鄭海生，徐家窈，陳海燕，歐陽博文，鐘興武

[中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院(海南省眼科醫(yī)院，海南省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)，?？?570311]

慢性淚囊炎是一種常見病、多發(fā)病，多因鼻淚管發(fā)生阻塞，淚液引流不暢無法排出而積存于淚囊，同時(shí)合并細(xì)菌感染所致?；颊叨啾憩F(xiàn)為流淚、眼分泌物多，給患者帶來極大不適和痛苦。鼻腔淚囊吻合手術(shù)是治療慢性淚囊炎行之有效的方法，其中傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)經(jīng)面部淚囊區(qū)皮膚切口，手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)會(huì)在面部留下疤痕，這是患者特別是年輕的女性患者所不能接受的。而鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)因其術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、避免面部瘢痕等優(yōu)點(diǎn)而越來越受歡迎。然而，En-DCR的成功率存在較大差異[1-5]，雖然經(jīng)過各種方法改進(jìn)如改變骨窗大小[6]、絲裂霉素的應(yīng)用[7-9]、淚道置管[9]、鼻黏膜瓣與淚囊瓣的縫合[10]等，但鼻腔淚囊吻合口仍有閉塞導(dǎo)致手術(shù)失敗。而導(dǎo)致吻合口閉塞的原因主要有吻合口處凝血塊堵塞、過多疤痕粘連或肉芽形成[11]。醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠具有抑制纖維增生、止血、隔離創(chuàng)面和促進(jìn)創(chuàng)面愈合等效果，其在耳鼻喉科、婦產(chǎn)科及脊柱外科等外科手術(shù)中應(yīng)用較廣[12-14]，但在En-DCR中的應(yīng)用較少。因此本研究旨在探討在En-DCR中，醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠填充鼻腔淚囊吻合口是否會(huì)刺激傷口黏膜再生及吻合口周圍的黏膜上皮化，并了解其對(duì)En-DCR術(shù)后滲血以及吻合口通暢情況，明確在En-DCR術(shù)中輔助使用醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)治療慢性淚囊炎成功率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究于2017年12月至2021年7月在海南省眼科醫(yī)院進(jìn)行。根據(jù)《赫爾辛基宣言》的原則，本研究獲得海南省眼科醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的倫理批準(zhǔn)，并且所有患者或患者家屬術(shù)前同意并簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)[15]：1)患者有溢淚，按壓淚囊區(qū)有膿性或黏性分泌物排出；2)淚道沖洗：經(jīng)下淚點(diǎn)進(jìn)針沖洗從上淚點(diǎn)反流，沖洗針頭觸及骨壁，反流液見黏性或膿性分泌物。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)全身疾病史(如糖尿病、高血壓、甲亢、凝血功能障礙者)；2)18歲以下患者；3)既往有淚道及鼻部疾病手術(shù)史；4)倒睫或眼瞼位置異常(如眼瞼內(nèi)翻或外翻)；5)眼瞼或鼻部外傷；6)鼻疾病(如鼻占位、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、息肉、鼻竇炎)。

1.2 方法

所有患者住院后均同一手術(shù)醫(yī)生實(shí)施En-DCR。所有入組病例由一名獨(dú)立的工作人員隨機(jī)分為醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠組(A組；千創(chuàng)復(fù)，常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司)和對(duì)照組(B組)，記錄患者的年齡、性別、主訴、癥狀持續(xù)時(shí)間和預(yù)后。術(shù)后1、2周及1、3、6、12個(gè)月隨訪。A組在En-DCR術(shù)中使用醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠填充鼻腔淚囊吻合口及其周圍鼻腔黏膜，B組在En-DCR術(shù)中未使用醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠填充鼻腔淚囊吻合口及其周圍鼻腔黏膜。

En-DCR的手術(shù)技術(shù)：患者取仰臥位，全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)。使用0° 4 mm鼻內(nèi)窺鏡(德國(guó)Karl Storz公司)直接觀察，在淚囊窩區(qū)切開鼻外側(cè)黏膜并移除(約1 cm×1.2 cm)(圖1A)，用金剛砂磨頭(XPS3000，Medtronic)磨薄上頜骨額突骨質(zhì)后再用咬骨鉗咬除(圖1B)，形成約1 cm×1.2 cm大小骨窗暴露淚囊。經(jīng)上淚點(diǎn)注入透明質(zhì)酸鈉(愛維，博士倫)撐起淚囊，用3.0 mm刀(Beaver Visitec International)于近淚囊上緣處弧形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁形成“C”形淚囊黏膜瓣(圖1C)，修剪淚囊黏膜瓣及鼻黏膜，使二者切緣對(duì)位貼合(圖1D)。這是B組患者手術(shù)的最后一步。而在A組中則將醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠填充于吻合口及周圍粘膜處(圖2，3)。

圖1 En-DCR手術(shù)步驟Figure 1 Procedure of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy

