以多學(xué)科協(xié)作診療為基礎(chǔ)的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

曾 田，謝 璇

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）制度的建設(shè)和推廣已有數(shù)年時間，在一定程度上取得了良好的效果。這一培訓(xùn)的初衷是讓醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及技能操作水平有大幅度提升，從而實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師平穩(wěn)過渡。傳統(tǒng)的面對面授課的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已很難滿足目前教學(xué)要求，也很難適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革需要，因而探索新的教學(xué)模式是當(dāng)今住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要任務(wù)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及對疾病的深入研究，目前臨床上比較重要的醫(yī)療模式就是多學(xué)科協(xié)作診療（MDT），即通過兩個或兩個以上的不同學(xué)科緊密協(xié)作，針對疑難患者制訂詳盡的個體化治療方案，讓患者能享有高水平綜合性醫(yī)療服務(wù)的診療模式[1]。臨床教學(xué)中，要想培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生MDT理念，可以在學(xué)習(xí)本學(xué)科知識的同時使其了解相關(guān)學(xué)科的疾病，全面掌握各臟器系統(tǒng)之間的聯(lián)系及病理生理變化，而不是拘泥于書本的局限學(xué)習(xí)單一的理論知識。婦產(chǎn)科臨床教學(xué)具有私密性和專業(yè)性較強的特點，在對合并多種疾病患者的診療中存在一定的局限性，帶教教師需不斷探索新的教學(xué)模式，將晦澀難懂的理論知識通過生動形象的臨床病例加以展示，進一步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及動力。在這種觀念引導(dǎo)下，我們將MDT理念應(yīng)用于臨床教學(xué)，將案例教學(xué)法（CBL）與以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）相結(jié)合，以在婦產(chǎn)科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培生為對象，探索該教學(xué)模式在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象及其分組

選取2020年6月至2021年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培生為研究對象，隨機分為傳統(tǒng)教學(xué)組（30人）和改革教學(xué)組（30人），兩組規(guī)培前皆無工作經(jīng)驗。統(tǒng)計規(guī)培生的一般資料，如性別、年齡、學(xué)歷、規(guī)培年級及輪轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科的時間。

1.2 教學(xué)方法

兩組均按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》對婦產(chǎn)科學(xué)的相關(guān)要求進行規(guī)范化培訓(xùn)[2]，以妊娠合并癥為教學(xué)內(nèi)容，如妊娠合并各種心臟病、妊娠合并急慢性胰腺炎、妊娠合并急慢性肝炎等。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組 應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法，即規(guī)培生每日跟隨帶教教師查房，帶教教師按照妊娠合并內(nèi)外科疾病教學(xué)大綱內(nèi)容及要求，以多媒體授課或教學(xué)查房的形式進行病例講解，規(guī)培生做筆記，課后自行復(fù)習(xí)。技能操作方面則安排規(guī)培生在技能培訓(xùn)中心利用人體模型進行體格檢查和操作演練。

1.2.2 改革教學(xué)組 采取以MDT為基礎(chǔ)的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式。帶教教師為有3年及以上帶教經(jīng)驗的講師，具體流程如下：（1）選擇病例。由于MDT病例一般涉及兩個或兩個以上學(xué)科，用單一?？浦委熓侄螣o法解決問題，比較有代表性的病例如妊娠期急性胰腺炎等妊娠合并內(nèi)外科疾病，這些病例既有圍產(chǎn)期的特殊性又有內(nèi)外科疾病的特點。（2）由規(guī)培生收集整理患者病史資料，在帶教教師指導(dǎo)下對患者進行床邊體格檢查，如四步觸診、骨盆外測量等產(chǎn)前檢查，匯總資料后以PPT的形式在MDT討論會上進行匯報，提出需解決的問題和治療方案。整個過程運用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式，既可以促使規(guī)培生主動了解病例內(nèi)容，又可以加深其對相關(guān)基本技能操作的印象，在MDT討論前能帶著疑問查閱相關(guān)資料（如最新臨床指南或?qū)＜夜沧R），掌握國內(nèi)外相關(guān)病例診療等方面的最新進展，然后根據(jù)終止妊娠的指征及方式學(xué)習(xí)陰道試產(chǎn)的處理、接產(chǎn)的步驟以及會陰或腹部手術(shù)的消毒操作等，帶教教師在此過程中進行相應(yīng)指導(dǎo)。（3）由婦產(chǎn)科副高級及以上職稱的帶教教師定期召開MDT討論會。根據(jù)患者病情確定相關(guān)科室，教師從各自的學(xué)科角度提出看法，組成 MDT團隊，共同制訂個體化診療方案，讓規(guī)培生觀摩并就其提出的問題進行解答。（4）參與討論的規(guī)培生負責(zé)記錄、匯總MDT討論過程中各學(xué)科專家的會診意見。

