張嬌 孫延寧 方立億 舒德峰

一、安樂死概述

（一）安樂死的起源及其概念定義

人類的進化史也是一部不斷研究與抵抗疾病的斗爭史，在人類產(chǎn)生、發(fā)展進程中主要關注和解決如何“生”，如何認識、預防和治愈疾病，延長生命，減輕痛苦。對于“死”特別是主動尋求生命終結(jié)方式的研究相對較少。

“安樂死”的定義眾多，有古希臘語的定義，有美國醫(yī)學學會對其的定義，也有英國倫理委員會的定義和《中國大百科全書法學卷》的定義。目前，國內(nèi)外學界關于“現(xiàn)代安樂死”并無統(tǒng)一的概念界定，但通常有以下共同點：指病人肉體、精神上承受著難以忍受的、極端的病痛折磨且臨近死亡；病人自己主動要求或同意加速死亡；病人具備醫(yī)療自決能力；能夠正確的認識且接受該醫(yī)療措施所致后果；部分明確規(guī)定由醫(yī)生實施。

（二）安樂死的分類

在學理維度上，安樂死可以分為所謂“消極安樂死”和“積極安樂死”兩類?！胺e極安樂死”指主動結(jié)束病人的生命或加速病人死亡的過程；而“消極安樂死”是指在病人罹患現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)不能治愈的病癥而臨近死亡時，為了避免病人承受更多極端痛苦，病人或其監(jiān)護人放棄使用生命維持設備或不再給予治療，讓其自然死亡的過程[1]。

從法律層面講，非自愿安樂死可能引致間接故意殺人事件，因此，非自愿安樂死并不為人類道德和各國法規(guī)所接受；積極安樂死，因其在具體實施的過程中可能涉及到第三方的協(xié)助行為，比較容易被判斷為協(xié)助自殺行為；因此，目前最能讓親人、社會倫理、醫(yī)學倫理以及法律所認可和接受的是消極安樂死[2]。

二、國外安樂死立法進程

荷蘭、美國、日本、澳大利亞以及西班牙等國家各自對安樂死的立法、政策以及司法等方面的探索和實踐，為不同國家和地區(qū)的安樂死合法化提供了參考的先例和依據(jù)。

（一）荷蘭安樂死立法進程

荷蘭的安樂死的合法化進程很漫長。1993年，荷蘭規(guī)定：不可挽回生命健康的病人或滿足安樂死法案的全部相關程序和條件的人可以申請要求結(jié)束生命，因而可對其執(zhí)行安樂死相關措施。[3]隨后，荷蘭通過了安樂死法案，成為首個安樂死合法化的國家。[4]荷蘭的《依請求終止生命和協(xié)助自殺(程序?qū)彶?法》，其規(guī)定條目清晰詳盡，避免了安樂死被濫用。[5]據(jù)統(tǒng)計，2012年至2015年荷蘭實施安樂死的人數(shù)分別為4188人、4829人、5303人和5516人；可以看出，近幾年在荷蘭關于安樂死的實施所呈現(xiàn)的都是可控發(fā)展趨勢，安樂死在荷蘭合法化符合其社會和群眾的需求。[6]

（二）美國安樂死立法進程

總體來說，美國比較保守，其第一部安樂死相關法案是1976年加州的《自然死亡法》，這一法案也是第一部成文的關于消極安樂死法律。[7]隨后，美國三十多個州也建立了類似法案。后期美國又推出了《統(tǒng)一重危病人權(quán)利法》，里面規(guī)定積極安樂死不具備合法性。[8]但1994年，俄勒岡州的《尊嚴死亡法》，允許晚期病人在他人協(xié)助下進行安樂死，成為美國首個安樂死合法化法案。目前，美國已有八個州將醫(yī)療協(xié)助自殺合法化，這使得在這些地區(qū)患者能夠有尊嚴地離開這個世界成為一種可能。[9]