圖2 醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠Figure 2 Medical self-crosslinking sodium hyaluronate gel

術(shù)后予患者每天4次妥布霉素地塞米松眼藥水(TobraDex，ALCON)點(diǎn)眼1周，后改為氧氟沙星滴眼液和普拉洛芬滴眼液均為每天4 次，持續(xù)2 個(gè)月，每日兩次糠酸莫米松噴鼻劑噴鼻(Nasonex，MSD)，持續(xù)3個(gè)月。術(shù)后48 h觀察鼻部及淚點(diǎn)處滲血情況，術(shù)后第3天行淚道沖洗及鼻內(nèi)窺鏡檢查，術(shù)后2周仔細(xì)清除所有患者吻合口處的凝血塊。術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)診時(shí)均行淚道沖洗，鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)估傷口愈合情況(觀察患者吻合口黏膜上皮化、瘢痕、肉芽腫及開放情況)。以上觀察指標(biāo)均一名獨(dú)立的醫(yī)生記錄下來。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后滲血情況：觀察患者術(shù)后眼角和鼻腔滲血的持續(xù)時(shí)間與滲血量。1)無滲血；2)少量滲血：活動(dòng)后鼻腔或眼角有少量一過性滲血，待活動(dòng)停止后滲血停止，術(shù)后3 d基本無明顯滲血；3)較多滲血：靜臥時(shí)鼻腔或眼角持續(xù)性滲血，1～2滴/min，于活動(dòng)后加重，達(dá)6～10滴/min，術(shù)后3 d滲血量可逐漸減少，持續(xù)可達(dá)術(shù)后7～10 d[16]。術(shù)后觀察吻合口及周圍是否出現(xiàn)肉芽組織形成、瘢痕增生及吻合口黏連。在12個(gè)月的復(fù)查中，En-DCR術(shù)后吻合口通暢標(biāo)準(zhǔn)為行淚道沖洗時(shí)沖洗液流入咽喉，無反流，吻合口襯有健康黏膜上皮。

圖3 醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠填充于吻合口Figure 3 Medical self-crosslinking sodium hyaluronate gel filling the ostium

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較行Pearson’s χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料比較

219例患者中，A組共11例患者被排除，其中10例因患者行動(dòng)不便或路途遙遠(yuǎn)等原因未能按時(shí)回醫(yī)院復(fù)診，1例患者因術(shù)后當(dāng)天鼻腔出血較多給予膨脹海綿填塞止血；B組共8例患者被排除，其中8例因患者行動(dòng)不便或路途遙遠(yuǎn)等原因未能按時(shí)回醫(yī)院復(fù)診。故將98例患者納入A組，其中男18例，女80例，年齡25～82(54.73±14.62)歲，病程8個(gè)月～9年(2.8±1.47年)；102例患者納入B組，其中男19例，女83例，年齡19～84(55.37±15.69)歲，病程8個(gè)月～9.5年(3.2±1.57年)。兩組年齡、性別和病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般資料情況Table 1 General data of the two groups

2.2 患者術(shù)后療效比較

醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠在術(shù)后2周內(nèi)大部分被吸收(圖4)。在12個(gè)月的回顧中，發(fā)現(xiàn)En-DCR術(shù)后2周A組有86例(87.8%)患者的吻合口黏膜上皮完整，而B組有77例(75.5%)患者；En-DCR術(shù)后12個(gè)月A組鼻腔通暢的成功率為90.8%，對(duì)照組為78.4%(表2)。

表2 兩組術(shù)后吻合口上皮化及通暢率情況Table 2 Postoperative anastomotic epithelialization and patency rate of the two groups

圖4 術(shù)后2周內(nèi)大部分醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠被吸收Figure 4 Most of the medical self-cross-linked sodium hyaluronate gel was absorbed within 2 weeks after surgery

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組36例(36.7%)出現(xiàn)術(shù)后滲血，而B組42例(41.2%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

隨訪1 2 個(gè)月后，A 組有7 例患者存在瘢痕(7.1%；圖5 A)，8 例患者出現(xiàn)肉芽腫(8.2%；圖5B)，而B組有17例患者存在瘢痕(16.7%)，18例患者出現(xiàn)肉芽腫(17.6%)。兩組瘢痕形成及出現(xiàn)肉芽腫差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

圖5 術(shù)后并發(fā)癥Figure 5 Postoperative complications

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況Table 3 Postoperative complications in two groups

