樓建軍 張芳芳 黃妍 桑玉爾

肝硬化失代償期是很多慢性肝病的晚期階段[1]。在肝硬化失代償期，由于肝臟組織彌漫性損傷并失去代償作用，引起營養(yǎng)代謝紊亂，進(jìn)而再加重肝臟負(fù)擔(dān)，加速肝功能的惡化[2]。肝硬化失代償期患者食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EGVB)的年發(fā)生率為5%～15%[3]。內(nèi)鏡治療的目的主要是控制急性EGVB，防止再次出血[4]。然而，術(shù)后感染的發(fā)生不僅增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，延長住院時(shí)間，而且可能不利于疾病的預(yù)后。臨床上，高達(dá)75%～90%的肝硬化患者存在營養(yǎng)不良，在肝病晚期患者中更為嚴(yán)重[5]。營養(yǎng)不良與肝硬化并發(fā)癥有關(guān)，包括腹水、肝性腦病、靜脈曲張出血、傷口愈合不良、肝功能惡化和病死率增加[6,7]。嚴(yán)重營養(yǎng)不良還與患者死亡、感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加以及住院時(shí)間延長有關(guān)。因此，對肝硬化患者營養(yǎng)狀況的評估和干預(yù)十分重要[6-8]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002 (nutritional risk screening 2002, NRS2002) 是肝病患者常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具之一，2002年被歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)推薦用于住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[9]。有研究表明，NRS2002同樣適用于肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估[10]。因此，本研究采用NRS2002來評估肝硬化EGVB患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并探討該類患者EGVB內(nèi)鏡治療后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)性。

資料和方法

一、研究對象

收集2018年1月1日至2020年12月31日在浙江省余姚市人民醫(yī)院消化內(nèi)科接受內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑注射或兩者聯(lián)合治療的肝硬化EGVB患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化診斷[11]，并發(fā)生EGVB，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有嚴(yán)重肝性腦?。虎趦?nèi)鏡治療前已存在腹部感染、膽道感染、肺部感染或其他部位感染；③生命體征不穩(wěn)定，或伴有嚴(yán)重心、腦、腎功能障礙；④嚴(yán)重凝血功能障礙。

二、相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)收集

人口學(xué)特征與臨床信息：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、收縮壓和舒張壓、臨床診斷、現(xiàn)病史、既往疾病史；根據(jù)身高及體重計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。收集患者的血常規(guī)和血液生物化學(xué)指標(biāo)結(jié)果：血氨、C反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶( GGT)、白蛋白 (Alb)、前白蛋白 (PA)、總膽紅素 (TBil) 、總膽汁酸 (TBA)、白細(xì)胞 (WBC)、血小板 (PLT) 和淋巴細(xì)胞 (LY)。入院后和術(shù)后 3 d進(jìn)行腹部B超檢查。

三、工作定義

(一)NRS2002 NRS2002由5個(gè)項(xiàng)目組成，即BMI、近期體質(zhì)量變化、飲食攝入改變、疾病嚴(yán)重程度和年齡。年齡在70歲以上，得1分。每個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)加起來就是NRS2002的總分。得分≥3分(或胸水、腹水、水腫、血清蛋白<35 g/L)考慮營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；得分< 3，則認(rèn)為沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[13]。

(二)Child-Pugh評分 Child-Pugh評分是一種基于肝硬化患者臨床資料的評分方法，用于從肝性腦病、腹水、白蛋白、膽紅素和凝血酶原時(shí)間5個(gè)指標(biāo)來評價(jià)肝硬化的嚴(yán)重程度。肝功能按評分值不同可分為A、B、C 3個(gè)等級[14]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

納入2018年1月1日至2020年12月31日肝硬化EGVB患者163例，128例(78.5%)為男性， 35例(21.5%)為女性。其中29例(17.8%)有高血壓病史，38例(23.3%)有糖尿病病史。

79例(48.5%) 患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002 ≥ 3)。所有這些患者內(nèi)鏡治療后感染的發(fā)生率為19.0%，其中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組有26例(32.9%)，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組有5例(5.95%)。與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者相比，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組肝硬化EGVB患者的血氨、PT、INR和Child-Pugh B/C、腹水和術(shù)后感染比例顯著升高，血清ALB和PA水平顯著降低(均P<0.05)。見表1。

表1 有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床特征比較

二、肝硬化EGVB患者內(nèi)鏡治療術(shù)后感染特征

與內(nèi)鏡術(shù)后未感染組患者相比，術(shù)后感染組患者ALP、TBil、DBil、血氨、PT、INR水平顯著升高，女性、年齡≥60歲、高血壓史、Child-Pugh B/C，腹水和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例顯著升高(均P<0.05)。見表2。

