胸外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進展

李汶謙 綜述，李曉霞 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 400010)

近年來，伴隨著胸外科醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，各種各樣的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)也如雨后春筍般出現(xiàn)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低患者術(shù)后應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)。目前，單靠某一種鎮(zhèn)痛藥物或某一種鎮(zhèn)痛技術(shù)想要達到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果難度不小，多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛策略聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)在圍手術(shù)期應(yīng)用廣泛。胸外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛和全身鎮(zhèn)痛兩大類。近5年來，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于胸外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛策略的研究較多?，F(xiàn)將胸外科手術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生機制、對患者的不利影響、鎮(zhèn)痛的必要性、目前各鎮(zhèn)痛策略的研究現(xiàn)狀等綜述如下，旨在為臨床進行胸外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛工作提供相應(yīng)的理論支持。

1 胸外科手術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生機制

國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為“與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗”[1]。痛覺是一個用來描述疼痛如何成為一種有意識的體驗的術(shù)語[2]。疼痛的傳導(dǎo)通路種類繁多，情況比較復(fù)雜，至今仍不很清楚，目前疼痛傳導(dǎo)研究表明，傳導(dǎo)過程普遍有4個階段：(1)轉(zhuǎn)導(dǎo)；(2)傳遞；(3)感知；(4)調(diào)節(jié)[3]。第一個階段是轉(zhuǎn)導(dǎo)。轉(zhuǎn)導(dǎo)發(fā)生在外周軸突，從傷害部位釋放的相應(yīng)炎癥介質(zhì)，包括5-羥色胺、激肽、組胺、神經(jīng)生長因子、腺苷三磷酸、前列腺素、谷氨酸、白三烯、一氧化氮、去甲腎上腺素和質(zhì)子[4]，其可以直接激活傷害性感受器[2]。傷害性感受器是初級感覺神經(jīng)元的一個高度專門化的子集，只對疼痛刺激作出反應(yīng)，并將刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動，在感覺神經(jīng)內(nèi)產(chǎn)生一個電脈沖或動作電位。疼痛通路的下一個過程是傳導(dǎo)，在這個過程中疼痛脈沖的傳導(dǎo)同時沿著有髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維進入脊髓背角，Aδ是快速導(dǎo)電纖維，是造成第一次或立即出現(xiàn)劇烈疼痛的原因。而C纖維主要傳遞沉悶、疼痛或灼燒感，這些感覺經(jīng)常表現(xiàn)為持續(xù)的疼痛[5]。感知是第3個過程，感知指的是對大腦中傳入的痛覺刺激的“解碼”，從而產(chǎn)生個體特定的感覺體驗，痛覺刺激的傳遞結(jié)束于網(wǎng)狀系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)及大腦皮層，這也是感知發(fā)生的地方[6]。第4個過程是調(diào)節(jié)，疼痛的調(diào)節(jié)是一個內(nèi)源性的過程，可以分離和調(diào)節(jié)(增強或減少)疼痛的傳遞[7]。如疼痛刺激在脊髓上水平的調(diào)節(jié)是通過腦橋、髓質(zhì)和中腦來抑制或增強的[8-9]。脊髓上抑制導(dǎo)致內(nèi)源性鴉片類的釋放，其會限制初級神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并使次級神經(jīng)元超極化，因此，需要更大的刺激來達到其動作電位。在背角釋放的其他化學(xué)物質(zhì)有去甲腎上腺素和血清素；二者均對神經(jīng)遞質(zhì)的釋放具有抑制作用，但其確切作用尚不清楚。從本質(zhì)上講，中間神經(jīng)元可以受到大腦下傳通路或脊髓上升通路的影響[8]。參與疼痛調(diào)節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)種類繁多。主要類型的神經(jīng)遞質(zhì)有炎癥介質(zhì)(前列腺素E2、前列環(huán)素、白三烯B4、神經(jīng)生長因子、質(zhì)子、緩激肽、腺苷三磷酸、腺苷、人血清P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、神經(jīng)激肽B、5-羥色胺、組胺、谷氨酸、去甲腎上腺素、一氧化氮等)和非炎癥介質(zhì)(降鈣素基因相關(guān)肽、γ-氨基丁酸、阿片肽、甘氨酸、大麻素等)，相關(guān)研究正在進行中[4]。

