羅曉燕，何 炯，杜 娟

0引言

基本型間歇性外斜視是兒童常見的外斜視，主要特征為看近斜視度與看遠(yuǎn)斜視度接近，兩組差值低于10三棱鏡度(PD)，可影響青少年身心健康以及降低生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療主要為單眼一退一截術(shù)(monocular recess-resection，R&R)以及雙眼外直肌后徙術(shù)(binocular lateral rectus recession，BLR-rec)兩種術(shù)式，但對于兩種手術(shù)方式的療效尚未達(dá)成一致意見[2]。既往研究認(rèn)為，R&R對于看近、看遠(yuǎn)斜視度有相近的矯正效果，而BLR-rec對于看遠(yuǎn)斜視度矯正效果優(yōu)于看近，故而多推薦R&R術(shù)式用于基本型間歇性外斜視的治療[3-4]。但近年來，也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，其認(rèn)為BLR-rec相對于R&R的長期療效更為穩(wěn)定，且矯正效果也不亞于R&R[5]，因此充分研究兒童基本型外斜視手術(shù)方法選擇對于矯正效果的影響具有重要臨床意義。側(cè)轉(zhuǎn)非共同性(lateral incomitance, LI)屬于非麻痹外斜視中的一種常見癥狀，可發(fā)生于術(shù)前、術(shù)后各個(gè)時(shí)期，可影響患者側(cè)方注視時(shí)的雙眼視功能，從而影響手術(shù)矯正效果[6]?；诖?，本文通過回顧性分析兒童基本型外斜視手術(shù)方法的選擇對于術(shù)后中期側(cè)轉(zhuǎn)非共同性的影響，以及比較兩種術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效，從而為臨床兒童基本型外斜視手術(shù)方法的選擇提供參考依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2018-06/2020-12于我院眼科接受治療的180例基本型外斜視患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡3～15歲，能配合側(cè)轉(zhuǎn)非共同性檢查；(2)行診斷性遮蓋試驗(yàn)前后看遠(yuǎn)斜視度與看近斜視度差異<10PD；(3)雙眼最佳矯正視力(BCVA)均≥0.5，無弱視及低視力診斷；(4)斜視度為15～50PD；(5)末次隨訪時(shí)間不低于6mo，術(shù)前和術(shù)后各隨訪階段病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前麻痹性、限制性眼球運(yùn)動障礙，斜肌功能異常；(2)合并白內(nèi)障、青光眼、眼底病等影響眼球知覺和運(yùn)動功能的眼部疾?。?3)眼科手術(shù)史。本次研究嚴(yán)格遵守世界醫(yī)學(xué)協(xié)會《赫爾辛基宣言》，所有患者均知情同意，不涉及醫(yī)學(xué)倫理和道德問題，且已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法所有患兒術(shù)前均接受視力檢查以及屈光狀態(tài)、眼前節(jié)和眼底檢查，并采用Titmus立體視圖測定患兒的近立體視銳度。采用三棱鏡加交替遮蓋法測量斜視度，包括戴鏡注看遠(yuǎn)(6m)及看近(33cm)調(diào)節(jié)性視標(biāo)時(shí)第一眼位的斜視度以及再次測定看遠(yuǎn)、看近時(shí)第一眼位的斜視度，各注視位檢查時(shí)均采用Prentice位置，即被檢眼的視軸與三棱鏡的后表面垂直，示意圖見圖1。根據(jù)最大看遠(yuǎn)斜視度及注視偏愛而選擇不同的手術(shù)方式，其中單眼注視者在非注視眼行單眼一退一截術(shù)(R&R)，雙眼交替注視者行雙眼外直肌后徙術(shù)(BLR-rec)。患兒全身麻醉，開Parks切口，BLR-rec組于肌止端后約1mm處置入雙臂套環(huán)縫線，并沿著肌止端剪短肌肉，最后肌肉縫于鞏膜上。內(nèi)直肌截除術(shù)在截除處置雙臂套環(huán)縫線，剪除多余肌肉，最后內(nèi)直肌固定于肌止端。手術(shù)過程均由同一醫(yī)師完成，術(shù)后隨訪6mo。采用三棱鏡加交替遮蓋法測量術(shù)后3d，1、6mo患兒戴鏡注看遠(yuǎn)(6m)及看近(33cm)斜視度，同時(shí)觀察并記錄眼球運(yùn)動、眼位以及視遠(yuǎn)和視近時(shí)雙眼視功能等有無異常雙眼視和代償頭位等情況。比較術(shù)前、術(shù)后3d，1、6mo兩組患兒側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生情況。

