王源源，吳國洋，羅曄哲，林福生，高丹陽

（1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 甲狀腺外二科，河南 鄭州 450000；2.廈門大學附屬中山醫(yī)院 普通外科，福建 廈門 361004；3.福建省石獅市醫(yī)院 甲乳外科，福建 石獅 362700）

腔鏡技術在甲狀腺領域的應用越來越廣，腔鏡入路有經胸入路，經口入路和腋窩入路等，最初的腔鏡甲狀腺手術僅限于良性結節(jié)和只需要切除甲狀腺和中央區(qū)的手術[1-3]。隨著腔鏡甲狀腺手術技術的發(fā)展，原來作為禁忌證的頸側區(qū)淋巴結轉移也成為腔鏡手術的適應證[4]。但是該適應證還是限定在轉移的淋巴結最大直徑<2 cm，沒有明顯的融合[5]。盡管胸乳入路腔鏡甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃已經在一些單位已經開展，但是就胸乳入路腔鏡甲狀腺癌伴有頸側區(qū)轉移的患者在腔鏡下能否徹底清掃低位中央區(qū)和Ⅳ區(qū)下界淋巴結的爭議依然存在。筆者團隊初期曾探索經胸經口聯(lián)合入路的腔鏡甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃[6]，現進一步總結對比近年來經胸經口聯(lián)合入路的腔鏡甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃和單純胸乳入路腔鏡甲狀腺癌的頸側區(qū)淋巴結清掃結果和效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2015 年2 月—2021 年12 月在廈門大學附屬中山醫(yī)院收治的腔鏡甲狀腺切除和中央區(qū)及頸側區(qū)淋巴結清掃的甲狀腺乳頭狀癌患者的資料。按照手術方式的不同將病例分為兩組。其中，41 例行經胸口聯(lián)合入路手術（聯(lián)合入路組），包括12 例行經胸行甲狀腺切除和中央區(qū)和頸側區(qū)淋巴結清掃后再經口補充清掃中央區(qū)和Ⅳ區(qū)淋巴結；另29 例經胸和經口手術步驟合理融合，不再單獨補充清掃Ⅵ和Ⅳ區(qū)淋巴結。22 例行單純經胸入路腔鏡甲狀腺癌根治并頸側區(qū)淋巴結清掃術（經胸入路組）。術前甲狀腺原發(fā)灶及轉移淋巴結均經細針穿刺病理確診。術前有彩超及增強CT 和喉鏡等檢查。

1.2 手術方法

1.2.1 經胸經口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌根治并頸側區(qū)淋巴結清掃術 患者取仰臥“人”字位，肩下墊枕使頸部處于略微后伸的狀態(tài)。經口插帶有神經監(jiān)測的氣管導管?；颊呷砺樽恚g前預防性應用抗生素。補充清掃手術步驟[6]：⑴ 建立頸部腔鏡手術空間，上至舌骨，外側到胸鎖乳突肌后緣處；⑵ 經胸切除甲狀腺并清掃中央區(qū)淋巴結；⑶ 游離患側胸鎖乳突肌、頸內靜脈外側緣和副神經胸鎖乳突肌支；⑷ 經胸清掃Ⅳ，Ⅲ和Ⅱ區(qū)，取出標本；⑸ 經口補充清掃Ⅳ區(qū)下界；⑹ 經口補充清掃Ⅵ區(qū)下界；⑺ 沖洗，縫合，放置引流管。融合清掃手術步驟：⑴ 建立頸部腔鏡手術空間，上至舌骨，外側到斜方肌前后緣中點處；⑵ 游離患側胸鎖乳突肌、頸內靜脈外側緣和副神經胸鎖乳突肌支；⑶ 經胸切除甲狀腺，有時在開始頸側區(qū)游離之前完成；⑷ 經口清掃中央區(qū)；⑸ 經口清掃Ⅳ區(qū)下界；⑹ 經胸清掃Ⅳ，Ⅲ和Ⅱ區(qū)，取出標本。⑺ 沖洗，縫合，放置引流管。經胸經口聯(lián)合入路手術相關圖片見圖1。