胸外科手術(shù)后患者的疼痛似乎是一個不可避免的事情，在解剖結(jié)構(gòu)方面進行胸外科手術(shù)時醫(yī)師須依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸廓外肌層、肋間肌、肋骨、胸內(nèi)筋膜和壁胸膜[10]。由此可見，胸外科手術(shù)的術(shù)后疼痛來源是多方面的。近年來，各國學(xué)者基于以上痛覺傳導(dǎo)通路及參與的神經(jīng)遞質(zhì)的研究，越來越多的新型鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物如雨后春筍般出現(xiàn)。

2 胸外科手術(shù)術(shù)后疼痛對患者的不利影響

胸外科手術(shù)的術(shù)后疼痛一度被認為是術(shù)后最嚴重的疼痛之一，電視胸腔鏡手術(shù)具有切口創(chuàng)傷較小、患者痛苦較輕、療效較好等優(yōu)點，在胸外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，發(fā)展迅猛，前景廣闊，但術(shù)后中、重度疼痛仍然常見。如這些患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可能會導(dǎo)致不良的臨床結(jié)果，如長時間制動、呼吸困難、不能咳嗽、不能清除支氣管分泌物導(dǎo)致氣道閉合、肺不張、分流和低氧血癥[11]。術(shù)后急性疼痛幾乎無處不在。幸運的是大部分術(shù)后的急性疼痛可在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)[12]。然而對一些患者而言，若急性術(shù)后疼痛持續(xù)時間過長將會渡到慢性疼痛狀態(tài)[13-14]。術(shù)后慢性疼痛(CPSP)又稱為術(shù)后慢性疼痛綜合征，是指由手術(shù)創(chuàng)傷所引起的疼痛,該疼痛是在術(shù)后的急性疼痛發(fā)生基礎(chǔ)上持續(xù)超過3個月[15-16]。那么急性疼痛是如何向慢性疼痛過渡的呢，在現(xiàn)目前有關(guān)于急性疼痛的動物模型中研究中一些學(xué)者已發(fā)現(xiàn)了一些導(dǎo)致急性至慢性疼痛的轉(zhuǎn)變及其神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)機制，關(guān)于導(dǎo)致慢性疼痛的機制已有更完整的綜述文獻。能做的就是預(yù)防過渡性CPSP的發(fā)生。

CPSP的名字意味著疼痛是由手術(shù)引起的，首先術(shù)中神經(jīng)損傷是一個不可忽視的因素[17-18]，但很少有研究評估術(shù)中神經(jīng)的處理情況，如選擇性保留主要感覺神經(jīng)有助于慢性疼痛的發(fā)展此類，因此，這方面的結(jié)果是不確定的[19]。麻醉操作也是一個重要因素，特別是長時間使用短效阿片類藥物，如瑞芬太尼[20-21]，盡管能通過優(yōu)化相關(guān)圍手術(shù)期疼痛管理降低CPSP發(fā)生率，然而在近年來各國學(xué)者的相關(guān)研究中大多數(shù)藥物干預(yù)措施對預(yù)防CPSP的發(fā)生沒有幫助，對局部麻醉藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥(如非甾體抗炎藥)、NDMA受體拮抗劑、抗癲癇和抗抑郁藥物的研究結(jié)果也普遍不太樂觀[22]。然而2項大型隨機試驗(ENIGMA116和enigma-ii13)[23]評估一氧化二氮麻醉的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，有一些證據(jù)表明一氧化二氮可預(yù)防患者和亞甲基四氫葉酸還原酶基因變異者的CPSP。這一發(fā)現(xiàn)支持了一氧化二氮在預(yù)防CPSP中的長期作用。