圖1 三棱鏡加交替遮蓋檢查時(shí)玻璃材質(zhì)三棱鏡置于Prentice位置。

根據(jù)參考文獻(xiàn)[7]將側(cè)轉(zhuǎn)非共同性的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：第一眼位斜視度數(shù)與眼球左右側(cè)轉(zhuǎn)30°注視之間的絕對值差值超過5PD。側(cè)轉(zhuǎn)非共同性表現(xiàn)特征：水平注視方向(術(shù)眼外展注視方向、術(shù)眼內(nèi)轉(zhuǎn)注視方向)、視遠(yuǎn)和視近。

療效標(biāo)準(zhǔn)：>-10PD為欠矯，-10PD～+8PD為正位，>+8PD為過矯。立體視銳度≤60度為正常近立體視功能[1]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))的形式表示，采用卡方檢驗(yàn)，頻數(shù)小于5時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。使用混合效應(yīng)模型(固定截距)對兩組術(shù)后不同時(shí)間正位率進(jìn)行比較，采用廣義估計(jì)方程(二元Logistics回歸模型)對術(shù)后兩組不同時(shí)間側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生情況進(jìn)行比較，雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間視近和視遠(yuǎn)斜視度比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間視近和視遠(yuǎn)斜視度時(shí)間和交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(視近：F時(shí)間=20.368,P時(shí)間<0.001；F交互=2.345,P交互=0.027；視遠(yuǎn)：F時(shí)間=14.796,P時(shí)間<0.001；F交互=3.452,P交互=0.012)，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(視近：F組間=0.336,P組間=0.638；視遠(yuǎn)：F組間=0.440,P組間=0.550)，R&R組患者視近斜視度術(shù)后3d與術(shù)后1mo、術(shù)后1mo與術(shù)后6mo比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.448、5.483；均P<0.001)，術(shù)后3d與術(shù)后6mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.568,P=0.576)。R&R組患者視遠(yuǎn)斜視度術(shù)后3d與術(shù)后1mo、術(shù)后3d與術(shù)后6mo、術(shù)后1mo與術(shù)后6mo比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.458、22.678、5.753，均P<0.001)。BLR-rec組患者視近斜視度術(shù)后3d與術(shù)后1mo、術(shù)后3d與術(shù)后6mo、術(shù)后1mo與術(shù)后6mo比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.455、3.512、15.152，均P<0.001)。LR-rec組患者視遠(yuǎn)斜視度術(shù)后3d與術(shù)后1mo、術(shù)后3d與術(shù)后6mo、術(shù)后1mo與術(shù)后6mo比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.452、17.147、24.562，均P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間視近和視遠(yuǎn)斜視度比較

2.4兩組患者側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生情況比較廣義估計(jì)方程結(jié)果顯示，R&R組較BLR-rec組發(fā)生側(cè)轉(zhuǎn)非共同性風(fēng)險(xiǎn)更低(OR=0.524,Waldχ2=4.260,P=0.039);不同時(shí)間側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=8.316,P=0.004)；組間與時(shí)間存在交互效應(yīng)(Waldχ2=6.624,P=0.010)。R&R組術(shù)后1、6mo側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生率均低于BLR-rec組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011、0.023)，見表4。

2.5兩組患者術(shù)后6mo側(cè)轉(zhuǎn)非共同性表現(xiàn)特征兩組患者術(shù)后6mo主要表現(xiàn)在水平直肌手術(shù)眼外展方向注視，兩組患兒的視遠(yuǎn)和視近側(cè)轉(zhuǎn)非共同性的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后6mo側(cè)轉(zhuǎn)非共同性表現(xiàn)特征 例

