 小結(jié)與展望

新技術(shù)的應(yīng)用使得保留脊髓功能的同時(shí)完全切除腫瘤成為可能。彌散張量成像纖維束造影的應(yīng)用可使術(shù)前預(yù)測(cè)多節(jié)段髓內(nèi)腫瘤的切除率更加準(zhǔn)確。5-氨基乙酰丙酸通過(guò)血腦屏障使髓內(nèi)腫瘤顯影，從而可評(píng)估腫瘤與脊髓的狀態(tài)。盡早解除腫瘤對(duì)脊髓的壓迫，并通過(guò)內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，是目前治療多節(jié)段髓內(nèi)腫瘤最有效、最可靠的方法。雖然內(nèi)固定能起到重建脊柱后路張力帶的作用，但內(nèi)固定需顯露到所在節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突或頸椎側(cè)塊[38]，其暴露的范圍較傳統(tǒng)手術(shù)大，創(chuàng)傷明顯增加，且內(nèi)固定術(shù)后患者脊柱的靈活性會(huì)下降[39]。因此，術(shù)前評(píng)估神經(jīng)功能狀況和最大限度安全切除腫瘤的可行性，對(duì)多節(jié)段髓內(nèi)腫瘤患者來(lái)說(shuō)意義重大。越來(lái)越多的證據(jù)表明，術(shù)后放射治療對(duì)脊髓髓內(nèi)腫瘤患者是有益的，特別是隨著立體定向全身放射治療。隨著個(gè)性化醫(yī)療時(shí)代的不斷發(fā)展，未來(lái)的臨床試驗(yàn)、對(duì)脊髓髓內(nèi)腫瘤分子機(jī)制的更好理解和醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步將有助于更精確地確定多節(jié)段髓內(nèi)腫瘤的最佳治療方案。