3 胸外科手術(shù)術(shù)后實施鎮(zhèn)痛策略的必要性

胸外科手術(shù)術(shù)后疼痛對患者所產(chǎn)生的不利影響會提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者病死率,延長患者住院時間、增加患者住院費用等。麻醉醫(yī)師對胸外科手術(shù)患者術(shù)后合理地實施鎮(zhèn)痛策略不僅在倫理方面具有重要的意義,而且有助于降低接受胸外科手術(shù)患者的一系列術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升患方的住院滿意度。同時，麻醉醫(yī)師對患者實施良好的鎮(zhèn)痛策略與加速康復(fù)外科(ERAS)的理念相契合。在當前阿片類藥物被廣泛使用的情況下ERAS是提高外科治療質(zhì)量和效果的最佳策略之一，在外科手術(shù)領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用[24]。ERAS需通過多個模式的應(yīng)用、多個學(xué)科的合作，在患者的整個圍手術(shù)期過程中采用一系列優(yōu)化處理措施，這些措施是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實的。其目的是減輕患者在治療疾病的過程中來源于生理及心理兩個方面的應(yīng)激。ERAS是以患者為中心，多學(xué)科團隊共同參與實施的，包括門診臨床人員、術(shù)前護士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士、術(shù)后恢復(fù)人員等[25]。而麻醉醫(yī)師在其中發(fā)揮著重要作用。麻醉醫(yī)師對接受胸外科手術(shù)患者術(shù)后實施良好的鎮(zhèn)痛策略能有效地促進患者生理和心理功能的盡快恢復(fù)。

4 目前各胸外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛策略的研究現(xiàn)狀

鎮(zhèn)痛策略的原則。接受胸外科手術(shù)術(shù)后患者出現(xiàn)中、重度的疼痛情況非常普遍。阿片類藥物在傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛策略中均扮演著一個非常重要的角色。根據(jù)WICK等[24]的觀點，標準化多模態(tài)鎮(zhèn)痛療法是所有ERAS途徑的關(guān)鍵和核心組成部分。多模式鎮(zhèn)痛能發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng)，這種鎮(zhèn)痛效應(yīng)并不是單用某種鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛技術(shù)能達到的。不同作用機制的藥物作用相協(xié)同，使其生理和藥理效益達到最大化，將不良反應(yīng)降至最低，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。

4.1各術(shù)后鎮(zhèn)痛策略研究進展 區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)一般分為神經(jīng)軸的鎮(zhèn)痛(如硬膜外、椎管內(nèi)的鎮(zhèn)痛等)和外周的鎮(zhèn)痛(如腹橫肌平面、椎旁等神經(jīng)阻滯等)或直接進行傷口浸潤。這些技術(shù)可一次性使用(如單劑量鞘內(nèi)嗎啡)或連續(xù)導(dǎo)管(如連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛)。主要注射藥物為局部麻醉藥或阿片類藥物，也可添加其他佐劑(如鹽酸可樂定)[25]。

4.1.1胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)與胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB) 相較于傳統(tǒng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛策略TEA的優(yōu)點是顯著的，其鎮(zhèn)痛效果強于等劑量靜脈給藥，并且在術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率方面也較傳統(tǒng)靜脈給藥低[26]。然而T E A 的實施并沒有風(fēng)險，如穿刺手法不當導(dǎo)致穿破硬膜、穿刺針誤入血管、發(fā)生空氣栓塞、脊髓或脊神經(jīng)根損傷、全脊麻等。依據(jù)美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會和創(chuàng)傷麻醉協(xié)會2016年發(fā)布的指南，針對鈍性胸部創(chuàng)傷而言，術(shù)后鎮(zhèn)痛策略推薦使用硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛的方案，但目前仍缺乏高質(zhì)量的研究[27]。近年來，胸外科手術(shù)領(lǐng)域的相關(guān)研究表明，TPVB與TEA相比，鎮(zhèn)痛作用相似，但不良反應(yīng)更小，對患者循環(huán)穩(wěn)定和肺部功能的影響更小[28]。當然TPVB也不是沒有缺點，該技術(shù)對操作者的要求較高，因局部麻醉藥可到達高位的交感神經(jīng)，從而導(dǎo)致Hornet綜合征的發(fā)生[26]。

