疫情防控常態(tài)化背景下喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者居家護(hù)理管理策略的建立及實(shí)施

侯顏佳，楊雄濤，唐 媛，譙 丹，涂丹丹，張 燕

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道傳播和密切接觸傳播，是傳染性極強(qiáng)的呼吸道疾病[1]，人群具有普遍易感性。絕大部分喉癌術(shù)后患者需要長(zhǎng)期或終身開(kāi)放氣道，由于呼吸改道，氣管直接與外界相通，因此是新冠肺炎高風(fēng)險(xiǎn)人群，同時(shí)也給家庭護(hù)理帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。筆者針對(duì)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者居家護(hù)理及防護(hù)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在總結(jié)疫情防控常態(tài)化背景下喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者居家護(hù)理及防護(hù)要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2021年2—8月我院20例喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者為研究對(duì)象，患者出院時(shí)均攜帶氣管套管?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)認(rèn)知功能障礙，能配合調(diào)查。（2）出院時(shí)病情穩(wěn)定。（3）知情同意，愿意參加本研究。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院期間每天照護(hù)患者，出院后仍為主要照護(hù)者。（2）有良好溝通、書(shū)寫(xiě)能力，會(huì)使用智能手機(jī)?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤者。（2）同時(shí)參加其他研究者。患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料（n）

2 方法

將20例喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各10例，對(duì)照組根據(jù)《喉部腫瘤患者健康教育指引單》實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施。

觀(guān)察組方法如下：研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、Pub Med數(shù)據(jù)庫(kù)檢索喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者氣道管理指南與新冠肺炎預(yù)防方法后，與醫(yī)院感染科專(zhuān)家、頭頸外科氣道護(hù)理專(zhuān)家溝通，總結(jié)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者氣道管理經(jīng)驗(yàn)，制訂喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者居家護(hù)理管理策略。

2.1 成立氣管切開(kāi)居家護(hù)理管理小組

在科室原有氣道管理團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，成立居家護(hù)理管理小組，從出院前理論知識(shí)與操作技術(shù)培訓(xùn)、心理痛苦篩查與干預(yù)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立及維護(hù)、居家護(hù)理隨訪(fǎng)指導(dǎo)5方面進(jìn)行管理。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主管醫(yī)生擔(dān)任副組長(zhǎng)，小組成員包括工作9年以上的3名主管護(hù)士和4名專(zhuān)科護(hù)士，均經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)。

2.2 出院前分階段漸進(jìn)式培訓(xùn)