（三）日本安樂死立法進程

雖然目前日本尚無成文法律認可安樂死的合法性，但它卻是世界上第一個在條件合理范圍內(nèi)允許主動實施安樂死的國家。1976年，日本安樂死協(xié)會嘗試通過一項安樂死法案，該法案指出實施安樂死的主要依據(jù)是患者的意愿，但沒有被通過。[10]目前，我國學術(shù)界認為日本屬于安樂死合法化國家，原因是“名古屋判決（1962年）”以及“橫濱判決（1995年）”傾向于將安樂死合法化。[11]從法律角度來說，消極安樂死的實施很顯然是違法行為，但因這種行為在當?shù)孛癖娭幸训玫礁叨日J同，所以在日本并沒有人會因為消極安樂死而受到法律的制裁。日本刑法明確規(guī)定積極安樂死屬犯罪行為，但是量刑較輕，這說明對于日本整個社會來講，安樂死并沒有那么嚴重的危害性和負面作用。[12]

（四）澳大利亞的立法現(xiàn)狀

1995年，澳大利亞通過了《晚期病人權(quán)利法案》。[13]該法案考慮全面、程序嚴謹，是一部較為科學的法律[14]，通過嚴格的程序設計定出了更加全面、詳細的考量標準，最大程度上保證了醫(yī)生與患者的合法權(quán)利[15]。2017年，澳大利亞的維多利亞州通過了《自愿協(xié)助死亡法案》（Victorian Voluntary Assisted Dying，以下簡作VAD），該法案于2019年開始生效[16]。

（五）西班牙安樂死立法現(xiàn)狀

2021年3月18日，西班牙眾議院投票通過了安樂死法規(guī)，成第五個正式頒布安樂死法規(guī)的國家（此前有加拿大、荷蘭、比利時、盧森堡）。該法明確規(guī)定了何種情況、何種年齡的西班牙國籍或西班牙合法居住權(quán)的患者可以提出安樂死申請，以及申請必須嚴格正規(guī)流程操作——首先是書面自愿申請形式，然后獲取醫(yī)院批準，最后在醫(yī)生監(jiān)督下執(zhí)行。

三、國外安樂死立法進程之分析與小結(jié)

綜上所述，荷蘭安樂死立法執(zhí)行最早，其嚴謹?shù)膶嵤┠Ｊ郊吧鐣V泛認可度證明了其立法進程的合理性；美國安樂死立法進程雖然緩慢，但部分州得以推進安樂死立法，也從另一個角度提出了進程性嘗試立法的可能性；日本安樂死立法沒有成文文件，但它默認了在條件合理范圍內(nèi)主動安樂死的合法化；澳大利亞安樂死立法還處于起步階段，但其VAD為終末期惡性腫瘤患者帶來了希望；西班牙則已經(jīng)在2021年完成了安樂死立法，提前步入了安樂死立法進一步完善和改進的階段。

縱觀國外安樂死立法進程，隨著人道主義群體對于生命自主意識的不斷強調(diào)，人們對于死亡的關注度也逐漸提高；安樂死作為一種出于對生命尊重的理性選擇，已經(jīng)受到不少國家及其民眾的支持。

國外立法進程與經(jīng)驗表明，世界各國安樂死的立法與推進，需要國家、社會多方面共同發(fā)力，以尊重人權(quán)為前提和基礎，并始終抱持謹慎態(tài)度。

四、國內(nèi)安樂死的立法現(xiàn)狀梳理

（一）80年代中期至2000年為起步階段

全球范圍內(nèi)普遍對安樂死抱持謹慎態(tài)度；與絕大多數(shù)國家一樣，我國目前亦尚無安樂死立法。我國關于安樂死的探討雖然起步晚，但自上世紀80年代以來，一直在進行研究。1986年“陜西漢中安樂死案”引發(fā)社會廣泛關注。1995年，在第八屆全國人民代表大會上六十多位參會代表提出議案表示應加快安樂死立法進程。[17]在1997年的“全國安樂死學術(shù)討論會”上，大部分專家認為應加快安樂死立法進程；1998年祝世訥等學者提出《安樂死暫行條例(草案建議稿)》及其立法說明[18]，這對推進安樂死立法起到重要的推進作用。

（二）2000年至2019年系人大政協(xié)代表單方面提議階段

2003年，當時的全國人大代表王忠誠在會上提議：首先在北京試行安樂死法律；2019年，在十三屆全國人大常委會代表李杰、馬一德提議：將“安樂死”寫入《民法典》人格權(quán)編。[19]目前，我國憲法雖然沒有關于生命權(quán)的規(guī)定，但無論是刑法，還是民法或者是憲法①，都對公民的生命尊嚴和人格尊嚴有所規(guī)定。

