陳立坤，鄺 怡，謝富強(qiáng)

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京 海淀 100193 ; 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193)

先天性門體分流(CPSS)是肝臟血管異常的一種表現(xiàn)形式，可發(fā)生于任何品種的犬貓，并可發(fā)生于任何年齡，但整體發(fā)病相對(duì)更早。肝外CPSS最常見于貓和小型犬，肝內(nèi)CPSS最常見于大型犬，有些品種犬可能具有遺傳性，患病犬常常表現(xiàn)神經(jīng)癥狀、胃腸道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀或其他癥狀。在CPSS疾病的診斷中，影像學(xué)診斷越來越受歡迎，且隨著高級(jí)影像設(shè)備尤其是CT的可獲得性，此類疾病的診斷率越來越高。CT診斷CPSS無侵入性且快速高效，可精確診斷疾病類型并可清楚顯示血管解剖位置關(guān)系及血管直徑，從而為精確的制定手術(shù)方案做好準(zhǔn)備，減少手術(shù)時(shí)間及死亡率。肝內(nèi)及肝外CPSS又分為多種類型，如脾-后腔靜脈分流、脾-膈靜脈分流、右胃-后腔靜脈分流等，本文收集來自中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院的13例病例，對(duì)其CT血管造影(CTA)影像及臨床發(fā)病情況進(jìn)行詳細(xì)分析，以幫助更好地診斷該病并進(jìn)行分類。

1 材料與方法

回顧2016年1月—2019年12月來中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院就診的犬的病例記錄，病例入選標(biāo)準(zhǔn)為通過CTA診斷患有CPSS。

所有病例的圖像均由同一CT設(shè)備[飛利浦醫(yī)療(蘇州)有限公司，型號(hào)：MX 16-slice，電壓：3 N～380 V 50 Hz，功率：65k VA]獲得，均是進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CTA獲得的，使用的血管造影劑均為碘海醇(300～330 mgI/mL)，使用飛利浦CT工作站(聯(lián)想微型計(jì)算機(jī)，型號(hào)：揚(yáng)天T4900-c00)瀏覽圖像，隨時(shí)調(diào)節(jié)窗寬窗位以使得血管顯影最優(yōu)化。使用飛利浦工作站的圖像后處理技術(shù)，比如多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和容積重建(VR)，使血管更加可視化，記錄病例相關(guān)信息并分析其影像特征。肝內(nèi)CPSS根據(jù)分流血管起源于肝內(nèi)門靜脈的不同分支分為3種類型：左側(cè)支、右側(cè)支和中央分流；肝外CPSS根據(jù)分流血管的起始位置進(jìn)行分類。

定位門靜脈的胃十二指腸分支與肝內(nèi)右側(cè)門靜脈分支的中間位置，在CT橫斷面圖像上測量門靜脈直徑；鑒于后腔靜脈直徑受動(dòng)物呼吸、心動(dòng)周期、血液循環(huán)及腹部壓力影響較大，且分流血管可能會(huì)匯入后腔靜脈，造成對(duì)后腔靜脈直徑的影響較大，故選取動(dòng)物的主動(dòng)脈直徑作為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估血管相對(duì)粗細(xì)，測量同水平主動(dòng)脈直徑；橫斷面圖像上測量分流血管直徑，由于分流血管直徑并不總是均一的，因此測量分流血管最粗處的直徑及最細(xì)處直徑，取平均值為分流血管直徑。使用測量所得數(shù)值計(jì)算門靜脈主干直徑與主動(dòng)脈直徑比值(PV/AO)、分流血管直徑與主動(dòng)脈直徑比值(S/AO)。

使用t檢驗(yàn)評(píng)估肝內(nèi)CPSS與肝外CPSS的PV/AO及S/AO的差異性；使用ANOVA檢驗(yàn)方法評(píng)估肝外4種不同類型CPSS間的PV/AO及S/AO的差異性；使用Man-whithney U檢驗(yàn)評(píng)估肝內(nèi)CPSS與肝外CPSS發(fā)病年齡的差異性；使用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)評(píng)估肝外4種類型CPSS發(fā)病年齡之間的差異性，P≤0.05定義為差異顯著，P≤0.01定義為差異極顯著。