（1）培訓(xùn)模式。根據(jù)醫(yī)院疫情防控管理規(guī)定，患者及其家屬不可集中培訓(xùn)，故采用一對(duì)一個(gè)體化培訓(xùn)。（2）培訓(xùn)時(shí)間。從術(shù)后第7天至出院前1天，按路徑式培訓(xùn)計(jì)劃單對(duì)患者及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)。（3）培訓(xùn)內(nèi)容。術(shù)后第7天：培訓(xùn)內(nèi)容為氣道濕化、居家護(hù)理物品準(zhǔn)備，現(xiàn)場(chǎng)考查患者及其家屬是否掌握兩種以上氣道濕化方法，能否熟練使用居家護(hù)理物品并知曉注意事項(xiàng)。術(shù)后第8天：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示并講解吸痰、氣管切開(kāi)護(hù)理操作，家屬于床旁觀(guān)看，告知患者及其家屬如何通過(guò)手機(jī)觀(guān)看科室錄制的氣管切開(kāi)居家護(hù)理操作視頻。術(shù)后第9天：護(hù)士利用模擬人介紹吸痰、氣管切開(kāi)護(hù)理操作，患者及其家屬在模擬人上練習(xí)并通過(guò)考核。出院前第3天：護(hù)士在旁指導(dǎo)，患者照鏡子嘗試取下、安置內(nèi)套管和更換切口紗布；家屬進(jìn)行吸痰及切口護(hù)理，患者完成1次，家屬完成2次，并考核達(dá)標(biāo)。出院前2天：學(xué)習(xí)氣道解剖、氣道風(fēng)險(xiǎn)管理及出現(xiàn)呼吸道癥狀的應(yīng)對(duì)措施。利用模擬人向患者及其家屬講解氣道解剖關(guān)系，重點(diǎn)學(xué)習(xí)出現(xiàn)氣道緊急情況時(shí)（呼吸困難、堵管、脫管、套管系帶松脫、出血等），如何自救及來(lái)院處理。若患者出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀，有明確接觸史的情況下，做好防護(hù)措施、上報(bào)社區(qū)，乘專(zhuān)用救護(hù)車(chē)到定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診排查；若無(wú)明確接觸史，聯(lián)系主管醫(yī)生和護(hù)士排除切口感染后，居家隔離和觀(guān)察。出院前1天：培訓(xùn)內(nèi)容為疫情防控常態(tài)化背景下居家氣道護(hù)理及環(huán)境管理。佩戴口罩是疫情期間最重要的防護(hù)措施[2]。氣管切開(kāi)患者選擇貼合頸部的口罩防護(hù)效果更好[3]。目前國(guó)內(nèi)口罩根據(jù)外形分為平板式、折疊式、杯狀3種。其中，平板式口罩塑形性強(qiáng)，適合氣管切開(kāi)患者頸部佩戴[4]。醫(yī)用外科口罩屬于平板式口罩，建議患者出門(mén)前吸盡痰液后，將醫(yī)用外科口罩覆蓋于切口處，外面戴紗布圍脖美化形象，同時(shí)口鼻處佩戴口罩。不聚餐、不扎堆，選擇空氣流通的環(huán)境，保持有效社交距離[2]。避免去中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，以及人員密集的公共場(chǎng)所。居家環(huán)境管理策略：①患者和主要陪護(hù)者臥室分開(kāi)，每日開(kāi)窗通風(fēng)3次，每次30分鐘以上；不接觸、購(gòu)買(mǎi)和食用野生動(dòng)物，禽、肉、蛋充分煮熟后食用；保持手衛(wèi)生；做好患者及其家屬健康監(jiān)測(cè)，每日測(cè)量體溫。②地表、物表消毒。有肉眼可見(jiàn)的痰液污染時(shí)，先清除痰液再用500 mg/L[5]含氯消毒劑擦拭消毒[6]。消毒時(shí)患者佩戴喉罩處于陽(yáng)臺(tái)等通風(fēng)處，避免消毒液氣味刺激呼吸道。③吸痰瓶?jī)?nèi)的痰液用1 000 mg/L含氯制劑浸泡30分鐘后沖入馬桶，負(fù)壓吸痰瓶用500 mg/L含氯制劑浸泡30分鐘以上。④醫(yī)療廢物處理。棉簽、紗布、吸痰管裝塑料袋后用鵝頸式密封法封口[7]，外貼有害垃圾標(biāo)識(shí)（見(jiàn)表2）。

表2 疫情防控常態(tài)化背景下喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者出院前培訓(xùn)計(jì)劃

2.3 心理痛苦篩查與干預(yù)

術(shù)后第7天及出院前1天進(jìn)行心理痛苦篩查與干預(yù)，具體方法見(jiàn)圖1。

圖1 患者及其家屬心理痛苦篩查與干預(yù)方案

2.4 居家護(hù)理隨訪(fǎng)策略

（1）登記患者詳細(xì)信息。內(nèi)容包括姓名、年齡、病案號(hào)、氣管切開(kāi)日期、更換套管日期、套管類(lèi)型與型號(hào)、手術(shù)方式、氣管切開(kāi)類(lèi)型、出院記錄、家庭住址、聯(lián)系電話(huà)、緊急聯(lián)系人。

（2）電話(huà)隨訪(fǎng)。由專(zhuān)科護(hù)士隨訪(fǎng)、指導(dǎo)。隨訪(fǎng)時(shí)強(qiáng)調(diào)自我防護(hù)的重要性，了解患者氣道防護(hù)情況、康復(fù)情況、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、能否完成切口護(hù)理、吸痰護(hù)理、有無(wú)并發(fā)癥、依從性。同時(shí)，收集患者日常活動(dòng)信息及身體狀況信息，包括是否外出、是否有接觸史、體溫、咳嗽及就醫(yī)情況等。

（3）網(wǎng)絡(luò)隨訪(fǎng)。搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立“頭一病員之家”微信公眾號(hào)及居家護(hù)理交流群，采取“醫(yī)生—護(hù)士—患者—家屬”溝通模式。組長(zhǎng)上傳操作視頻，發(fā)送疫情實(shí)時(shí)報(bào)告、防疫知識(shí)、健康教育資料等，利用音頻、圖片指導(dǎo)患者及其家屬居家護(hù)理。患者及其家屬也可將問(wèn)題發(fā)至交流群，由專(zhuān)科護(hù)士解答（見(jiàn)表3）。