以妊娠期急性胰腺炎為例，探討以MDT為基礎(chǔ)的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式的應(yīng)用效果。案例：孕婦因“停經(jīng)26周，上腹部疼痛不適1天”入院，結(jié)合影像學(xué)及血檢結(jié)果考慮為“妊娠期急性胰腺炎”。督促規(guī)培生從病史、陽性體征及具有診療意義的輔助檢查結(jié)果等方面整理患者資料，分析患者腹痛的可能原因、鑒別診斷及產(chǎn)科急癥的評估與處理，同時提出診療的難點，聽取不同科室診療的一致性及矛盾性；鼓勵規(guī)培生查閱相關(guān)文獻資料，分析該患者出現(xiàn)急性胰腺炎的原因、發(fā)病誘因、高危因素及胰腺炎的分類，了解普通胰腺炎與妊娠期胰腺炎在診療處理等方面的異同，帶教教師在此過程中予以相應(yīng)指導(dǎo)。根據(jù)病例特點，組織胰腺外科、消化內(nèi)科、新生兒科、重癥監(jiān)護室（ICU）、影像科等相關(guān)科室進行MDT討論。（1）消化內(nèi)科分析患者胰腺炎的類型及特點。（2）胰腺外科評估外科手術(shù)指征是否充分。（3）影像科提供疾病診斷及判斷預(yù)后的工具。（4）ICU分析該病例的特殊性及病理生理過程。（5）新生兒科評估新生兒預(yù)后情況。（6）臨床藥師綜合評價藥物使用指征及對胚胎的毒副作用。（7）婦產(chǎn)科根據(jù)患者病情進展評估終止妊娠的時機及終止妊娠方式的選擇。該案例中的孕婦由于就診不及時，疾病進展迅猛，而出現(xiàn)胎死宮內(nèi)的嚴(yán)重情況，MDT團隊在衡量母兒情況后積極采取干預(yù)措施，并終止妊娠。在此過程中，針對該病的特殊性和復(fù)雜性，向規(guī)培生提出問題并對其錯誤進行及時糾正。

1.3 評價方法

對兩組規(guī)培生進行出科考核，包括理論考試和技能操作考核，滿分皆為100分。同時，對出科的規(guī)培生進行教學(xué)滿意度調(diào)查。發(fā)放調(diào)查表，不記名填寫，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、邏輯能力、基礎(chǔ)理論掌握、適應(yīng)臨床能力、相關(guān)學(xué)科知識、基本操作能力、溝通能力、協(xié)作能力、愛傷觀念10個方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

傳統(tǒng)教學(xué)組和改革教學(xué)組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

2.2 兩組出科考核成績比較（見表2）

表2 兩組出科考核成績比較（±s，分）

表2 兩組出科考核成績比較（±s，分）

組別 理論考試69.9±3.7 84.6±3.8-15.3＜0.05 n傳統(tǒng)教學(xué)組改革教學(xué)組30 30 t P技能操作考核85.5±2.6 92.5±2.2-11.2＜0.05

改革教學(xué)組理論考試成績?yōu)椋?4.6±3.8）分，傳統(tǒng)教學(xué)組為（69.9±3.7）分；改革教學(xué)組技能操作考核成績?yōu)椋?2.5±2.2）分，傳統(tǒng)教學(xué)組為（85.5±2.6）分。無論是理論考試成績還是技能操作考核成績，傳統(tǒng)教學(xué)組均低于改革教學(xué)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較（見表3）

