APACHE Ⅱ評分、氨基末端B型腦鈉肽前體與血乳酸對大出血孕產婦預后的評估價值

馮麗榮，尹春元，沙偉偉

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京 102200）

孕產婦大出血是產科常見的急重癥，易并發(fā)多器官功能衰竭，嚴重威脅孕產婦的生命安全。本文回顧性分析我院ICU 收治的41 例大出血孕產婦，探討急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分、氨基末端B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）與血乳酸（Lac）對大出血孕產婦預后的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京市昌平區(qū)醫(yī)院2010 年1 月至2021 年12 月因大出血收入重癥醫(yī)學科（ICU）的孕產婦的臨床資料。根據大出血后30 d 復查血常規(guī)、心肌酶、NT-proBNP、肝腎功能、凝血三項、甲狀腺激素水平及心臟彩超的結果將這些孕產婦分為有并發(fā)癥組（n=11）和無并發(fā)癥組（n=30）。有并發(fā)癥組孕產婦至少有一個器官功能異常。11 例有并發(fā)癥組孕產婦大出血后30 d 內的情況：1 例孕產婦術中行心肺復蘇后持續(xù)昏迷且需間斷行血液過濾治療；1 例孕產婦發(fā)生腦出血，并出現肢體活動及言語功能障礙；5 例孕產婦出現腎功能不全，其中有2 例孕產婦需間斷行血液透析治療；1 例孕產婦發(fā)生甲狀腺功能減低；1例孕產婦出現心臟舒張功能減低且NT-proBNP 水平輕度升高；2 例孕產婦發(fā)生輕度貧血，其中有1 例孕產婦合并腎功能不全。在有并發(fā)癥組中，單純產后出血孕產婦有8 例，異位妊娠致輸卵管破裂出血孕產婦有3 例。在無并發(fā)癥組中，單純產后出血孕產婦有19例，異位妊娠致輸卵管破裂出血孕產婦有11 例。診斷標準：孕產婦大出血的診斷標準：24 h 內出血量超過1000 mL。排除標準：有心臟病及慢性腎臟病病史、急慢性肝臟病病史、內分泌疾病病史、血液病病史及臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集所有孕產婦的臨床資料，包括年齡、出血量、受損器官/ 系統(tǒng)數、血常規(guī)、動脈血氣分析結果、入科24 h 內的實驗室檢查結果，包括肝腎功能及NT-proBNP 檢查結果等。受損器官/系統(tǒng)包括：神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)。APACHE Ⅱ評分為入ICU第一個24 h 內的最差值。

1.2.2 實驗室檢查 采用ReLIA 干式熒光免疫分析儀測定血清NT-proBNP 濃度，正常范圍為0 ～300 ng/mL；動脈血氣分析采用GEM Premier3000 自動分析儀進行。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS24.0 軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，行t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，行非參數檢驗（U檢驗）；計數資料用% 表示，行χ2 檢驗；以受試者工作特征（ROC）曲線分析APACHE Ⅱ評分、NTproBNP 及血Lac 預測大出血孕產婦術后30 d 內發(fā)生并發(fā)癥的曲線下面積（AUC），并確定臨界值；以多因素Logistic 回歸分析法分析導致大出血孕產婦發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組入ICU 后24h 臨床數據的比較

有并發(fā)癥組的APACHE Ⅱ評分、出血量、PLT計數、受損器官/ 系統(tǒng)數、NT-proBNP 水平、PaO2/FiO2、APTT 及血Lac 水平與無并發(fā)癥組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組的WBC 計數、HGB 水平、Scr 水平、ALB 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。詳見表1。

2.2 導致大出血孕產婦發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

經多因素Logistic 回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評分、NT-proBNP、血Lac 水平高是導致大出血孕產婦術后30 d 內發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素（P均＜0.05）。詳見表2。

表2 導致大出血孕產婦發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線評價APACHE Ⅱ評分、NTproBNP、血Lac 預測孕產婦發(fā)生并發(fā)癥的效能

APACHE Ⅱ評分預測大出血孕產婦術后30 d 內發(fā)生并發(fā)癥的AUC 為0.853（95%CI：0.812 ～0.930，P＜0.001），此時最佳臨界值為21.5，敏感度為82.1%，特異度為76.0% ；NT-proBNP 預測大出血孕產婦術后30 d 內發(fā)生并發(fā)癥的AUC 為0.889（95%CI：0.823 ～0.952，P＜0.001），最 佳 臨 界 值 為1784，敏感度為81.0%，特異度為81.3% ；血Lac 預測大出血孕產婦術后30 d 內發(fā)生并發(fā)癥的AUC 為0.821（95%CI ：0.784 ～0.912，P=0.001），最佳臨界值為2.75，敏感度為74.5%。特異度為79.6%。詳見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線評價APACHE Ⅱ評分、NT-proBNP、血Lac 預測孕產婦發(fā)生并發(fā)癥的效能