4.1.2肋間神經(jīng)阻滯(ICNB) 對創(chuàng)傷性肋骨骨折患者而言，有效地實施術(shù)后鎮(zhèn)痛策略尤為關(guān)鍵。ICNB是一種選擇性淺表阻滯，將局部麻醉藥物注入肋間神經(jīng)溝從而達到阻滯肋間神經(jīng)的方法，并發(fā)癥發(fā)生率極低，在涉及胸壁和肋骨骨折的各種手術(shù)中均是有效的[29]。SHEETS 等[30]研究表明，對創(chuàng)傷性肋骨骨折患者使用布比卡因進行ICNB和硬膜外鎮(zhèn)痛，二者鎮(zhèn)痛效果相當，但術(shù)后實施ICNB的患者住院時間較實施硬膜外鎮(zhèn)痛的患者短，此外ICNB的禁忌證較硬膜外鎮(zhèn)痛少，能更廣泛地用于胸外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。相較于傳統(tǒng)術(shù)后使用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛ICNB的表現(xiàn)仍更佳。GUERRA-LONDONO等[31]對66項研究(包括5 184例接受胸外科手術(shù)的成年患者)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，單次注射ICNB能減輕胸外科手術(shù)患者術(shù)后24 h的疼痛，并有助于減少術(shù)后阿片類藥物的用量。胸外科手術(shù)的疼痛主要與刺激肋間神經(jīng)有關(guān)，因此，阻斷這些神經(jīng)將為患者提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，ICNB已廣泛用于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4.1.3肋間神經(jīng)冷凍術(shù) 此為通過冷凍肋間神經(jīng)，使神經(jīng)纖維髓鞘變性壞死從而阻止神經(jīng)傳導(dǎo)，進而達到鎮(zhèn)痛的目的[32]。2020年TANAKA等[33]將126例接受降腹主動脈瘤和胸腹主動脈瘤修復(fù)的符合納入標準患者分為冷凍鎮(zhèn)痛組(28例)和對照組(98例，未接受冷凍鎮(zhèn)痛)，結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后主要并發(fā)癥、住院時間、出院回家時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但冷凍鎮(zhèn)痛組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低，住院時間較對照組縮短，術(shù)后阿片類藥物使用量、視覺模擬疼痛量表(VAS)評分均較對照組明顯降低，表現(xiàn)出一定的臨床優(yōu)勢。然而在目前國內(nèi)外關(guān)于肋間神經(jīng)冷凍技術(shù)的相關(guān)研究不難發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)需要冷凍治療儀等昂貴的冷凍設(shè)備，對操作者也有一定的技術(shù)要求，限制了部分基層醫(yī)院對該技術(shù)的開展[32-34]。

4.1.4豎脊肌阻滯(ESPB) 2016年FORERO等[35]首次提出了超聲引導(dǎo)下的ESPB,并在2例嚴重神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛診療中應(yīng)用來該技術(shù)。HUANG等[36]納入來14例隨機對照試驗(1 018例患者)，7項試驗涉及胸外科手術(shù)患者，7項試驗為乳房手術(shù)患者，Meta分析結(jié)果顯示，ESPB與非阻滯組比較，顯著降低了術(shù)后24 h阿片類藥物使用量、術(shù)后不同時間點休息或運動時疼痛評分，以及術(shù)后惡心、嘔吐率發(fā)生率。ESPB作為一種近年來開始廣泛研究的新型平面阻滯方式，其操作簡單，且注藥部位遠離胸膜和主要血管，風(fēng)險較低，但在藥物選擇，濃度等方面仍存在爭議，是否可替代胸段硬膜外麻醉和TPVB尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[37]。