3 討論

近年來，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)因其手術(shù)出血少、微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點(diǎn)比經(jīng)皮膚切口的鼻腔淚囊吻合術(shù)更受廣大醫(yī)生的歡迎。鼻腔吻合口維持通暢是En-DCR手術(shù)成功的關(guān)鍵。絲裂霉素C[16-18]、硅膠淚道引流管或支架植入[9,19]、膨脹海綿[20]和美樂膠[21-22]的應(yīng)用等是較為常用的維持吻合口通暢的方法。然而，以上方法都有局限性，如絲裂霉素C可抑制細(xì)胞生長(zhǎng)很可能也限制健康上皮細(xì)胞的再生[23]；硅膠置管有誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)刺激肉芽腫增生的可能性[11]；膨脹海綿術(shù)后需要取出，容易造成二次損傷，引起鼻出血、疼痛、吻合口黏膜損傷[20,24]。術(shù)后發(fā)生吻合口瘢痕和肉芽增生是造成吻合口堵塞而手術(shù)失敗的主要原因。因此，理想的吻合口填充材料應(yīng)可促進(jìn)吻合口黏膜健康的再上皮化，且不形成過多瘢痕及肉芽腫增生，以確保手術(shù)吻合口的通暢。

透明質(zhì)酸鈉從發(fā)現(xiàn)迄今已有近80年的歷史，目前廣泛應(yīng)用于各種腹腔鏡手術(shù)、婦產(chǎn)科及眼科白內(nèi)障手術(shù)中。醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠是應(yīng)用自交聯(lián)技術(shù)，通過激發(fā)透明質(zhì)酸鈉分子的內(nèi)部活性而形成穩(wěn)定有序的三維交聯(lián)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使交聯(lián)的透明質(zhì)酸鈉凝膠有以下特點(diǎn)：1)實(shí)現(xiàn)動(dòng)力黏度高，呈非流動(dòng)性的果凍狀凝膠，使穩(wěn)定貼附于創(chuàng)面，解決普通透明質(zhì)酸鈉黏度低、易流動(dòng)，無法停留在創(chuàng)面的缺點(diǎn)；2)相較于普通的透明質(zhì)酸鈉體內(nèi)1～2 d的降解吸收，其顯著延緩體內(nèi)降解吸收時(shí)間，與創(chuàng)傷愈合關(guān)鍵期相匹配(7～14 d)；3)全面保留透明質(zhì)酸鈉的良好生物相容性，提高使用安全性；4)顯著提高透明質(zhì)酸鈉的促進(jìn)創(chuàng)傷無疤痕愈合的特性。因此自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉可促進(jìn)患者減少術(shù)后疤痕粘連，促進(jìn)上皮愈合，從而減少了外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[25]。

本研究顯示：在2 周復(fù)查時(shí)，A 組有8 7.8%的患者吻合口處黏膜上皮完整，高于對(duì)照組的75.5%。在12個(gè)月的回顧中，A組的吻合口通暢成功率達(dá)90.8%，而對(duì)照組為78.4%。本研究中A組的瘢痕發(fā)生率和肉芽腫形成率顯著低于對(duì)照組，自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠填充吻合口可通過促進(jìn)En-DCR術(shù)后吻合口黏膜上皮愈合和降低傷口瘢痕及肉芽腫生成率，可能是其提高En-DCR治療CD的成功率的原因。Shin等[26]在En-DCR中應(yīng)用透明質(zhì)酸與羧甲基纖維素鈉混合液填充入吻合口，術(shù)后6個(gè)月吻合口通暢成功率達(dá)91.5%，并有較好預(yù)防吻合口黏連效果。Yu等[25]和王耀華等[27]觀察自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠在En-DCR中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，En-DCR術(shù)后吻合口通暢成功率可分別達(dá)89%和91%，同時(shí)促進(jìn)吻合口黏膜上皮愈合和預(yù)防過度肉芽腫。這與本研究的結(jié)果基本一致。

在En-DCR中淚囊瓣和鼻黏膜瓣貼合非常重要，一般耳鼻喉科醫(yī)生往往是用線將二者對(duì)位縫合，因鼻腔空間較小，所以對(duì)術(shù)者的操作要求較高，同時(shí)縫線還可刺激局部肉芽組織增生不利于創(chuàng)口上皮化。而在我們的手術(shù)中只需將淚囊瓣和鼻黏膜瓣鋪平創(chuàng)緣對(duì)位貼合，再在吻合口及其周圍黏膜填充自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠即可，術(shù)后2周自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠可被人體降解吸收，對(duì)人體組織無炎癥刺激反應(yīng)，因此術(shù)后無需予患者鼻腔清創(chuàng)換藥，避免因清創(chuàng)換藥造成吻合口及鼻腔黏膜二次損傷出血。自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠雖有一定膨脹性，但止血效果不佳，且無塑形功能，所以術(shù)后傷口滲血情況較對(duì)照組無明顯改善，可考慮與有較好塑形和止血功能的可吸收止血凌一起聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

綜上所述，通過促進(jìn)吻合口的早期上皮化及抑制吻合口纖維化及肉芽組織增生是醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠維持En-DCR術(shù)后吻合口通暢的關(guān)鍵因素。輔助使用醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠可以提高En-DCR治療慢性淚囊炎的成功率。

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