（三）2022年2月國家衛(wèi)健委對于“推進尊嚴死立法建議”作出回應

國家衛(wèi)健委于2022年2月12日對十三屆全國人大四次會議人大代表《關于加快推進尊嚴死立法進程的建議》的答復稱：對于尊嚴死立法，相關法律、醫(yī)學、社會倫理學界仍存在一些爭議，社會認識還不統(tǒng)一，目前還存在較多困難；國家衛(wèi)健委將繼續(xù)廣泛聽取有關專家及社會各界意見，加強與相關部門的溝通，深入研究相關工作；同時，衛(wèi)健委提出“尊嚴死”一定程度上與“安寧療護”的理念相近，其一些內(nèi)容可以通過推進安寧療護工作得以實現(xiàn)。

這一回應為研究者以及相關衛(wèi)生政策制定者帶來了一些新的思考：本次人代會所提出的“尊嚴死”與“安樂死”的內(nèi)涵與外延的界定是否有重合？如何界定才能更加符合社會需求的角度而被接受？國家衛(wèi)健委所提出的“安寧療護”理念是否可以完全實現(xiàn)尊嚴死和安樂死帶給重癥患者所期望得到的生命末期低質(zhì)量狀態(tài)下的最后的生命尊嚴和生命意愿？由此可見，尊嚴死或安樂死的立法進程推進仍然任重而道遠。

（四）2011年至2019年系我國臺灣的地區(qū)性病人“自主權(quán)法立法”的通過階段

2011年地區(qū)性的“《安寧緩和醫(yī)療條例》修正案”在我國臺灣地區(qū)通過，自此安樂死立法在我國邁出制度化的一步。該修正案之所以得以通過，在于其對社會與民眾具有較強的可接受性。一方面，“安寧緩和醫(yī)療”采用安樂死實施程序中消極安樂死的方式和方法，即不主動讓病患死亡，而以撤除呼吸器的方式來實現(xiàn)死亡目的；另一方面，尊重個人的意愿，且必須通過醫(yī)學倫理委員會的嚴格審查。從這些方面來看，我國臺灣地區(qū)的安樂死合法化探索是比較理性和保守的。在“《安寧緩和醫(yī)療條例》”及其“修正案”中，對實施過程中的每一步都有嚴格的標準，對于推動我國安樂死合法化的研究以及立法進程有重要意義。[20]2016年，其另一項重要的地區(qū)性法案《病人自主權(quán)利法》誕生，并作為亞洲第一部以尊重病人自主醫(yī)療權(quán)為核心的律法在2019年1月6日正式實施。該法律規(guī)定病人在特定情況下?lián)碛刑帥Q自身生命的權(quán)利—善終權(quán)，即可根據(jù)自己的意愿拒絕醫(yī)生的治療。這符合生命醫(yī)學倫理的兩大原則：尊重生命與減輕痛苦。相比于安樂死立法，善終權(quán)可能更適應大環(huán)境的發(fā)展[21]。

五、關于國內(nèi)安樂死的立法展望、討論與建議

（一）國內(nèi)安樂死立法展望

隨著中國人口老齡化進程加快，死亡問題以及臨終患者的生存質(zhì)量問題已成為社會大眾極度關注的問題。改革開放后西方死亡觀及“安樂死”理念對我國的思想沖擊，使得民眾對安樂死的接受度一直處在一個動態(tài)的變化過程中——理解并支持安樂死的人數(shù)日漸增多。

正如國家衛(wèi)健委對“尊嚴死立法推進”提議的回復：安樂死或尊嚴死立法的內(nèi)容和形式以及立法的實施條件，都需要大量的科學研究、多方論證，同時現(xiàn)行的安寧療護是可以解決部分人們對尊嚴死立法的需求。隨著社會老齡化問題日見突出和社會輿論的導向，安樂死理論研究和立法進程還將會繼續(xù)被深入探索，對其立法的實際程序如何細化、如何推進，也是學者專家們需要討論和解決的問題。同時，針對我國的傳統(tǒng)和國情，考慮安樂死與現(xiàn)如今廣泛的傳統(tǒng)道德、醫(yī)學、倫理觀念等相悖的情況，安樂死在中國的合法化依然具有很大的挑戰(zhàn)性。但是，從呈上升趨勢的民眾接受度來看，安樂死立法在我國仍有較大的需求空間。