4.1.5前鋸肌阻滯(SAPB) 2013年BLANCO 等[38]提出了SAPB。劉勇林等[39]采用隨機數(shù)字表法將60例因創(chuàng)傷致多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)患者分為研究組和對照組，每組30例，研究組在誘導(dǎo)插管全身麻醉后在超聲引導(dǎo)下行SAPB(推注0.25% 羅哌卡因)，對照組單純采用全身麻醉，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)均明顯少于對照組。LIU等[40]進行的meta分析共納入8項隨機對照試驗(542例患者)，結(jié)果顯示，SAPB可降低患者術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后24 h阿片類藥物使用量，以及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。SAPB技術(shù)作為近年來研究熱門的一種新型的神經(jīng)阻滯技術(shù),其操作簡便，對呼吸、循環(huán)功能影響較小，鎮(zhèn)痛效果完善，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，前景廣闊。

4.1.6胸神經(jīng)阻滯(PECS) 據(jù)文獻報道，PECS I阻滯、PECS Ⅱ阻滯、鋸狀肌平面阻滯均能為胸前外側(cè)手術(shù)患者提供足夠的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛[41]。PECS I阻滯是在第3根肋骨水平胸大肌和胸小肌之間的筋膜平面注射局部麻醉藥物，阻滯胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。PECS Ⅱ阻滯是在第4根肋骨水平的胸小肌和前鋸肌之間的筋膜平面注射局部麻醉藥物，阻滯胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和第2～6肋間神經(jīng)。鋸狀肌平面阻滯是在第5根肋骨水平的前鋸肌周圍注射局部麻醉藥物。GRAPE等[42]進行的meta分析共納入16個隨機對照試驗(1 026例患者)，結(jié)果顯示，與無區(qū)域阻滯技術(shù)比較，PECS可降低患者術(shù)后VAS評分及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。超聲引導(dǎo)下的PECS阻滯以其獨特的優(yōu)勢在胸外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。

4.1.7經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS) 其作為中醫(yī)傳統(tǒng)針灸療法之一在臨床得到廣泛應(yīng)用。相較傳統(tǒng)針灸，其通過在穴位表面放置電極施加電刺激脈沖，可達到使機體產(chǎn)生β-內(nèi)啡肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的效果。吳勇等[43]將253例行老年骨科手術(shù)的患者隨機分為觀察組(127例)和對照組(126例)。對照組采用全身麻醉，觀察組在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合TEAS治療，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中平均動脈壓，心率、腦電雙頻指數(shù)均明顯低于對照組。MENG等[23]進行的meta分析共納入28項隨機對照試驗(2 787例患者)，結(jié)果顯示，TEAS可在短期內(nèi)有效緩解患者術(shù)后疼痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的術(shù)后使用量，提高患者生活質(zhì)量，縮短患者住院時間，并且沒有發(fā)生與TEAS相關(guān)的嚴重不良事件。最常用的穴位為合谷(LI14)、內(nèi)關(guān)(PC6)和足三里(ST36)。TEAS作為中醫(yī)麻醉和西醫(yī)麻醉相交叉的一門技術(shù)，近年來，隨著國內(nèi)外學(xué)者對其研究的不斷深入，相信會在胸外科手術(shù)領(lǐng)域，甚至是更廣闊的領(lǐng)域蓬勃發(fā)展，未來可期。

4.1.8局部麻醉 通常在手術(shù)結(jié)束關(guān)閉切口時將局部麻醉藥(如利多卡因，布比卡因，羅哌卡因等)注射到切口組織中，在神經(jīng)末梢層面達到阻滯的作用，進而產(chǎn)生麻醉效果。在胸外科手術(shù)中實施局部麻醉能相應(yīng)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛策略中阿片類藥物的使用量，同時，也良好的符合了多模式鎮(zhèn)痛的理念。