2 結(jié)果

符合病例篩選要求的病例共13例，具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。其中雄性犬5例，雌性犬8例，發(fā)病年齡為4～108月齡，平均發(fā)病年齡為：(29.4±33.0)月齡；共涉及9個(gè)品種：貴賓犬4例，比熊犬2例，馬爾濟(jì)斯犬1例，柯基犬1例，雪納瑞梗1例，金毛巡回獵犬1例，西高地白梗1例，法國斗牛梗1例，斯塔夫梗1例。

表1 病例基本信息及相關(guān)數(shù)據(jù)測量值

在這13例患病犬中，肝內(nèi)CPSS有3例，占總病例數(shù)的23.1%，這3例肝內(nèi)CPSS類型均為左側(cè)支-后腔靜脈分流(CTA容積重建圖像見封四彩圖1A)；肝外CPSS 10例，占總病例數(shù)的76.9%，共有4種不同類型，其中包括：脾-后腔靜脈分流1例(CTA容積重建圖像見封四彩圖1B)，脾-膈靜脈分流1例(CTA容積重建圖像見封四彩圖1C),右胃-后腔靜脈分流4例(CTA容積重建圖像見封四彩圖1D)，脾-奇靜脈分流4例(CTA容積重建圖像見封四彩圖1E)。

圖1 犬CPSS病例的CTA容積重建影像

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析顯示：肝外CPSS病例中，PV/AO平均值為0.65±0.16，肝內(nèi)CPSS病例中，PV/AO平均值為1.38±0.21，兩者之間差異極顯著(P<0.01)；肝內(nèi)CPSS病例中，S/AO平均值為1.53±0.15，肝外CPSS病例中，S/AO平均值為1.20±0.19，兩者之間差異顯著(P<0.05)；肝內(nèi)CPSS平均發(fā)病年齡為(8.67±3.06)月齡，肝外CPSS平均發(fā)病年齡為(32.00±33.67)月齡，兩者無顯著差異；肝外4種不同類型CPSS間的PV/AO及S/AO差異不顯著；肝外4種類型CPSS發(fā)病年齡之間無顯著差異。

3 討論

犬先天性門體分流定義為門靜脈與體循環(huán)之間的任何直接的血管性連接，這會(huì)導(dǎo)致來自胃腸道、脾臟、胰腺的血液不經(jīng)過肝臟處理直接進(jìn)入體循環(huán)。根據(jù)分流血管發(fā)生的位置可分為肝內(nèi)CPSS和肝外CPSS，肝外CPSS根據(jù)分流血管的起止點(diǎn)連接血管的不同，又可分為多種類型[1]。犬CPSS類型的診斷離不開影像學(xué)檢查，早期的影像學(xué)檢查方法主要包括超聲、超聲引導(dǎo)脾門靜脈穿刺造影術(shù)和開腹進(jìn)行腸系膜靜脈造影。但由于超聲掃查技術(shù)要求高或要求穿刺者經(jīng)驗(yàn)豐富，故導(dǎo)致超聲檢查及超聲引導(dǎo)脾門靜脈穿刺造影術(shù)使用受限；開腹進(jìn)行腸系膜靜脈造影由于侵入性操作，應(yīng)用也受限。有報(bào)道稱，超聲評(píng)估門靜脈與主動(dòng)脈的比值具有一定的診斷意義，之所以選擇主動(dòng)脈，主要是由于主動(dòng)脈直徑相對(duì)較恒定，后腔靜脈直徑受腹部壓力、呼吸周期及體位的影響較大。有報(bào)道統(tǒng)計(jì)，當(dāng)PV/AO比值>0.8時(shí)，提示該犬未患有肝外CPSS；當(dāng)PV/AO比值<0.65時(shí)，提示該犬疑似患有肝外CPSS[2]；本文統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與之前報(bào)道一致，相對(duì)來說，肝內(nèi)CPSS病例中，肝門靜脈直徑較粗，肝外CPSS病例中，肝門靜脈直徑較細(xì)。但有文獻(xiàn)報(bào)道的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，約59%(38/64)的肝外CPSS病例(脾-膈靜脈分流類型)的患犬的PV/AO比值均>0.8[3]，所以這種類型的CPSS病例可能通過超聲基于PA/AO的比值進(jìn)行評(píng)估很難得到準(zhǔn)確診斷。