圖1 經胸經口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌的頸側區(qū)淋巴結清掃術中照片 A：Trocar 放置；B：經胸清掃頸側區(qū)（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ）淋巴結后；C：經口清掃頸側區(qū)頸靜脈角后Figure 1 Intraoperative views of endoscopic thyroidectomy plus lateral cervical lymph node dissection via breast approach combined with transoral approach A: Trocar placement;B: View after lateral neck dissection (Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ) via breast approach;C: View after transoral lymph node dissection in the jugular vein angle

1.2.2 單純經胸入路腔鏡甲狀腺癌根治并頸側區(qū)淋巴結清掃術 共22 例，手術流程同聯(lián)合入路組的經胸入路步驟，沒有經口補充清掃的步驟。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件完成數據分析與比較。符合正態(tài)分布的參數以均數±標準差（±s）表示，組間均數之間的比較采用獨立樣本t檢驗，方差齊性檢驗采用Levene 檢驗方法。計數資料的組間比較采用Pearsonχ2檢驗，連續(xù)性校正的χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P<0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料

聯(lián)合入路組與經胸入路組年齡（P=0.325）、性別（P=0.274）及腫瘤大小（P=0.948）差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

2.2 手術結果比較

兩組共63 例患者均順利完成含頸側區(qū)淋巴結清掃的腔鏡甲狀腺手術，在研究時間內有1 例準備行經胸經口聯(lián)合腔鏡甲狀腺癌頸側區(qū)清掃的患者因為在分離胸鎖乳突肌后緣時損傷高位匯入頸內靜脈的頸外靜脈導致的大出血而中轉開放，該患者沒有納入研究。兩組的手術時間（P=0.439）與住院時間（P=0.224）均無明顯的差異。聯(lián)合入路組補充清掃的12 例患者在經胸清掃頸側區(qū)淋巴結后經口補充清掃Ⅳ區(qū)下界的淋巴結，有8 例在補充清掃的標本中檢出淋巴結，其中2 例是陽性淋巴結，6 例是陰性淋巴結。聯(lián)合入路組與經胸入路組在獲得的中央區(qū)淋巴結總數與頸側區(qū)獲得的淋巴結總數均無明顯差異（P=0.671、P=0.477）（表2）。

表2 兩組患者手術指標比較（±s）Table 2 Comparison of the surgical variables between the two groups (±s)

表2 兩組患者手術指標比較（±s）Table 2 Comparison of the surgical variables between the two groups (±s)

2.3 術后并發(fā)癥情況比較

兩組患者在術后出血、喉返神經麻痹、甲狀旁腺功能減退、副神經損傷、乳糜漏、Horner 綜合征等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）（表3）。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]

2.4 術后隨訪

聯(lián)合入路組有1 例術后2 年隨訪發(fā)現清掃后的同側頸側區(qū)淋巴結轉移復發(fā)，經診斷明確后行射頻消融治愈。經胸入路組有1 例術后1 年發(fā)現清掃側中央區(qū)淋巴結有淋巴結轉移復發(fā)，行開放手術清掃中央區(qū)淋巴結治愈。

3 討 論

甲狀腺癌容易發(fā)生淋巴結轉移，轉移的概率有30%～80%[7]。甲狀腺癌有頸側區(qū)淋巴結轉移時需要行甲狀腺切除+中央區(qū)淋巴結清掃+頸側區(qū)淋巴結清掃[8-9]，傳統(tǒng)的開放手術是安全和有效的，但是會在頸部留下較長的“L”形或者橫弧形的頸部手術疤痕。頸部手術疤痕或多或少會影響患者的自信心以及社交焦慮，特別是對年輕女性患者的工作、生活、及婚姻產生一定影響[10]。為了減輕頸部顯眼的手術疤痕，2008 年開始意大利比薩大學的Miccoli 教授、章德廣教授等[11-12]先后將腔鏡輔助小切口技術應用于頸側區(qū)淋巴結清掃，再后來有學者[13]嘗試將頸部的切口移到鎖骨下。全腔鏡的胸乳入路甲狀腺癌手術早期只應用在甲狀腺切除和中央區(qū)淋巴結清掃[14-15]，接下來不斷有外科醫(yī)生[16-20]嘗試胸乳入路甲狀腺癌的頸側區(qū)淋巴結清掃。當然腔鏡的頸側區(qū)淋巴結清掃主要應用于轉移淋巴結<2 cm 的患者，這些都是腔鏡頸側區(qū)淋巴結清掃的較好適應證[21]。但是自胸乳入路腔鏡甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃開展以來，關于腔鏡是否能達到淋巴結清掃徹底的質疑不絕于耳，特別是對于胸骨后中央區(qū)和鎖骨后Ⅳ區(qū)淋巴結是否能清掃徹底的質疑[22-25]。樊友本教授團隊[26-27]嘗試從經口行頸側區(qū)的淋巴結清掃，雖然能解決胸骨后和鎖骨后的淋巴結清掃問題，但是對于Ⅱ區(qū)淋巴結清掃受到限制。為解決腔鏡下有頸側區(qū)淋巴結轉移患者淋巴結清掃徹底性問題，筆者團隊提出了經胸經口聯(lián)合入路的腔鏡甲狀腺癌手術入路，先在中央區(qū)嘗試，發(fā)現可以彌補經胸乳入路中央區(qū)淋巴結清掃的不足[28]，為進一步研究經胸經口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌手術方式，進而在甲狀腺癌有頸側區(qū)轉移的患者開展探索[6]。