4.2全身鎮(zhèn)痛

4.2.1阿片類藥物 該類藥物的歷史悠久。早在公元前4 000年考古學(xué)家就已發(fā)現(xiàn)罌粟種子這一天然阿片類物質(zhì)的存在，隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展，合成阿片類藥物在各個外科手術(shù)領(lǐng)域均應(yīng)用廣泛[44]。阿片類藥物不僅可與外周神經(jīng)阿片受體及人體內(nèi)脊髓背角膠狀質(zhì)(第2層)感覺神經(jīng)元內(nèi)的阿片受體相結(jié)合，同時，還可抑制P物質(zhì)的釋放，從而有效阻止疼痛的感覺傳入大腦內(nèi)。芬太尼作為人工合成的阿片受體激動藥，脂溶性較高，鎮(zhèn)痛效應(yīng)較強，是目前臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物之一。阿片受體是治療急、慢性疼痛的關(guān)鍵靶點[45]，可分為μ、κ、δ 3種類型。μ1受體與脊髓水平的鎮(zhèn)痛有關(guān)。激動μ2受體可抑制呼吸、抑制胃腸道運動，引起心動過緩、惡心、嘔吐等，藥物依賴及欣快感。激動κ受體可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抑制抗利尿激素的釋放和神經(jīng)保護。激動δ受體可鎮(zhèn)痛，引起血壓下降、縮瞳、欣快感和調(diào)控μ活性。地佐辛作為一種人工合成的阿片類受體激動/拮抗劑,作用機制為激動κ受體,而對 μ受體僅有較弱的激動作用,成癮性較小,不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于嗎啡、芬太尼等藥物，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、內(nèi)臟和癌癥引發(fā)的疼痛。布托啡諾作為一種阿片受體的部分激動劑，作用機制為激動κ1受體，而對μ受體具有較弱的阻斷作用。有研究將5 mg地佐辛與1 mg布托啡諾用于緩解術(shù)后中至重度疼痛取得較好效果[46]。然而阿片類藥物的不良反應(yīng)嚴重，不可忽視，如術(shù)后惡心、嘔吐、胃腸動力受損、痛覺過敏、成癮性等[44]。

4.2.2非甾體類抗炎藥(NSAIDs) 是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周，能抑制前列腺素的合成，并且可直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。NSAIDs能產(chǎn)生中等程度的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用具有有“天花板”效應(yīng)，即當藥物達到一定劑量后鎮(zhèn)痛效果不會隨著劑量增加而增強，只有藥物不良反應(yīng)會隨劑量增加而增加。NSAIDs的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀、過敏反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。BINDU等[47]還發(fā)現(xiàn)NSAIDs會對其靶器官功能造成一系列損害。

4.2.3其他鎮(zhèn)痛藥物 如氯胺酮這類N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、局部麻醉藥等鈉通道阻滯劑、α-2 受體激動劑等。目前，阿片類藥物聯(lián)合非阿片類藥物的使用已成為多模式鎮(zhèn)痛方案的主流傾向，這樣的組合可增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

5 小 結(jié)

疼痛是五大生命體征之一。胸外科手術(shù)術(shù)后有多種多樣的鎮(zhèn)痛策略可供麻醉醫(yī)師選擇，每種鎮(zhèn)痛策略均各有優(yōu)劣，但單靠某一種鎮(zhèn)痛藥物、某一種鎮(zhèn)痛技術(shù)是難以滿足患者鎮(zhèn)痛需求的。多模式鎮(zhèn)痛仍是當下最熱門的研究話題，在當前阿片類藥物流行的時代背景下也很重要。減少阿片類藥物的使用和降低不良反應(yīng)發(fā)生率是幾乎所有標準化鎮(zhèn)痛ERAS途徑的關(guān)鍵組成部分。零阿片類麻醉策略(OFA)是近年來在多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展形成的一種圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛策略,國內(nèi)外研究火熱[28-29]。目前，OFA 并不是一定要達到完完全全不使用阿片類藥物的效果，而是在圍手術(shù)期增加非阿片類鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)的使用，同時，保留阿片類藥物的使用機會[30]。OFA與多模式鎮(zhèn)痛契合度很高，同時，也能很好地服務(wù)于ERAS。相信在未來的鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中OFA會迅速發(fā)展以滿足越來越多的外科手術(shù)需求，更好地服務(wù)患者。