（二）我國安樂死立法需求討論

人們對于個人權(quán)利的觀念達到了新的高度，對于生命、死亡的質(zhì)量產(chǎn)生了更高的要求，減少死亡的痛苦、維護生命末期的尊嚴成為人們的期盼，“如何更好地生和如何更好地死”越來越成為我國大眾日常關注的重要問題。

近幾年，我國已出臺一系列安寧療護扶持政策并逐步展開試點工作。從2017年到2019年再到2020年，國家陸續(xù)出臺多項安寧療護相關支持政策②，對“安樂死”的定義與相關管理規(guī)范作出了具體闡釋，并明確了其工作中心是患者和家屬；同時強調(diào)協(xié)調(diào)多科醫(yī)學合作，對臨終患者常見的疼痛及其他癥狀的治療、護理及舒適照護、心理支持和人文關懷等給出了指導性建議；隨后，在2017年10月和2019年5月發(fā)出了兩個關于開展安樂死試點的通知[22]，由此可見我國安樂死立法化已經(jīng)初具法律基礎，我國對于安樂死立法化的需求逐步在立法上得到回應。

（三）推進我國安樂死立法進程的幾點建議

首先，積極開展對醫(yī)護人員進行死亡觀及安樂死相關的專業(yè)及心理知識普及；增加公眾死亡觀及安樂死相關知識普及宣傳教育，尤其應抓住成長型人群如廣大青年尤其是學生的生死觀教育，如可以在大中小學校多進行日常生命教育內(nèi)容，以及安樂死相關知識，從小培養(yǎng)孩子就正確積極的生死觀；也可以利用多種媒體途徑向民眾普及健康的及生死觀，使民眾通過參與殯葬儀式等方式對其開展生命教育，提升民眾對安樂死、尊嚴死的接受度，樹立正確死亡觀，使其全面正確地認識安樂死，從而打好民眾知識基礎，使安寧療護理念在社會中得到普遍接受和推廣，進而推動醫(yī)學界及社會民眾對安樂死、臨終關懷、尊嚴死的立法及實施進程。

二是加深安樂死立法的理論研究，特別是倫理學研究。建議相關專業(yè)部門可以采取課題形式或者聯(lián)合攻關科研的某些活動形式，組織醫(yī)學、法學、社會學等多方面相關專家學者及社會部門人員，深入調(diào)查研究，了解大眾對安樂死、臨終關懷、尊嚴死等法律議題的觀點、態(tài)度、立場，積極研究其他國家相關法律法規(guī)所制定的基本規(guī)則及其背景，結(jié)合我國實際情況，研究當前我國安樂死、尊嚴死、臨終關懷立法推進方面所存在的困難和問題，進而提出切實可行的解決辦法。

三是建立更加全面優(yōu)質(zhì)的服務體制，為終末期患者提供更舒適的疼痛控制及其他方面的照護服務、心理關懷和人文關懷。

總言之，安樂死或尊嚴死或終善權(quán)益法的合法化，都將是一個漫長曲折的過程，其復雜性及所牽涉到的社會、倫理、哲學、醫(yī)學、法學等方面，都需要我們在推進立法進程時謹慎對之，通過進一步的調(diào)查研究，制定出符合我國國情、具有中國特色的安樂死立法標準、臨終關懷事業(yè)規(guī)劃、國民生死教育規(guī)劃以及相關執(zhí)行措施。

注釋

①刑法第二條規(guī)定：保護公民的人身權(quán)利；民法總則第一百一十條規(guī)定：自然人享有生命權(quán)。憲法規(guī)定：“公民的人格尊嚴不受侵犯”，2020年1月起實施的《中華人民共和國民法典》強調(diào)“生命尊嚴”不可侵犯。

②《國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知》和《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)安寧療護實踐指南（試行）的通知》。