在開展早期，團隊先行經胸完成所有的甲狀腺切除，中央區(qū)和頸側區(qū)的淋巴結清掃，再經口補充清掃驗證是否清掃徹底。前期補充清掃的12 例患者中有8 例在頸側區(qū)補充清掃出淋巴結，其中6 例補充清掃出來的淋巴結是陰性，2 例是有轉移的陽性淋巴結。該12 例患者的結果證實了經胸手術時經口補充清掃淋巴結的必要性。本研究發(fā)現，聯(lián)合入路組與經胸入路組在中央區(qū)和頸側區(qū)淋巴結清掃數量在統(tǒng)計學上無明顯差異。理論上聯(lián)合入路組清掃的淋巴結總數應該多于經胸入路組，但是本研究沒有發(fā)現這種規(guī)律，原因可能為聯(lián)合經口手術多獲得的淋巴結數目在總體淋巴結數中占比較低，掩蓋了這種差異。

在手術時間上，早期因團隊處于技術探索階段，手術過程不熟練，聯(lián)合入路組要比經胸入路組手術時間長，后期流程優(yōu)化、技術熟練，手術時間就會明顯縮短，后期聯(lián)合入路組的手術時間跟經胸入路組相比差異無統(tǒng)計學意義。手術后甲狀腺相關并發(fā)癥，兩組無明顯差別。而入路相關的并發(fā)癥上，聯(lián)合入路組會出現下頜處腫脹麻木感和緊縮感，這種感覺在術后2～4 周會逐漸消失。本研究也未發(fā)現經胸經口聯(lián)合入路中發(fā)生充氣經口腔鏡甲狀腺可能并發(fā)的CO2氣體栓塞，經口腔鏡甲狀腺手術中CO2氣體栓塞主要發(fā)生在建腔過程頸前靜脈破裂時[29]，而胸口入路的建腔是在胸乳入路時完成，經口放置Trocar 時頸部的腔已經建好了，所以不會發(fā)生該并發(fā)癥。

術后隨訪發(fā)現聯(lián)合入路組有1 例出現術后淋巴結轉移癌復發(fā)，經胸入路組有1 例出現第1 次手術的清掃側中央區(qū)淋巴結轉移癌復發(fā)。兩組在術后復發(fā)發(fā)生率上無統(tǒng)計學差異，一方面可能跟隨訪時間短有關，另一方面可能與患者例數少也有關。兩組是否在復發(fā)轉移上有差別還有待于擴大樣本量和更長的隨訪時間來進一步判斷。

本研究結果顯示，在一定的適應證下，經胸經口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃是安全可行的，也是必要的。雖然會帶來下頜部短時間的皮膚麻木感和緊縮感，但在Ⅳ區(qū)和Ⅵ區(qū)的低位淋巴結清掃徹底性方面有明顯的優(yōu)勢。胸口聯(lián)合入路不會增加甲狀腺手術相關的并發(fā)癥。但該研究病例數量較少，隨訪時間相對較短，有待多中心、大樣本量的隨機對照研究和長期的隨訪結果來進一步評估經胸經口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃的安全性、有效性和必要性。當然隨著達芬奇機器人手術在外科的應用，將來機器人在甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃中將會發(fā)揮重要的作用[30-32]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。