3討論

間歇性外斜視多發(fā)于青少年，患兒早期擁有正常的立體視，但眼位呈間斷性偏斜，且隨著疾病的進(jìn)展，外斜頻率進(jìn)一步增加，進(jìn)而形成恒定性外斜視，導(dǎo)致雙眼視功能完全喪失[8]。臨床上，不同的遠(yuǎn)近斜視度分型需選擇特定的手術(shù)方式，如基本型、類似分開過強(qiáng)型多選用R&R術(shù)式[9]。但也有研究認(rèn)為BLR-rec、R&R對于各種間歇性外斜視分型具有相近的矯正效果，同時(shí)醫(yī)生往往優(yōu)先選用對稱性手術(shù)，即采用BLR-rec術(shù)式矯正基本型間歇性外斜視[10]，故而臨床上對于兒童基本型外斜視手術(shù)方法的選擇尚未達(dá)成一致意見，因此研究手術(shù)方法與療效的關(guān)系具有重要臨床意義。在既往研究報(bào)道中，R&R矯正成功率為55%～85%，而BLR-rec矯正成功率為40%～70%，其中陳娟等[11]通過研究兩種術(shù)式對于基本型間歇性外斜視的效果，隨訪1a的結(jié)果顯示R&R術(shù)式的正位率為82%，BLR-rec的正位率為53.%，而國內(nèi)秦素英等[12]也報(bào)道證實(shí)R&R術(shù)式對于基本型間歇性外斜視的矯正效果優(yōu)于BLR-rec術(shù)式。本次研究通過回顧性分析BLR-rec、R&R的矯正效果，術(shù)后隨訪6mo，結(jié)果顯示R&R術(shù)后3d，1、6mo的正位率均高于80%，而BLR-rec術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均低于72%，結(jié)合既往研究進(jìn)一步證實(shí)R&R對于兒童基本型間歇性外斜視具有更優(yōu)的矯正效果。既往回顧分析[13]顯示術(shù)后BLR-rec、R&R術(shù)式1～3mo的欠矯率、過矯率以及正位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而隨訪14.8±9.5mo，R&R的欠矯率低于BLR-rec(6.4%vs23.7%)，而正位率高于BLR-rec(85.1%vs65.8%)，表明R&R的矯正效果優(yōu)于BLR-rec，臨床上推薦R&R用于治療基本型間歇性外斜視兒童。

側(cè)轉(zhuǎn)非共同性是外斜視患兒中常見現(xiàn)象，不僅影響側(cè)方注視時(shí)的雙眼視功能，還能在功能、美觀上造成患兒心理負(fù)擔(dān)，并降低社會生存質(zhì)量[14]。側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生于手術(shù)前、后，神經(jīng)性、機(jī)械性因素是兩大主要因素，眼外肌長度、眼球接觸弧長影響眼球運(yùn)動，而采用直肌后徙術(shù)是通過調(diào)節(jié)眼外肌長度、眼球接觸弧長而影響側(cè)轉(zhuǎn)非共同性的發(fā)生發(fā)展。直肌后徙和縮短術(shù)對于直肌長短、接觸弧的影響存在差異，不同手術(shù)后眼球位置和運(yùn)動也不同，所以不同術(shù)式對于眼球各注視方向產(chǎn)生不同影響，故而影響側(cè)轉(zhuǎn)非共同性的發(fā)生[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，BLR-rec組術(shù)后1mo的側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生率為47.4%，較術(shù)后3d的發(fā)生率呈增加趨勢，而術(shù)后6mo發(fā)生率為39.5%，表明側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生率術(shù)后1mo內(nèi)呈上升趨勢，而后逐步下降。BLR-rec術(shù)后外直肌后徙方向恢復(fù)較慢，而眼外肌功能恢復(fù)較快，從而導(dǎo)致不對稱性恢復(fù)，故而術(shù)后1mo內(nèi)呈上升趨勢，甚至術(shù)前無側(cè)轉(zhuǎn)非共同性的患者出現(xiàn)新的側(cè)轉(zhuǎn)非共同性[16]。但隨著后徙外直肌功能的逐步恢復(fù)，不對稱性狀態(tài)得以改善，斜視度數(shù)差異逐步縮小，術(shù)后6mo眼位、斜視度數(shù)才明顯穩(wěn)固，故而術(shù)后6mo發(fā)生率低于早期。國外有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前無側(cè)轉(zhuǎn)非共同性的患者外直肌接觸弧較長，治療前需更加斜視類型以及側(cè)轉(zhuǎn)非共同性合理選擇術(shù)式，一般性況下可優(yōu)先考慮BLR-rec，同時(shí)根據(jù)個(gè)體情況嚴(yán)格把握后徙量[17]。

同時(shí)，此次研究發(fā)現(xiàn)R&R組患者術(shù)后3d，1、6mo的側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生率呈降低趨勢，術(shù)后1、6mo的發(fā)生率明顯低于BLR-rec組，表明R&R術(shù)式可降低側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Sun等[18]研究發(fā)現(xiàn)R&R術(shù)后6d水平直肌眼外展受限率為18.2%，術(shù)后1mo僅為3.0%，術(shù)后4mo外展不足完全消失，BLR-rec也可導(dǎo)致患者朝向水平直肌手術(shù)眼注視時(shí)產(chǎn)生外展受限和內(nèi)斜視，進(jìn)而引起復(fù)視感覺，而側(cè)方復(fù)視持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，從而影響矯正效果。

綜上所述，R&R對于兒童基本型外斜視的矯正效果優(yōu)于BLR-rec術(shù)式，可降低側(cè)轉(zhuǎn)非共同性發(fā)生情況。

1劉艷, 趙晨. 新版美國眼科臨床指南(PPP)對間歇性外斜視診治的指導(dǎo)及解讀. 中國眼耳鼻喉科雜志 2019;19(1):6-8