表3 喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者居家護(hù)理管理策略

2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括出血、脫管、堵管、感染等。（2）依從性。依從：完全掌握護(hù)理內(nèi)容，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行；部分依從：基本掌握護(hù)理內(nèi)容，部分服從醫(yī)囑，少數(shù)患者及其家屬不會(huì)按時(shí)、按質(zhì)完成護(hù)理內(nèi)容；不依從：不認(rèn)同科室護(hù)理，不能完成居家護(hù)理內(nèi)容?？傄缽男裕?）=（依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）焦慮及抑郁自評(píng)量表得分。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）了解患者焦慮、抑郁情況。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3.2 兩組依從性比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組依從性比較（n）

3.3 兩組SDS、SAS評(píng)分比較（見(jiàn)表6）

表6 兩組 SDS、SAS 評(píng)分比較（±s）

表6 兩組 SDS、SAS 評(píng)分比較（±s）

組別觀(guān)察組對(duì)照組n 10 10 t P SDS 41.71±5.98 49.52±9.19 2.25 0.037 SAS 40.63±3.60 52.35±10.17 3.44 0.003

4 討論

4.1 疫情防控常態(tài)化背景下對(duì)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者實(shí)施居家護(hù)理管理，能提高患者及其家屬的居家護(hù)理能力和依從性

團(tuán)隊(duì)干預(yù)有助于提高喉癌術(shù)后患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量[8]。傳統(tǒng)的居家護(hù)理主要由家屬完成，長(zhǎng)期護(hù)理會(huì)給家屬帶來(lái)沉重的生理和心理負(fù)擔(dān)[9]，若主要照護(hù)者有事離開(kāi)或者突然更換照護(hù)者，患者極可能在出現(xiàn)氣道風(fēng)險(xiǎn)（如堵管、脫管等）時(shí)無(wú)法自救。本研究以“醫(yī)生—護(hù)士—患者—家屬”為主要溝通模式，出院前進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，讓患者及其家屬同時(shí)掌握操作方法，并對(duì)患者進(jìn)行考核，使其能獨(dú)立完成脫卸、安置氣管套管與吸痰等操作。出院后醫(yī)生、護(hù)士參與居家護(hù)理，使患者無(wú)后顧之憂(yōu)，居家護(hù)理能力明顯提高。同時(shí)，出院后有計(jì)劃的隨訪(fǎng)也有助于督促患者及其家屬遵醫(yī)囑完成護(hù)理計(jì)劃，提高依從性。

4.2 疫情防控常態(tài)化背景下對(duì)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者實(shí)施居家護(hù)理管理能防止其感染新冠肺炎

新冠肺炎嚴(yán)重影響人民群眾的生命健康，規(guī)范的氣道防護(hù)是自我防護(hù)最重要的環(huán)節(jié)[10]。我科根據(jù)氣道特點(diǎn)和病毒特性制訂針對(duì)性的防護(hù)措施。雖然喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者因解剖特點(diǎn)容易感染，但我科患者疫情期間未發(fā)現(xiàn)確診病例，分析原因如下：（1）針對(duì)性的氣道防護(hù)指導(dǎo)和密切隨訪(fǎng)阻斷了病毒傳播途徑，起到了有效的防護(hù)作用。（2）按計(jì)劃隨訪(fǎng)及宣教讓患者及其家屬認(rèn)識(shí)到患者的氣道特點(diǎn)和感染風(fēng)險(xiǎn)，因此，疫情期間他們減少外出、保持有效社交距離、不接觸可疑者。

4.3 疫情防控常態(tài)化背景下對(duì)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者實(shí)施居家護(hù)理管理，能降低其抑郁、焦慮風(fēng)險(xiǎn)

喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)使氣道直接與外界相通[11]，因擔(dān)心感染新冠肺炎，心理壓力較大。出院前掌握規(guī)范的氣道護(hù)理方法，出院后醫(yī)務(wù)人員及時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)及心理指導(dǎo)，有助于其緩解壓力，放松情緒，以積極的心態(tài)面對(duì)疫情。

5 結(jié)語(yǔ)

疫情防控常態(tài)化背景下對(duì)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者實(shí)施居家護(hù)理管理，能有效提高患者及其家屬的護(hù)理能力，出院前實(shí)施分階段漸進(jìn)式培訓(xùn)計(jì)劃、出院后實(shí)施路徑式隨訪(fǎng)計(jì)劃，可提高患者依從性，降低抑郁、焦慮風(fēng)險(xiǎn)，提高患者住院滿(mǎn)意度和出院護(hù)理質(zhì)量。本研究的不足之處在于，受疫情影響，收治的喉癌患者人數(shù)較少，參與研究的例數(shù)較少，后續(xù)會(huì)繼續(xù)進(jìn)行居家護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。