表3 兩組教學(xué)滿意度比較（%）

表3顯示，在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、邏輯能力、基礎(chǔ)理論掌握、適應(yīng)臨床能力、相關(guān)學(xué)科知識、基本操作能力、協(xié)作能力及愛傷觀念9個方面，傳統(tǒng)教學(xué)組的滿意度明顯低于改革教學(xué)組（P＜0.05），兩組僅溝通能力方面的滿意度差異不明顯（P＞0.05）。

3 討論

醫(yī)學(xué)是一門理論與實踐緊密結(jié)合的學(xué)科，對于剛剛走出醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生來講，將書本上的理論知識靈活自如地應(yīng)用于臨床是一項挑戰(zhàn)，但這同時也是臨床思維培養(yǎng)的重要過程。

3.1 CBL的反向教學(xué)模式可以激發(fā)規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣

以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，即CBL，是將書本上的理論知識與臨床典型病例相結(jié)合的教學(xué)方法，與傳統(tǒng)教學(xué)流程相反，CBL先引入病例，再學(xué)習(xí)理論，帶教教師鼓勵學(xué)生從病例出發(fā)主動學(xué)習(xí)書本上的理論知識，培養(yǎng)臨床邏輯思維[3]。這一教學(xué)法是由美國Barrows教授提出的，其總體思路就是以臨床病例為基礎(chǔ)，將學(xué)生每2～3人分為一個小組，以互動交流的方式進行學(xué)習(xí)，其特點在于臨床帶教中突出了以學(xué)生為主體的理念，帶教教師則扮演領(lǐng)路人和引導(dǎo)者角色，更易于將醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實際相結(jié)合[4]。本研究通過引入妊娠期急性胰腺炎病例，先讓規(guī)培生對患者進行問診，收集臨床資料，再引導(dǎo)規(guī)培生查找相關(guān)文獻及最新治療指南，根據(jù)患者資料討論該疾病在診療過程中的棘手問題。

3.2 CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式有利于理論聯(lián)系實踐

CBL與PBL的共同點都是在學(xué)習(xí)臨床知識過程中，使學(xué)生由被動變?yōu)橹鲃樱l(fā)揮主觀能動性，根據(jù)自身學(xué)習(xí)情況獨立自主搜集相關(guān)信息，查閱文獻并解決最終問題[5]。將二者聯(lián)合有助于學(xué)生帶著疑問去探索知識，有的放矢地掌握教學(xué)大綱中的重點難點，結(jié)合實際病例的普遍性及特殊性，理解枯燥乏味的病理生理知識，系統(tǒng)整合醫(yī)學(xué)難點，提升臨床邏輯思維能力，熟練掌握技能操作[6]。例如，大部分規(guī)培生對于胰腺炎這個疾病并不陌生，教科書中有詳細的診療過程，但是一旦發(fā)生在妊娠期，它的復(fù)雜性就會很明顯，在臨床上，中孕期孕婦的體格檢查也存在一些特殊性，而不典型的陽性體征等也會造成診斷困難。一般認(rèn)為CT檢查是胰腺炎的重要診斷方法，如何進行有效的醫(yī)患溝通，讓家屬理解CT檢查對母胎影響的利弊等一系列問題都很難從教科書中找到答案，只能根據(jù)實際情況查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)資料來尋找更適宜的診療方法。所以，引入CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式可以更好地使醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合，激發(fā)規(guī)培生學(xué)習(xí)興趣。

3.3 以MDT為基礎(chǔ)的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式有助于提升規(guī)培生醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)