表3 ROC 曲線評價APACHE Ⅱ評分、NT-proBNP、血Lac 預測孕產婦發(fā)生并發(fā)癥的效能

3 討論

異位妊娠、產后大出血是產科主要且嚴重的并發(fā)癥，居我國孕產婦死因的首位[1]。人的血容量占體重的7%～8%，普通人的血容量為4000 ～6000 mL。孕產婦出血達到1000 mL，約占體重的20% 左右，此時病人自主神經、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被活化，腎上腺釋放兒茶酚胺，導致心率增快、血管收縮，以盡力將血壓維持在正常范圍。此時若止血成功，則病人通過輸液后心率下降，各器官及組織血供改善，由于缺血、缺氧時間較短，因此各器官及組織損傷能夠很快修復。若產科干預不成功，出血持續(xù)，血容量丟失達到40% 及以上，機體不能代償，就會發(fā)生失血性休克。血容量減少時機體首先保障心臟及腦的血液供應，會導致腎臟、皮膚及胃腸道等血液供應明顯減少，引起微循環(huán)改變，使毛細血管血流速度減慢，血管內皮細胞腫脹，中性粒細胞聚集，毛細血管血流瘀滯，組織灌注降低，導致組織的氧供需失衡，引起無氧代謝及Lac 堆積，進而導致血Lac 水平增高。各組織器官缺血缺氧，引起心肌細胞損害，可導致NT-proBNP水平升高。機體發(fā)生大出血時，腎臟的血供首先減少，隨著出血量的增加，血液供應減少加重，可造成急性腎功能損害。低血容量早期，腎生成一氧化氮和前列腺素以維持腎灌注，發(fā)生休克時此代償不能防止腎缺血，隨著失血后大量輸液輸血，缺血后再灌注可進一步損傷腎臟，出現彌散性血管內凝血，加重腎缺血。此外，休克時腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-16（IL-1）釋放增加，可導致活化的補體增多，加重腎損害。陳華文等[2]報道指出，產后大出血并發(fā)急性腎功能衰竭的比例很高，達75%，腎功能衰竭與急性失血性休克造成的腎臟供血減少有關。本研究中有并發(fā)癥組的出血量為（3573.5±1783.1）mL，無并發(fā)癥組的出血量為（1445.4±260.5）mL。發(fā)生失血性休克時易并發(fā)急性腎功能衰竭，本研究中出現并發(fā)癥的孕產婦有11 例，其中有6 例并發(fā)急性腎功能損傷，約占并發(fā)癥總數的54.5%。這一數據較陳華文等[2]的報道低，考慮與早期行血液濾過治療有關。目前因孕產婦大出血導致的急性腎功能衰竭在血液濾過治療時機方面各家醫(yī)院無統(tǒng)一規(guī)定，我院根據每小時的尿量決定，若尿量少于0.5 mL·kg-1·h-1，則4 h 內我院即開始行床旁血液過濾治療。若病人水負荷過重，也可行血液過濾治療。本研究中兩組Scr 水平無明顯差異，考慮與Scr 不是腎臟損傷的敏感指標有關。

休克、嚴重的低血壓可導致心肌灌注不足，心肌缺血及再灌注損傷均會導致NT-proBNP 水平大幅升高[3]。本研究中有并發(fā)癥組孕產婦的NT-proBNP 水平為（3725.4±1621.3）ng/mL，無并發(fā)癥組孕產婦的NT-proBNP 水 平 為（1087.2±603.7）ng/mL。 提示出血越多心肌缺血損害越嚴重。De 等[4]通過對重癥患者進行研究發(fā)現，NT-proBNP 質量濃度大于1.380 μg/L 是ICU 死亡的獨立預測因子，AUC 為0.66，敏感度為65%，特異度62%。本研究結果顯示，孕產婦大出血后有并發(fā)癥組的NT-proBNP 水平顯著高于無并發(fā)癥組，進一步研究顯示，NT-proBNP 預測大出血孕產婦術后30 d 內發(fā)生并發(fā)癥的AUC 為0.889（95%CI ：0.823 ～0.952，P＜0.001），最 佳 臨 界 值為1784，敏感度為81.0%，特異度為81.3%。本組NT-proBNP 質量濃度明顯高于De 等[4]的報道，考慮與病人組成不同有關。APACHE Ⅱ評分是ICU 最常用的疾病嚴重程度評分，該評分可系統(tǒng)全面地反映ICU 患者疾病的嚴重程度。有資料表明，AHACHE Ⅱ評分能很好地反映創(chuàng)傷的嚴重程度，且與病死率的關系十分敏感[5]。本研究結果顯示，AHACHE Ⅱ評分高是孕產婦大出血后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素，APACHE Ⅱ評分預測大出血孕產婦術后30 d 內發(fā)生并 發(fā) 癥 的AUC 為0.853（95%CI ：0.812 ～0.930，P＜0.001），最佳臨界值為21.5，敏感度為82.1%，特異度為76.0%。Lac 是葡萄糖無氧代謝的最終產物。機體出現全身或局部組織器官灌注不良，組織供氧嚴重不足，不能滿足機體組織代謝對氧的需求，就會導致血Lac 升高。失血性休克會導致肝臟缺血缺氧，使肝臟細胞的功能嚴重受損，對Lac 等代謝產物的清除能力下降，導致體內Lac 等代謝廢物堆積，進而可導致機體血Lac 的含量顯著升高。本研究結果顯示，無并發(fā)癥組血Lac 的水平低于有并發(fā)癥組，血Lac 預測大出血孕產婦術后30 d 內發(fā)生并發(fā)癥的AUC 為0.821（95%CI ：0.784 ～0.912，P=0.001），最佳臨界值為2.75，敏感度為74.5%。特異度為79.6%。

綜上所述，NT-proBNP 濃度超過1784 ng/mL 對大出血孕產婦術后30 d 發(fā)生并發(fā)癥的評估價值最高，而血Lac 水平及APACHE Ⅱ評分高是導致大出血孕產婦預后不良的獨立危險因素。NT-proBNP、血Lac及APACHE Ⅱ評分對大出血孕產婦的預后具有一定的預測價值。