有幾種類型的肝外CPSS，由于異常血管位置關(guān)系而增加了超聲掃查的難度，比如脾-膈靜脈分流類型，由于分流血管通過貼近膈的膈靜脈最終引流至肝臟頭側(cè)的后腔靜脈，分流血管及匯入位置尤其靠近頭側(cè)，增加了超聲檢查的難度；除此之外，脾-膈靜脈分流病例中的分流血管常常在機(jī)體左側(cè)匯入膈靜脈再匯入后腔靜脈，但超聲診斷CPSS的很多聲窗都在機(jī)體偏右側(cè)，這些因素綜合起來增加了超聲診斷此類型CPSS的難度[3]。再者，比如脾-奇靜脈分流類型中，往往從脾臟延伸出一短路支，短路支血管較長，且在離開脾靜脈后常常向背側(cè)移行，最終在背側(cè)緊貼脊柱腹側(cè)位置連接于奇靜脈并匯入位于頭背側(cè)的位置，由于短路支較長，可能在超聲跟蹤短路支血管的過程中受很多干擾而無法順利找到匯入點(diǎn)，且匯入處位于頭背側(cè)，不如較淺表的器官易匯入，這些因素都增加了超聲檢查的難度。CT血管造影可以通過多平面重建、最大密度投影或容積重建等技術(shù)清楚直觀的看到門靜脈的各個(gè)正?；虍惓７种Ъ跋鄬?duì)解剖位置關(guān)系，可以用來精確診斷各種類型的CPSS。CT血管造影技術(shù)已經(jīng)被稱為CPSS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。

本回顧統(tǒng)計(jì)得出，肝外CPSS相對(duì)較常發(fā)，占CPSS病例的76.9%，肝外CPSS類型中，右胃-后腔靜脈分流及脾-奇靜脈分流類型相對(duì)較多，分別占肝外CPSS病例的40%。日本曾有對(duì)172只患有先天性肝外CPSS的犬的回顧統(tǒng)計(jì)顯示，脾-膈靜脈分流是最常發(fā)的類型，占肝外CPSS的37.2%[3]。然而，之前北美一篇報(bào)道稱，脾-奇靜脈分流最常發(fā)(約32%)，其次為脾-后腔靜脈分流(24%)及脾-膈靜脈分流(16%)[4]。由于CPSS是一種遺傳性疾病，一些犬種中如愛爾蘭獵狼犬、約克夏梗及馬爾濟(jì)斯犬等已經(jīng)發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因，且各地區(qū)品種分布差異較大，因此，推測兩者共同導(dǎo)致了不同地區(qū)流行病學(xué)的差異。本回顧所統(tǒng)計(jì)的3例肝內(nèi)CPSS都為左側(cè)支-后腔靜脈分流，符合所報(bào)道的肝內(nèi)CPSS的流行病學(xué)，一般肝內(nèi)CPSS最常發(fā)的類型就是左側(cè)支-后腔靜脈分流，這可能與胚胎時(shí)期未閉合的靜脈導(dǎo)管有關(guān)[5]。

雖然統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析顯示，肝內(nèi)CPSS與肝外CPSS患病犬的發(fā)病年齡也無顯著差異，且肝內(nèi)各類型的CPSS患犬的發(fā)病年齡無顯著差異，但本回顧性分析的13例病例中，其中1例脾-膈靜脈分流類型患犬的首次發(fā)病年齡為9歲，推測其原因?yàn)殡蹯o脈引流血液至膈后及肝臟頭側(cè)的后腔靜脈，每個(gè)呼吸周期，由于胸腔內(nèi)壓力升高或腹腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致血管塌陷，阻力上升。這就可能會(huì)導(dǎo)致分流量變少，發(fā)病年齡更晚。除了分流類型之外，有文章報(bào)道，臨床發(fā)病情況的影響因素還有很多，包括：解剖結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)狀況及并發(fā)疾病[6]。除此之外，文中分析結(jié)果顯示，肝外CPSS四種類型之間的S/AO、PV/AO均不存在顯著差異，不排除可能是由于樣本量太少導(dǎo)致差異不顯著。

綜上所述，CTA可精確直觀的評(píng)估CPSS類型，這種快速且非侵入性的診斷方法優(yōu)于其他影像學(xué)檢查方法，如超聲、X線造影等。肝內(nèi)CPSS與肝外CPSS之間在S/AO方面差異顯著(P<0.05)，且兩者在PV/AO方面存在極顯著差異(P<0.01)，兩者在發(fā)病年齡方面差異不顯著，且肝外CPSS四種類型之間的發(fā)病年齡及S/AO、PV/AO均不存在顯著差異。