表2 內(nèi)鏡治療后有無感染患者的臨床特征比較

三、肝硬化EGVB患者內(nèi)鏡治療術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素

在單因素分析中，性別、年齡≥60歲、 高血壓史、WBC、血氨、Child-Pugh B/C、NRS2002 ≥ 3和腹水與內(nèi)鏡治療術(shù)后感染顯著相關(guān)。在多因素分析中，年齡≥ 60和NRS2002 ≥ 3是肝硬化EGVB患者內(nèi)鏡治療后發(fā)生感染的重要危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 肝硬化EGVB患者內(nèi)鏡治療術(shù)后感染存在的相關(guān)因素

討 論

本研究結(jié)果顯示，肝硬化EGVB患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為48.5%，肝硬化EGVB內(nèi)鏡治療術(shù)后感染的發(fā)生率為 19.0%。年齡≥60歲、WBC和基于NRS2002的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與EGVB內(nèi)鏡治療術(shù)后感染的發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。

近年來，肝硬化患者的營養(yǎng)狀況不斷受到關(guān)注[5, 7, 8]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是了解患者營養(yǎng)狀況關(guān)鍵。白蛋白因其能夠預(yù)測病死率和圍手術(shù)期并發(fā)癥而被用作營養(yǎng)指標(biāo)[15]。有研究表明，營養(yǎng)不良和白蛋白減少的患者，即使是輕度白蛋白減少也會對手術(shù)部位感染、肺炎、感染性休克和總住院時(shí)間產(chǎn)生影響[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的白蛋白和前白蛋白低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。Child-Pugh A、B、C級患者1年內(nèi)肝病相關(guān)病死率分別<5%、20%和55%[17]。對于EBV患者，Child-Pugh C級是內(nèi)鏡治療后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Child-Pugh分級也與肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分相關(guān)，84%的B級和95%的C級患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[18]。本研究中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組B級和C級的患者比例為88.6%，也與術(shù)后感染的發(fā)生有關(guān)。

內(nèi)鏡是臨床治療和預(yù)防肝硬化EGVB的重要方法之一[19]，而內(nèi)鏡治療術(shù)后感染的發(fā)生將對患者的進(jìn)一步治療產(chǎn)生影響。本研究的術(shù)后感染率為19.0%，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造成這種差異的原因與肝硬化患者易發(fā)生營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良形成的惡性循環(huán)有關(guān)。患者因肝功能受損而易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又會增加分解代謝，從而增加感染、器官功能障礙和康復(fù)障礙的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

NRS2002的評估方法簡單，醫(yī)務(wù)人員可以快速篩查患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。由于其相對強(qiáng)有力的循證證據(jù)，已被許多國家和幾個(gè)國際營養(yǎng)學(xué)會推薦為首選評估方法。NRS2002評分≥3表示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而評分< 3表示沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，肝硬化EGVB患者通過NRS2002篩查的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)鏡治療術(shù)后感染的發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)果顯示，NRS2002≥3、WBC水平、年齡≥60歲是肝硬化EGVB患者內(nèi)鏡治療術(shù)后感染的高危因素。本研究中常見的血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白等血液學(xué)指標(biāo)與術(shù)后感染無顯著相關(guān)性。可能的原因是這些指標(biāo)受身體等多種因素的影響，動態(tài)監(jiān)測意義更大。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項(xiàng)橫斷面研究，今后將進(jìn)一步對這些患者進(jìn)行隨訪以獲得長期數(shù)據(jù)；其次，最初的研究設(shè)計(jì)不包括其他營養(yǎng)評估方法；第三，沒有給予任何營養(yǎng)干預(yù)，因此無法比較特殊干預(yù)的效果。盡管存在這些局限性，但所得結(jié)果為了解營養(yǎng)狀況對肝硬化EGVB患者可能產(chǎn)生的影響提供了重要參考。因此，有必要關(guān)注該類患者的營養(yǎng)狀況。采取合理有效的措施改善患者的營養(yǎng)狀況，可以使患者受益，減少術(shù)后感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，并降低費(fèi)用。

綜上所述，肝硬化EGVB患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，這些有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在內(nèi)鏡治療后更容易發(fā)生術(shù)后感染。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意與患者術(shù)后感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理，在內(nèi)鏡治療前采取相應(yīng)的預(yù)防措施，誘發(fā)術(shù)后感染的發(fā)生。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。