臨床工作中醫(yī)生面臨的往往是一個復(fù)雜多變的患病機體，而非書本上抽象的疾病名稱，這對于規(guī)培生來說是從課堂到臨床的重要轉(zhuǎn)變過程。像我院這樣的三級甲等醫(yī)院，婦產(chǎn)科收治的患者中有相當(dāng)一部分屬于疑難危重癥患者，合并癥、并發(fā)癥偏多，單純從婦產(chǎn)科角度出發(fā)很難對患者復(fù)雜多變的病情進行精準(zhǔn)診療，而MDT團隊的建立不僅能讓相關(guān)科室相互學(xué)習(xí)、溝通交流，還可以解決患者就醫(yī)難的問題，促進科室間協(xié)作，也符合當(dāng)今精細化診療的醫(yī)學(xué)發(fā)展方向。以妊娠期急性胰腺炎為例，案例中的孕婦目前孕26周，已出現(xiàn)母體生命體征欠平穩(wěn)及內(nèi)環(huán)境紊亂的臨床表現(xiàn)，繼續(xù)妊娠可能會加速胰腺炎的進展，但若終止妊娠，由于孕周偏小，新生兒預(yù)后不佳。針對這個比較復(fù)雜的情況，我們必須通過MDT的方式了解胰腺外科的治療方案，由臨床藥師確定藥物的有效劑量從而降低藥物對母胎的毒副作用，經(jīng)新生兒科評估胎兒預(yù)后，再由產(chǎn)科醫(yī)師確定終止妊娠的時機等，因此，MDT在臨床診療中是非常重要的。同樣，臨床帶教亦離不開MDT。從醫(yī)學(xué)生時期就需要滲透這一理念，這樣才能日積月累地在未來臨床工作中擴展思維，提供臨床服務(wù)。目前，我們在住培中引入以MDT為基礎(chǔ)的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式，規(guī)培生在帶教教師（指引者）的啟發(fā)下，主動收集病例資料，提出問題，獨立查找最新治療指南及研究動態(tài)，積極參與多學(xué)科的病例討論會議，拓展臨床知識，再結(jié)合病史資料牢記知識點，主動提出診療難題，成立討論小組，交流心得。經(jīng)過反復(fù)多次的尋找、分析、再討論，規(guī)培生既可以摒棄機械性的被動學(xué)習(xí)，又可以提高求知過程中的主觀能動性，進而深入理解晦澀難懂的醫(yī)學(xué)理論。類似的教學(xué)模式曾在血液科、泌尿外科等科室臨床教學(xué)中體現(xiàn)了絕對的優(yōu)勢[7-8]，本次研究結(jié)果表明，在出科考核成績方面，不管是理論考試還是技能操作考核，傳統(tǒng)教學(xué)組均明顯低于改革教學(xué)組；教學(xué)滿意度調(diào)查中，傳統(tǒng)教學(xué)組在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、邏輯能力、基礎(chǔ)理論掌握、適應(yīng)臨床能力、相關(guān)學(xué)科知識、基本操作能力、協(xié)作能力及愛傷觀念9個方面的滿意度明顯低于改革教學(xué)組，兩組僅在溝通能力方面差異不明顯。需要指出的是，在適應(yīng)臨床能力方面，改革教學(xué)組的規(guī)培生從課本學(xué)習(xí)過渡到臨床實踐方面的能力表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。因此，我們認(rèn)為以MDT為基礎(chǔ)的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式有助于規(guī)培生在疾病診斷、檢查、治療、預(yù)后等各個環(huán)節(jié)自主學(xué)習(xí)、樹立人文關(guān)懷理念，進而成為既具備良好職業(yè)操守，又具有扎實醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、熟練臨床技能的人才。

4 結(jié)語

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長為德技兼修的醫(yī)者的重要過程，不斷探索新的教學(xué)模式也是當(dāng)今作為優(yōu)秀醫(yī)學(xué)帶教教師的畢生所求。以MDT為基礎(chǔ)的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式既符合循證醫(yī)學(xué)的診療原則，又可以全面提升規(guī)培生綜合素養(yǎng)及能力，因而在婦產(chǎn)科教學(xué)中有一定優(yōu)勢。但由于本次研究的范圍及時間有限，論證結(jié)果的說服力還不夠強，可以考慮在未來婦產(chǎn)科教學(xué)中擴大應(yīng)用范圍。